成都市長期護理保險制度試點現(xiàn)狀、問題及優(yōu)化策略研究

鐘大能

［提要］ 成都作為西南地區(qū)首批長期護理保險試點城市之一,其長期護理保險制度試點經(jīng)過逐步發(fā)展,形成制度框架穩(wěn)定、覆蓋面廣、按齡籌資、標準化程度高的特點,對制定全國統(tǒng)一的長期護理保險政策具有借鑒與實踐意義。本文通過對成都市長期護理保險制度試點歷史發(fā)展脈絡(luò)的梳理,結(jié)合試點現(xiàn)狀與效果,提出進一步優(yōu)化成都市長護險制度的建議。

2015年初到2022年底,全國60歲及以上老年人口從2.22億增加至2.8億,總?cè)丝谡急葟?6.1%上升至19.8%,全國人口老齡化程度持續(xù)加深。為應(yīng)對人口老齡化、促進社會經(jīng)濟發(fā)展、增進人民福祉,有利于保障失能人員基本生活權(quán)益, 2016年我國開始長期護理保險試點工作,選定四川成都等全國15個城市和吉林、山東2個省份開展試點。成都市2017年出臺《成都市長期照護保險實施細則(試行)》,正式開啟長期護理保險(后簡稱長護險)制度構(gòu)建,截至2022年8月末,成都市長護險參保人員已達1420.38萬人,累計5.45萬人、103.9萬人次享受保險待遇,降低失能家庭照料經(jīng)濟負擔44.31%,失能人員平均壽命延長2.08歲,①同時2023年將實現(xiàn)參保范圍全年齡覆蓋。本文擬通過厘清成都市長護險制度試點發(fā)展脈絡(luò),總結(jié)其試點現(xiàn)狀與問題,針對性提出優(yōu)化策略。

一、成都市長護險制度試點背景

(一)老齡化程度持續(xù)加深

成都市人口老齡化水平多年維持高位。2017年成都市建立長護險制度時,60歲及以上老年人口為303.98萬人,高于全國平均水平3.88個百分點。成都市第七次全國人口普查公報顯示,2021年成都市60歲及以上人口和65歲及以上人口分別占17.98%與13.62%,比2010年分別上升3.08%和3.60%。老年人口占戶籍人口比重上升趨勢明顯,老齡化程度嚴重,潛在保障群體總量巨大,對護理服務(wù)需求旺盛。

(二)家庭結(jié)構(gòu)小型化特征明顯

成都市家庭結(jié)構(gòu)小型化特征逐漸明顯。2021年,成都市第七次全國人口普查公報顯示,成都市平均每個家庭戶②的人口為2.49人,比2010年第六次全國人口普查的2.71人減少0.22人,低于全國平均家庭戶規(guī)模2.62人。③受計劃生育政策的影響,以及人們生育觀念的轉(zhuǎn)變,在家庭規(guī)模小型化、核心化背景下,家庭養(yǎng)老壓力持續(xù)增大,[1]僅依靠家庭成員難以滿足失能老人長期護理需求。

二、成都市長護險制度演進(2016-2022年)

本文以成都市長護險制度發(fā)展時間為脈絡(luò),將其出臺政策以及制度發(fā)展時期劃分為試點籌備、框架搭建、政策調(diào)整、內(nèi)容優(yōu)化(如表1所示)四個階段。

表1 成都市長護險建立各階段及其相關(guān)政策文件匯總表

(一)試點籌備階段(2016年)

2016年,成都市基于長期護理保險制度制定與設(shè)計需求,委托包括四川大學(xué)在內(nèi)的3所高校以及7個保險機構(gòu)等10家單位,基于已有資料以及調(diào)查數(shù)據(jù)測算成都市失能護理需求,尤其是重度失能老人相關(guān)數(shù)據(jù)。2016年調(diào)查結(jié)果預(yù)測成都市重度失能人員為7.55萬人,占60歲以上老年人口的2.52%。[2](P.117)

這一階段,政策制定的主要任務(wù)是根據(jù)人社部指導(dǎo)要求并結(jié)合成都市調(diào)研數(shù)據(jù)對長期護理保險試點方案與實施細則的編纂,將初期保障范圍確定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)所覆蓋的因身體受損導(dǎo)致的重度失能的老年群體,使制度設(shè)計更符合當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平與社會需求。

(二)框架構(gòu)建階段(2017-2018年)

2017年,成都市先后出臺《成都市長期照護保險實施細則(試行)》(以下簡稱《實施細則》(試行))與《成都市長期照護保險制度試點方案》(下稱《試點方案》)作為指導(dǎo)性文件。文件確定制度試點的三條基本原則,劃定各級行政部門相關(guān)責任;確定統(tǒng)籌層次為市級統(tǒng)籌,規(guī)定長期護理保險試點初期的保障范圍、參保繳費、待遇支付等;確定保障范圍將逐步擴大到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱居民醫(yī)保)。2018年,成都市為進一步完善長期照護保險制度,保障因失智導(dǎo)致的重度失能人員(以下簡稱失智人員)照護權(quán)益,增加具體涉及失智人員長期護理服務(wù)開展與評估的政策內(nèi)容,擴大長期護理保險制度試點保障范圍,實現(xiàn)由身體失能向精神損害導(dǎo)致的重度失能老年群體覆蓋。

這一階段,成都市利用兩年進行試點,“積累經(jīng)驗,力爭在‘十三五’期間,基本形成適應(yīng)成我市經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾需求的長期照護保險制度政策框架”④,基本實現(xiàn)對職工醫(yī)保參保人員中失能失智老年群體的長期護理保險全覆蓋。

(三)政策調(diào)整階段(2019-2021年)

