醫(yī)囑點評對腫瘤患者抗菌藥物MCNEI管理模式的成效*

韓俊,桂玲,張程亮,貢雪芃,劉東,黃琰菁

(1.江漢大學附屬醫(yī)院、武漢市第六醫(yī)院藥劑科,武漢 430015;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院藥學部,武漢 430030;3.海南省人民醫(yī)院、海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院腫瘤內科,?？?570311)

腫瘤患者免疫功能相對低下,在抗腫瘤治療的同時,易發(fā)生骨髓抑制、黏膜損傷、惡性積液等并發(fā)癥,使其對感染的易感性升高,該群體為醫(yī)院感染的高危人群[1]。因此,腫瘤患者抗菌藥物的合理應用一直備受關注,如何開展相應的抗菌藥物合理用藥管理工作顯得尤為重要[2]。筆者通過抗菌藥物“監(jiān)測(monitoring)-點評(comment)-通報(notification)-宣教(education)-改進(improvement)”(MCNEI)管理模式的工作實踐,觀察醫(yī)囑點評干預腫瘤患者抗菌藥物臨床合理應用的成效,分析腫瘤患者抗菌藥物不合理應用的主要原因,總結腫瘤患者抗菌藥物臨床應用管理的特點及經驗,為抗菌藥物MCNEI管理模式的推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1醫(yī)囑來源 應用美康臨床藥學管理系統(PASS Pharm Assist)處方點評板塊(版本2.2.2103.2,四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司),根據《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[3],病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數計)不應少于1%,且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。逐月隨機抽取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科、婦科腫瘤、血液內科等腫瘤相關重點監(jiān)測科室2021年4—9月含抗菌藥物醫(yī)囑的住院腫瘤患者病歷共330份,以檢測該院從2021年5月起推行的抗菌藥物MCNEI管理模式的短期效果。

阿花一提江老板，我心里就醋酸醋酸的。我把阿花從上到下打量了一遍，會示愛的眼睛，會唱歌的乳房，會起舞的腰姿，會靈動的細腿，這么個尤物，江老板能不憐香惜玉么？別說給訂單，就是給房給車，怕也在所不惜。我撇撇嘴，看來，天下英雄沒有能過美人關的啊。說什么呢？阿花臉一紅，鼻尖上沁出一層細密的汗珠，盡想些歪事！

1.2點評方法 根據隨機抽取的抗菌藥物醫(yī)囑對應的病歷號,逐一查閱患者病歷。醫(yī)囑點評根據《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[3]《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)[4]、藥品說明書,結合患者的病程記錄資料,對抗菌藥物醫(yī)囑的合理性進行點評分析。

1.3抗菌藥物應用的分類 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)[4],抗菌藥物的應用分為預防性及治療性應用。

再來葦湖小區(qū)時是一個月后，麥小秋匆忙打開陽臺，她看見那些葦纓已經白了，像鋪天蓋地的白綢。而饒建的神色里卻是一層沮喪，盡管被他竭力地掩藏著，還是絲絲縷縷滲露出來，平時吸煙并不厲害的饒建已經把煙缸里插滿了煙頭。后來他干脆直截了當地說：“我敗了，你知道那種職場的競爭么！他不比你經歷的服裝廠光明多少，只能更黑、更狂、更厲害！”

1.5統計學方法 使用SPSS 22.0版軟件對數據進行統計分析,計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05表示差異有統計學意義。

1.4干預方法 通過美康臨床藥學管理系統將不合理醫(yī)囑的點評結果逐條發(fā)送至開醫(yī)囑醫(yī)生,結合醫(yī)生溝通反饋情況,每月進行分析及總結,并將分析總結結果反饋至相關科室。

2 結果

3.1患者一般資料特點 ①年齡與性別:年齡16個月～90歲,平均56.0歲。幾乎涵蓋了所有的年齡階段,40歲以上的中老年患者是抗菌藥物應用的主要群體。這可能是由于免疫功能與年齡呈負相關,且合并基礎疾病多,對感染的易感性高[10]。性別上,男性數量略高于女性,可能是由于男性腫瘤發(fā)病率高于女性[11]。②原患疾病:基本上涵蓋了腫瘤常見病種,其中以肺惡性腫瘤最多,這與肺惡性腫瘤是我國男性中發(fā)病率最高、女性中發(fā)病率第二的惡性腫瘤流行病學資料相符[11]。

表1 330例患者年齡和性別分布情況

3.2主要不合理抗菌藥物醫(yī)囑問題分析 不合理問題主要集中在遴選藥品起點過高、聯合用藥不合理(抗菌藥物的抗菌譜重疊)、用法用量不合理(時間依賴型和濃度依賴型抗菌藥的頻次)、預防性應用抗菌藥物療程過長(超過48 h)、無感染指征應用抗菌藥物。出現這些問題的原因可能為:①對罕見不良后果的恐懼[12];因考慮感染會延遲、暫停或更改原有的化療,對腫瘤患者病情控制不利,腫瘤科醫(yī)生通常會采用廣譜和(或)延長時間“保守”抗菌治療,以避免化療中斷或致病性感染