2019年,成都市勞動能力鑒定中心聯(lián)合四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心共同起草《成都市長期照護保險成人失能綜合評估規(guī)范》(后簡稱《成都失能規(guī)范》),這標志成都長護險制度標準化體系的開啟。成都標準的設(shè)定是對2017年出臺的《實施細則》(試行)與《試點方案》中有關(guān)失能評估部分政策延續(xù),在失能評估階段、失能等級劃分、評估指標和評估服務(wù)供給等內(nèi)容上做出了明確規(guī)定,成為未來成都市長護險需求評估領(lǐng)域的指導(dǎo)性文件。

2020年5月,《成都市關(guān)于深化長期照護保險制度試點的實施意見》(下稱《實施意見》)發(fā)布,確定和布局未來兩年試點目標與任務(wù)為“著力構(gòu)建覆蓋全民,經(jīng)辦高效的中長期照護保險制度”,將成都市居民醫(yī)保參保人員納入長期護理保險制度覆蓋范圍。同年,人社部門根據(jù)《實施意見》分別發(fā)布針對城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的長期護理保險具體實施方案,補充細化兩類參保對象的各項制度規(guī)定。由于參保對象在待遇給付上的差異,實施方案單獨制定和明確職工參保人員的服務(wù)項目與支付標準,并針對服務(wù)各環(huán)節(jié)對不同的護理服務(wù)方式與對應(yīng)支付標準做出規(guī)范,按照基礎(chǔ)照護、社會支持類和居家上門類三類照護服務(wù)項目進一步細化相關(guān)規(guī)定,同步開展長護險生物識別在線監(jiān)管工作,加強服務(wù)經(jīng)辦管理。2021年四川省將省本級基本醫(yī)療保險參保人員也納入成都市長護險試點覆蓋范圍,進一步擴大試點參保范圍。

這一階段,人社部門通過動態(tài)更新的政策制定與發(fā)布,對早期長期護理保險框架進行了細化和補充。首先,長護險制度在參保范圍上實現(xiàn)兩度擴圍:橫向上,實現(xiàn)由職工醫(yī)保參保人員向居民醫(yī)保參保人員的覆蓋;縱向上,由市本級基本醫(yī)療保險參保人員向省本級醫(yī)療保險參保人員覆蓋。其次,長護險制度對失能評估體系和護理服務(wù)體系兩大體系初步實施標準化方案,并根據(jù)參保對象分類制定待遇支付標準,進一步增強了制度的可操作性。

(四)內(nèi)容優(yōu)化階段(2022年至今)

2022年,成都市人民政府印發(fā)《關(guān)于開展新一輪長期護理保險改革的實施意見》(下稱《改革意見》),試點進入深化改革時期,根據(jù)新的指導(dǎo)方針與要求對《實施細則》進行調(diào)整,這標志著經(jīng)過五年試點的成都長期護理保險制度在政策體系上基本構(gòu)建完整,各項內(nèi)容逐漸成熟穩(wěn)定?！陡母镆庖姟诽岢鲈?023年將參保范圍進一步擴大至學(xué)生與兒童(含大學(xué)生)群體,實現(xiàn)“覆蓋全員”的制度建設(shè)目標;取消針對職工醫(yī)保參保人員必須滿15年繳費年限的待遇給付條件,⑤統(tǒng)一設(shè)置為“連續(xù)參加成都市長護險滿兩年”,參保人員在滿足失能評估條件下即可按失能等級享受相應(yīng)長期護理待遇。同時,成都市繼續(xù)更新城鄉(xiāng)居民以及城鎮(zhèn)職工長護險服務(wù)項目和支付標準,進一步推動省本級基本醫(yī)療保險參保人員參加成都市長護險制度試點,持續(xù)對試點內(nèi)容進行更新調(diào)整,實現(xiàn)原有政策與最新改革目標相對接。

這一階段,長護險制度將原本分離的職工醫(yī)保與居民醫(yī)保進行政策內(nèi)容優(yōu)化,同時及時更新、調(diào)整政策,實現(xiàn)制度銜接,更利于試點政策實施與管理;另一方面,人社部門針對第三方護理服務(wù)機構(gòu)與人員管理出臺一系列的政策規(guī)范,優(yōu)化服務(wù)供給與機構(gòu)管理,推動實現(xiàn)服務(wù)機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)規(guī)范化和人員專業(yè)化,為主管部門監(jiān)督管理創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。

三、成都市長護險制度試點現(xiàn)狀

成都市長護險采用先試點再全面推開的試點步驟,逐漸完善保障范圍、參保繳費、失能評估、待遇支付和機構(gòu)管理等五個方面的試點內(nèi)容,形成目前較為完整的長護險制度。

(一)保障范圍

成都市長護險參保人員包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員、學(xué)生與兒童群體。省本級基本醫(yī)療保險參保人員同步參加成都市長護險,按照單建統(tǒng)籌方式參加基本醫(yī)療保險的參保人員,可自愿選擇參加長期護理保險。⑥截至2022年,成都市城鎮(zhèn)職工和省本級參保職工、成年城鄉(xiāng)居民等成都市長護險參保人員達到1408.25萬人。[3]成都市在人社部《指導(dǎo)意見》規(guī)定的 “主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群” 的試點基礎(chǔ)范圍之上,在政策初建時期就在《試點方案》中明確長護險保障范圍覆蓋全員。長護險制度通過兩次改革,逐步形成以成人為參保主體、涵蓋青少兒群體、覆蓋全年齡段人口的保險體系。

(二)資金籌集

成都市長護險在通過個人繳費、醫(yī)保劃轉(zhuǎn)、財政補助等方式進行籌資的同時,針對不同參保對象采取差異化的繳費方式、繳費比例和補助形式,以優(yōu)化長護險籌資結(jié)構(gòu)(如表2所示)。

表2 成都市長護險制度籌資模式

1.按參保群體實行差異化繳費方式。繳費方式可分為三類:(1)針對以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員,采用“醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)+個人賬戶劃轉(zhuǎn)+財政補貼”籌資方式;(2)針對住院統(tǒng)籌等方式參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的、無個人賬戶的參保人員,采用 “醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)+個人繳費”結(jié)合的籌資方式;(3)針對城鄉(xiāng)居民和學(xué)生兒童(含大學(xué)生)參保人員,采用“個人繳費+財政補貼”的籌資方式。

2.按年齡實行差異化繳費比例。以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工醫(yī)保的參保人員在個人繳費部分按年齡劃定繳費基數(shù),劃分為三個年齡段,并根據(jù)失能風(fēng)險對應(yīng)設(shè)定具體的籌資劃撥比例。各年齡段人員從醫(yī)保個人賬戶中對應(yīng)按0.1%、0.2%、0.3%的費率進行劃轉(zhuǎn),單位籌資則按0.2%的費率從單位為其繳納的職工基本醫(yī)療保險基金中劃撥。

3.按參保對象實行差異化補助方式,分為按比例補助與定額補助兩類。制度對職工醫(yī)保人員實行按比例補助方式,對城鄉(xiāng)居民與學(xué)生兒童(含大學(xué)生)群體實行定額補助,對城鄉(xiāng)居民和學(xué)生兒童的長護險籌資部分的財政補助占比⑦分別達到54.5%與50%。

(三)失能評估

成都市長護險制度從評估指標、評估實施和評估分級等方面對評估的全流程進行了量化,為成都市失能人員長期護理需求認定提供了規(guī)范標準,具體包括以下內(nèi)容:⑧

1.科學(xué)規(guī)范的失能評估體系。《成都市長期照護保險成人失能綜合評估規(guī)范》評估指標共設(shè)置3個一級指標,16個二級指標(表3所示),涉及日常生活活動能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會參與四個部分內(nèi)容。該指標體系將失能(失智)人員失能程度劃分為能力完好、輕度失能、中度失能(一級失能、二級失能和三級失能)和重度失能(一級失能、二級失能和三級失能)共8個等級。綜合分級標準偏重對日常生活活動能力的考察,因此達到中度和重度失能標準需要日常生活活動能力達到中度缺損及以上,但對精神狀態(tài)和感知覺與社會參與等方面的缺損要求較低。

表3 成都市長期照護保險成人失能綜合評估指標設(shè)定表

2.完整持續(xù)的失能評估流程。失能評估規(guī)則和流程等相關(guān)規(guī)定由成都市長期照護保險資格評定委員會制定。評估機構(gòu)通過招標采購等方式委托商業(yè)保險等第三方機構(gòu)協(xié)助實施具體評估工作開展。評估過程包括自評初篩、提交材料與申請、初次評估、公示、持續(xù)評估等若干階段(如圖1所示)。所有評估階段的評估人員在成都市評估人員庫中進行隨機抽取,由1名評估人員和1名工作人員形成評估小組,共同開展評估工作。評估小組在信息采集過程中,根據(jù)申請人健康狀況適當選擇直接評估法或間接評估法開展工作,⑨最后自動生成成人失能綜合評估報告。

圖1 成都市失能評估流程圖

(四)待遇支付

1.成都市長護險待遇支付條件對繳費年限以及失能評估結(jié)果都有相應(yīng)規(guī)定。首先,繳費年限需要連續(xù)繳納長期護理保險達到2年,并處于成都市基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi);其次,因年老、傷殘、疾病等原因喪失生活自理能力時間持續(xù)達到6個月(含)以上;此外,參保人員在失能等級評估中需要達到中度失能二級以上。滿足以上條件的參保人員可按規(guī)定享受長期護理保險待遇。

2.成都市長護險待遇支付的內(nèi)容包含符合待遇享受條件的參保人員產(chǎn)生的基礎(chǔ)護理、專業(yè)護理和輔助器具服務(wù)等項目產(chǎn)生的費用。(1)以失能等級對應(yīng)的城鎮(zhèn)職工月照護費用為基數(shù),城鎮(zhèn)職工居家與機構(gòu)照護統(tǒng)一按照75%的比例進行支付;城鄉(xiāng)居民長護險待遇以失能等級對應(yīng)的月照護費用為基數(shù),按照60%的比例進行定額支付。(2)長護險面向居家護理提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和專業(yè)護理服務(wù)兩類,參保人員可自行選擇輔助器具服務(wù)。居家護理對象在享受各類護理服務(wù)時采用不同支付方式:基礎(chǔ)護理服務(wù)待遇按照對應(yīng)失能等級實行定額支付;專業(yè)護理服務(wù)待遇實行限額支付,按月限定服務(wù)次數(shù);輔助器具服務(wù)(以下簡稱輔具服務(wù))參照《成都市長護險輔助器具目錄》(以下簡稱《目錄》)實行目錄管理,居家護理對象可自愿選擇,實行限額報銷支付。長護險面向定點護理機構(gòu)的參保對象由護理機構(gòu)統(tǒng)一提供基礎(chǔ)護理、專業(yè)護理和輔助器具服務(wù),三項服務(wù)待遇合并實行定額支付。上述服務(wù)費用支付方式如表4所示。

表4 成都市長護險服務(wù)供給項目匯總表

(五)機構(gòu)管理

成都市長護險服務(wù)規(guī)范體系主要由服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員和服務(wù)內(nèi)容的規(guī)范化管理三部分構(gòu)成。居家上門服務(wù)、定點服務(wù)機構(gòu)和居家護理人員接受規(guī)范化培訓(xùn),推動實現(xiàn)服務(wù)供給全流程規(guī)范化。同時,成都市長護險制度嚴格規(guī)定服務(wù)供給機構(gòu)遴選條件、服務(wù)計費方式、服務(wù)人員要求,并細化護理服務(wù)操作內(nèi)容,同時對相關(guān)服務(wù)機構(gòu)準入條件、監(jiān)管運營、協(xié)議管理等都提出了具體要求。

(六)總體評價

成都市長護險試點制度體系內(nèi)容較為完善,呈現(xiàn)出覆蓋范圍廣、差異化籌資、標準化程度高和護理服務(wù)豐富等特點,具有較強的地區(qū)試點特點與推廣價值。但是部分政策在設(shè)計與實施中,存在忽視事前預(yù)防、籌資對醫(yī)保基金的依賴度高、政策接續(xù)不及時和政策設(shè)計缺乏公平性等問題,亟需優(yōu)化和解決,以推動成都長護險制度進一步完善。

四、成都市長護保制度試點存在的問題

(一)缺少事前預(yù)防措施

成都市長護險制度缺乏對失能預(yù)防體系的構(gòu)建,尤其針對老年群體,雖然初步構(gòu)建起“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為主的預(yù)防保健制度,但是這主要針對常見老年病的預(yù)防和早期干預(yù)”[4],并未強調(diào)身體和精神失能同樣需要事前預(yù)防措施,防止或延緩老年群體提早步入失能狀態(tài),需要針對性施策以延緩老年失能。當前成都市長護險制度完全依靠事后保障解決失能問題,應(yīng)當引入失能預(yù)防的理念,從原來的事后補償向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變,致力于減少老年失能率,進而影響長護險待遇支付需求,增加長護險基金可持續(xù)性。

另外,基層社區(qū)照護和居家照護的發(fā)展不充分,在實際運行中因為缺乏政策、資金和人力等方面的支持,失能事前預(yù)防的收效甚微。[4]由此,鑒于社區(qū)作用發(fā)揮不足,鞏固社區(qū)在失能預(yù)防工作中的重要地位與發(fā)揮其核心作用就成為社區(qū)工作的重中之重。

(二)籌資高度依賴醫(yī)療保險基金

成都市長護險籌資模式與“堅持獨立運行,著眼于建立獨立險種,獨立設(shè)計、獨立推進”的基本原則相比,[5]尚存在一定差距。具體來看,成都市三類參保對象中除城鄉(xiāng)居民(成人)需要另繳費外,城鎮(zhèn)職工與學(xué)生兒童都采用醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)作為籌資手段。由此可見,各責任主體分擔比例中,醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)部分占比最大。

1.基金劃轉(zhuǎn)不利于醫(yī)保統(tǒng)籌基金平穩(wěn)運行。從醫(yī)?；鹱陨矶?有研究表明當前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性尚且良好,但基金可持續(xù)性的增速放緩。[6]有研究直接指出在現(xiàn)有的職工醫(yī)療保險制度下,依托城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險建立的職工長期護理保險的模式會威脅職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的安全。[7]2017至2021年,成都市職工醫(yī)保支出總額呈現(xiàn)增長態(tài)勢,從351.09億元增加到494.58億元,基金年度結(jié)存率五年間基本維持在0.3-0.4左右;成都市居民醫(yī)保年度基金支出總額從80.88億元增加到113.88億元,基金年度結(jié)存率在2017、2019、2021年都保持在10%以下(見表5所示)。因此成都市基本醫(yī)療保險基金未來運行總體仍然面臨一定壓力,尤其是居民醫(yī)保自身年度結(jié)存率較低,劃轉(zhuǎn)籌資對其影響更大。長護險制度如果繼續(xù)依賴醫(yī)保劃轉(zhuǎn)籌資,隨著長期護理資金需求的增加,勢必將拉低醫(yī)保結(jié)存率,增加醫(yī)?；鹞磥淼闹Ц秹毫?甚至提前出現(xiàn)醫(yī)保基金支付危機。

表5 2017-2021年成都市市級基本醫(yī)療保險收支結(jié)余情況(單位:億元)

2.基金劃轉(zhuǎn)難以滿足未來長期護理保險待遇支付需求增長。有學(xué)者測算出2050年長期護理保險財務(wù)需求將是2015年的26.7倍,當前的籌資模式難以滿足呈線性上升的長護險財務(wù)需求。[8](P.222)同時,醫(yī)療保險作為獨立的險種,基于確保自身基金完整和安全的角度,應(yīng)當優(yōu)先滿足自身的給付需求,而當前的劃轉(zhuǎn)模式既無法增加醫(yī)療保險的基金總量,也難以滿足未來長護險基金的給付需求,屬于“拆東墻補西墻”的“內(nèi)耗式”籌資。此外,在居民醫(yī)?；鹳Y金總量和結(jié)余情況都不及職工醫(yī)保的情況下,制度設(shè)計還仍將學(xué)生兒童群體通過劃轉(zhuǎn)居民醫(yī)保形式參保,這無異加重了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的負擔。

(三)心理疏導(dǎo)服務(wù)欠缺

如果說身體健康是老年人健康的基礎(chǔ),那么精神健康則是老年人健康的保障。研究表明,社會隔離是導(dǎo)致老年人精神健康問題的重要指標,當一個人沒有足夠多的互動對象時,就會產(chǎn)生客觀的社會隔離,社會隔離直接影響到老年人健康。[9](P.033)老年人隨著身體上的失能而導(dǎo)致無法與外界進行頻繁的溝通造成客觀的社會隔離,從而對其身體健康和精神健康都存在一定的影響,這不利于失能人員健康的恢復(fù)與疼痛減輕,因此盡可能確保老年人精神健康也應(yīng)當是長期照護的重要內(nèi)容。當前成都市長護險服務(wù)供給中無論是基礎(chǔ)護理服務(wù)還是專業(yè)服務(wù)內(nèi)容,都缺少涉及心理健康的服務(wù)項目,制度設(shè)計對老年人心理健康重視程度不足。

另一方面,居家護理人員是長期護理服務(wù)的直接供給者,如若出現(xiàn)心理健康問題將直接影響照護服務(wù)質(zhì)量。尤其部分老人由癡呆伴發(fā)精神行為障礙狀態(tài),可能伴隨攻擊性社會行為,極易增加護理人員開展居家護理服務(wù)過程中的心理壓力。當前針對居家護理的長護服務(wù)人員,心理健康干預(yù)措施較少,心理壓力調(diào)節(jié)相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容缺失。由于長期護理服務(wù)的特殊性,護理人員心理壓力較大,無法適度調(diào)節(jié)將會影響家庭關(guān)系和諧,進而導(dǎo)致長期護理服務(wù)供給質(zhì)量下降。目前,制度設(shè)計缺乏對護理人員的心理健康監(jiān)控與干預(yù)措施,相關(guān)護理人員培訓(xùn)中也沒有涉及壓力調(diào)節(jié)與心理健康的相關(guān)項目。

(四)輔助器具服務(wù)公平與效率受損

輔助器具服務(wù)作為成都市長護險服務(wù)供給體系中的第三類護理服務(wù),旨在幫助失能的人員能獲取相關(guān)器具服務(wù),減少由于購買或租賃器具服務(wù)帶來的家庭經(jīng)濟壓力。輔具服務(wù)對于居家和機構(gòu)護理對象沒有實際的需求差異,但是由于兩者的待遇給付方式不同等,損害了輔具服務(wù)制度的公平與效率。

1.不同支付形式造成待遇結(jié)果上的不公平。成都市長護險輔具服務(wù)根據(jù)護理方式采用不同待遇支付方式,由此導(dǎo)致服務(wù)供給結(jié)果的不公平(如表6所示)。居家護理采用年度最高限額支付,參保人員選擇《目錄》內(nèi)的輔具服務(wù),符合規(guī)定的輔具服務(wù)費用由長護險基金按85%的比例支付,個人承擔15%。居家服務(wù)對象采取自愿申請限額報銷,機構(gòu)護理對象則采用每月定額支付方式,而定額支付實際上免除了護理機構(gòu)按照實際價格進行報銷的流程,無法監(jiān)督機構(gòu)護理對象是否具體享受相應(yīng)的輔助器具服務(wù),造成了過程上的不公平與監(jiān)管的差別對待。實際操作上,成都市長護險制度默認機構(gòu)護理對象都申請輔具服務(wù),并進行對應(yīng)的每月定額支付,直接按對應(yīng)標準提升2023年機構(gòu)護理的待遇。這最終造成的結(jié)果是:通過機構(gòu)護理的參保對象每月都可以通過定額支付獲取輔具服務(wù),而居家護理對象卻只有申請并購買器具后才能獲得輔具服務(wù),顯然,政策規(guī)定上明顯簡化了機構(gòu)護理對象獲得輔具服務(wù)的流程。這說明服務(wù)供給需求在實際滿足過程中存在區(qū)別對待,即默認機構(gòu)護理對象都需要輔具服務(wù),而居家護理對象只部分需要該服務(wù)。輔具服務(wù)隱含的區(qū)別性對待,極大損害了政策的公平性,縮小了服務(wù)的覆蓋面。

表6 成都市長護險輔助器具服務(wù)支付標準

2.嚴苛的機構(gòu)準入機制阻礙服務(wù)有效供給。居家護理服務(wù)對象需要輔具服務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)進行輔具適配評估,然后按照自身需要從《目錄》中購買輔助器材進行按比例報銷,最終才能完整的享受到輔具服務(wù)。適配評估使得居家護理對象在享受輔助器具過程中相較于機構(gòu)服務(wù),程序更加繁瑣,同時增加了其待遇獲取的難度,降低了服務(wù)供給效率。

(五)失能評估政策銜接不足

2022年12月30日,國家市場監(jiān)督管理總局聯(lián)合國家標準化管理委員會發(fā)布并實施《老年人能力評估規(guī)范》(簡稱《老年能力規(guī)范》),將其作為全國統(tǒng)一的指導(dǎo)性失能評估標準文件在全國推廣,明確指出指導(dǎo)全國養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)啟用國家標準,這意味著各地將逐步把失能評估標準向國家標準銜接。當前,以《成都市長期照護保險成人失能綜合評估規(guī)范》為核心的地方標準與作為國家統(tǒng)一標準的《老年能力規(guī)范》在指標體系、失能分級以及評估流程上都有差異(如表7所示),而具體失能評估規(guī)范的接續(xù)政策制定與實施不足。

表7 成都市長護險失能評估地方標準與國家標準對比表

1.失能評估等級與待遇支付標準的銜接不足。國家分級標準中并未對中度以及重度失能對象進行二次等級劃分,僅劃分為能力完好、能力輕度損傷、能力重度損傷、能力完全損傷四個等級,但成都市當前按照中度(2級、3級)、重度(1級、2級、3級)五個等級進行差異化待遇標準設(shè)定,與國家標準不匹配。同時,成都以中度二級以上作為待遇支付條件,采用新國標的待遇支付條件究竟以中度還是重度作為失能等級要求,尚未明確做出規(guī)定調(diào)整。此外,上一輪按照成都長護險標準評估而未享受待遇的人員,是否仍需要嚴格執(zhí)行間隔六個月的時間限制,⑩才能再次進行新國標評估等一系列銜接細節(jié),這些問題需要集中制定臨時性的相應(yīng)銜接政策予以解決。

2.標準變更需要以合理的人員培訓(xùn)計劃作為銜接,以免打亂日常失能評估工作。失能評估采用國家標準后需要對評估人員進行新一輪的評估培訓(xùn),必然因為培訓(xùn)而形成評估工作空檔期。加之國家標準對評估人員要求的提升可能會導(dǎo)致評估人員庫可用工作人員減少,都可能阻礙失能評估工作的正常開展,需要制定合理的培訓(xùn)計劃作為銜接,以兼顧培訓(xùn)開展與評估工作正常運行。

五、成都市長護險制度試點優(yōu)化策略

本文通過對成都市長護險制度的歷史發(fā)展脈絡(luò)的梳理,結(jié)合試點現(xiàn)狀與問題,基于老齡化理論、社會隔離理論以及社會保障基金管理基本原則等提出以下優(yōu)化策略。

(一)基于積極老齡化戰(zhàn)略,推動建立失能預(yù)防體系

2002年,世界衛(wèi)生組織首次提出積極老齡化概念,即“通過優(yōu)化老年人的健康、參與和保障的機會,以提升其生活質(zhì)量”[10]。2021 年,我國確立了“積極應(yīng)對人口老齡化”的國家戰(zhàn)略地位,長護險試點應(yīng)當將積極老齡化與健康老齡化理念融入其中,轉(zhuǎn)變當前的老年失能照護保障的觀念,引入失能預(yù)防的理念,將傳統(tǒng)的被動給付轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^預(yù)防進行的個人主動自立,[4]推動建立以社區(qū)為核心的多層次失能預(yù)防體系。

1.逐步建立針對不同對象的多級失能預(yù)防方案。參考日本失能預(yù)防體系,根據(jù)服務(wù)目標人群差異建立兩級失能預(yù)防體系。(1)建立面向不同對象的一級失能預(yù)防制度。普及失能危害和提高失能防范意識,開展健康指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)活動,對高風(fēng)險人群開展失能預(yù)防培訓(xùn)。(2)建立面向長護險待遇享受對象的二級失能預(yù)防制度,旨在結(jié)合長護險制度,通過護理服務(wù)減輕被照護人員疼痛,防止失能人員生理與精神情況惡化。主管部門或機構(gòu)對失能人員的家庭成員或者日常生活照顧人員進行基礎(chǔ)康復(fù)技能培訓(xùn),提高失能人員康復(fù)概率,減少日常生活中的二次傷害危險。

2.以社區(qū)為單位開展失能預(yù)防工作。社區(qū)作為居民日常生活核心區(qū)域,具有開展失能預(yù)防工作的天然優(yōu)勢。社區(qū)應(yīng)當將失能預(yù)防與適老化改造融合,增加適合老年人康復(fù)的簡單器材,打造社區(qū)預(yù)防失能硬件建設(shè),增強老年日常生活范圍內(nèi)的防失能能力,積極開展以社區(qū)為單位的定期失能預(yù)防宣傳與老年失能狀況排查,及時發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險對象并防止其步入失能狀態(tài)。

(二)基于社會隔離理論,完善失能心理健康管理

社會隔離又稱社會孤立、社會孤交,是指接觸、融入和參與的程度較低,以及缺失與朋友、家人、社區(qū)和社會環(huán)境的關(guān)系。社會隔離包括主觀和客觀概念,兩者均對健康產(chǎn)生負面效應(yīng),且這一現(xiàn)象在心理健康問題人群中更普遍。[9](P.32)研究表明,社會隔離嚴重影響老年人的身心健康,是抑郁癥、癡呆癥、心血管疾病等的危險因素,甚至?xí)?dǎo)致病死率增加。[11]由于失能人員發(fā)生社會隔離的概率較高,更容易產(chǎn)生心理健康問題,因此應(yīng)當對應(yīng)設(shè)立心理管理相關(guān)項目,進而減少失能人群由于社會隔離導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降,滿足其情感需求。

1.增設(shè)老年人心理健康評估服務(wù)。青島市針對所有失能人員可享受功能維護(康復(fù)訓(xùn)練)、精神慰藉、安寧療護、臨終關(guān)懷等其他照護服務(wù),注重失能人員心理健康等多方面需求。[12]而成都市當前服務(wù)供給主要面向精神障礙失能對象,需要加大對非精神導(dǎo)致的失能人員的心理健康關(guān)注。在基礎(chǔ)服務(wù)或?qū)I(yè)服務(wù)中,增加涉及心理健康評估等固定或可選服務(wù)項目。在失能對象心理健康出現(xiàn)一定問題時,居家護理人員應(yīng)向服務(wù)機構(gòu)或其家屬親友匯報并及時開展失能心理疏導(dǎo)工作。由于獨居是導(dǎo)致老年人處于社會隔離的重要因素,因此面對獨居老人和失獨老人等特殊群體提供護理服務(wù)時,需要更加關(guān)注失能對象的心理波動,增強服務(wù)過程中的語言動作交互,防止失能人員由于心理健康導(dǎo)致的病情惡化。

2.借鑒青島長護險制度的經(jīng)驗,增加長期護理人員心理健康管理。青島市在護理服務(wù)供給中,不僅關(guān)注護理對象,同樣關(guān)注其家屬,強調(diào)兩者都需要心理干預(yù)。在護理人員培訓(xùn)過程中增設(shè)心理調(diào)節(jié)與心理壓力自查的相關(guān)內(nèi)容,幫助護理人員在長期護理工作中學(xué)會釋放壓力,調(diào)節(jié)自身心理健康問題。尤其是居家護理服務(wù)由親屬提供的,在失能評估復(fù)查階段失能評估人員應(yīng)當對居家護理人員的心理健康進行簡單的評估,確認居家服務(wù)供給人員是否仍然擁有健康的心理狀態(tài)。

3.提高長護服務(wù)過程中的社會互動頻率。研究發(fā)現(xiàn),從社會參與和社會環(huán)境因素來看,積極與社會互動的老年人中發(fā)生家庭隔離和朋友隔離的概率更小。[13]因此,護理人員在進行護理工作過程中,應(yīng)當積極與老年人通過語言溝通或動作進行適當?shù)幕印?/p>

(三)基于基金運行原則,推進長護險基金獨立籌資

醫(yī)療保險基金作為專項基金,不僅對社會經(jīng)濟發(fā)展具有一定影響,并且能有效保障居民身體健康和抵抗疾病風(fēng)險。因此在醫(yī)療保險基金管理過程中應(yīng)當遵循安全性原則、效率原則和社會效益原則,確保實現(xiàn)基金的完整與安全、防止基金貶值、滿足給付需求和保持高效率基金管理等四個目標。有研究指出,較早建立長護險制度的國家?guī)缀醵疾捎锚毩⒌睦U費方式,附加強制性參保并合理設(shè)定繳費起始年齡,以降低護理費用負擔,最大程度發(fā)揮護理保險制度的風(fēng)險分擔功能。[14]鑒于此,成都市長護險制度應(yīng)當推動基金籌資改革,逐步剝離長期護理保險中的醫(yī)?；鸹I資來源,城鎮(zhèn)職工的長期護理保險籌資責任由個人、單位和地方政府承擔,城鄉(xiāng)居民由個人、地方政府和中央政府分擔,逐步建立長期護理保險的獨立籌資機制。[15]

1.漸進式推動基金籌資改革。實現(xiàn)成都市長護險的資金來源渠道獨立,逐步擺脫對醫(yī)療保障基金的依賴。有學(xué)者基于財務(wù)均衡角度,將我國長期護理保險的籌資情況劃分為:非獨立且非財務(wù)均衡時期、獨立的財務(wù)均衡時期和獨立的非財務(wù)均衡三個時期,而成都市長護險制度應(yīng)當逐步向“獨立的財務(wù)均衡”籌資模式進行漸進式改革,[8](P.207-214)針對不同參保對象的特點,逐步開展籌資改革。(1)以學(xué)生兒童群體作為籌資改革試點群體,率先取消居民醫(yī)保劃轉(zhuǎn)籌資,替代為“個人繳費+財政補助”籌資模式,減少居民醫(yī)?；鹭摀Ｓ捎趯W(xué)生兒童群體與成人居民都沒有醫(yī)保個人賬戶,并且二者個人繳費部分都設(shè)定為年度繳費且費用較低,因此沒有醫(yī)保劃轉(zhuǎn)的必要性。(2)職工長護險籌資逐步減少醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)部分比例直至最終取消,同期增加個人賬戶劃轉(zhuǎn)比例并確定獨立的單位籌資費率。據(jù)研究測算,單位繳費與個人繳費部分按照各自承擔不超過0.5%的繳費率進行設(shè)計,不會產(chǎn)生較大的經(jīng)濟負擔。[8](P.211)(3)征繳形式上,適時取消與醫(yī)保合并征收,保證征繳形式上的獨立性。合并征收不利于人們樹立對長期護理保險的正確認知,容易形成長護險作為醫(yī)保的從屬保險錯誤認知,不利于未來長期護理保險獨立籌資改革與全國性推廣。

2.居民醫(yī)保逐步實行按年齡劃分的定額繳費制度。進一步明確劃定政府責任,盡早劃清財政與基金之間的界限,防止過度依賴財政資金。根據(jù)不同年齡階段設(shè)計相應(yīng)費率,總體籌資需求按照居民個人繳費比例為總籌資額15%進行,既能保證財政負擔較小,又能確保財政有能力支撐長護險制度運行的可持續(xù)發(fā)展;[7]既能體現(xiàn)責任與義務(wù)的對等,又能通過差異化籌資實現(xiàn)籌資目標,有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)居民長護險籌資模式,推動長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展。

(四)基于公共政策理論,設(shè)定失能評估政策接續(xù)期

政策接續(xù)既可以保持政策的穩(wěn)定,也利于對政策變動目標的實現(xiàn)。成都市長護險失能評估機制與國家標準之間存在評估指標、評估程序和評估分級等方面的差異,需要設(shè)定政策接續(xù)期,在接續(xù)期內(nèi)需要完成對原政策的終結(jié)、設(shè)置失能評估接續(xù)政策和接續(xù)政策執(zhí)行三個任務(wù)。

1.發(fā)布原失能評估政策終結(jié)通知。通知要明確對原評估政策的廢止時間與政府制定的政策接續(xù)計劃,及時對新評估體系和相關(guān)接續(xù)政策進行詳細的文件解讀與政策介紹,方便失能評估申請人及時對照新標準進行自查,減少由于信息更新不及時帶來的評估失敗情況。

2.及時制定失能評估接續(xù)政策。相關(guān)部門需要制定新標準下失能評估等級與待遇給付條件的政策銜接。建議將待遇享受條件設(shè)立為新國標下失能等級為中度損傷及以上失能人員,這既能最大程度覆蓋原標準待遇享受對象,又可以實現(xiàn)新舊制度銜接。同時,政府應(yīng)當明確已享受待遇失能人員未來復(fù)評標準應(yīng)當統(tǒng)一到國家標準之下,并且制定新國標復(fù)評后無法達到失能等級要求的失能人員的退出機制。最后,針對過往評估失敗的人員,設(shè)定臨時性無間隔評估期,取消再次申請評估的時間間隔要求。由失能評估經(jīng)辦機構(gòu)采用短信通知等多種信息手段,告知距上次失能評估失敗未滿六個月評估間隔期限的失能人員可在臨時期內(nèi)再次申請一次新標準的失能評估。

3.高效推動接續(xù)政策執(zhí)行。相關(guān)部門或機構(gòu)執(zhí)行接續(xù)政策,在兼顧培訓(xùn)與評估工作開展的同時,需要快速有序地完成對失能評估人員培訓(xùn),針對需要在臨時期內(nèi)進行新一輪評估的失能人員,秉承應(yīng)保盡保的原則,防止漏保的情況出現(xiàn),盡快將滿足國標的失能失智人員納入到待遇享受范圍。

(五)基于公平與效率原則,建立統(tǒng)一的輔助器具支付標準

為消除輔助器具服務(wù)待遇享受等方面的不公平性,應(yīng)當統(tǒng)一輔助器具服務(wù)相關(guān)標準,優(yōu)化服務(wù)供給準入機制,提高服務(wù)實施效率。

1.實行統(tǒng)一的限額支付形式。居家護理與機構(gòu)護理對象都統(tǒng)一采用限額報銷制度,設(shè)定年度最高報銷限額,按照85%的報銷比例進行報銷。居家護理對象依舊采用個人申請報銷的形式開展工作,機構(gòu)護理對象則由機構(gòu)進行年度統(tǒng)一報銷,租賃器具服務(wù)的支出同樣由個人或機構(gòu)進行申請報銷。同時完善輔助器具服務(wù)監(jiān)管,主管部門針對申請輔助器具服務(wù)報銷的人員或機構(gòu)定期進行抽查,針對統(tǒng)一采用限額報銷形式的失能人員,一旦發(fā)現(xiàn)虛假報銷情況,及時追償并取消輔助器具服務(wù)待遇享受資格。

2.提升輔具服務(wù)實施效率。建議將輔具服務(wù)與失能評估相結(jié)合,失能評估人員按照具體失能情況做出針對性的輔具服務(wù)初步評估,讓失能對象能盡早了解自身輔具需求,方便輔具服務(wù)的后續(xù)工作開展。評估階段就識別需要何種輔具輔助可以極大縮短服務(wù)實施所需的準備時間,減少由于輔具服務(wù)機構(gòu)安排專業(yè)人員上門進行單獨適配評估的時間。由于設(shè)定的準入條件門檻過高,要求輔具服務(wù)機構(gòu)能夠提供《目錄》所列全部輔助器具產(chǎn)品,以及輔助器具適配安裝、使用指導(dǎo)、維修保養(yǎng)、回收消毒等相關(guān)服務(wù),這極大地限制了輔具服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量,降低了服務(wù)實施效率,增加了服務(wù)開展的難度。因此,相關(guān)部門應(yīng)考慮合理下調(diào)輔具機構(gòu)準入條件,擴大輔具服務(wù)供給機構(gòu)數(shù)量,進一步提高服務(wù)覆蓋率與服務(wù)供給效率,以便于居家護理對象享受輔具服務(wù)。

(注:西南民族大學(xué)公共管理學(xué)院社會保障專業(yè)碩士研究生鄭江濤與康雨馨,在本論文的資料收集、文字整理和文稿校對方面做了大量工作,特致謝意。)

注釋：

①四川監(jiān)管局.四川銀保監(jiān)局推動成都市長護險改革實現(xiàn)全齡覆蓋[EB/OL].(2022-12-16).http://www.cbirc.gov.cn/branch/sichuan/view/pages/common/ItemDetail.html?docId=1085990&item Id=2020。

②家庭戶是指以家庭成員關(guān)系為主、居住一處共同生活的人組成的戶。

③全國平均家庭戶數(shù)據(jù)來源第七次全國人口普查公報(第二號)。

④成都市政府.成都市人民政府關(guān)于印發(fā)成都市長期照護保險制度試點方案的通知[EB/OL].[2019-07-30].http://gk.chengdu.gov.cn/govInfoPub/detail.action?id=109867&tn=6。

⑤成都市政府.成都市人民政府關(guān)于開展新一輪長期護理保險改革的實施意見[EB/OL].(2022-08-30).http://gk.chengdu.gov.cn/govInfo/detail.action?id=140247&tn=6。

⑥四川省醫(yī)療保障局.關(guān)于省本級基本醫(yī)療保險參保人員參加成都市長護險制度試點的通知[EB/OL].(2022-07-01).http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010418/2022/7/1/55ae00759f8b4acc 87f3c7e43171048f.shtml。

⑦財政補助占比=財政補助/財政補助+個人繳費。

⑧《老年人能力評估規(guī)范》由于2023年開始實施,需要一定的政策接續(xù)時間,因此本文參照2022年及以前使用的《成都市長期照護保險成人失能綜合評估規(guī)范》作為成都市失能評估政策的主要分析材料。

⑨直接觀察法:由評估人員直接觀察申請人完成各項活動的狀況。評估人員通過直接觀察申請人各項 活動的實際完成情況來進行評估。間接評估法:向申請人或其代理人、朋友等了解情況,用來評估其功能狀態(tài)。如果申請人不能回答 問題(如體力虛弱、認知障礙等)可請代理人或護理人員回答。

⑩參保人員在上一次評估結(jié)論作出滿6個月后,因失能狀態(tài)變化,可再次提出失能等級評估申請,評估流程與初次申請時一致。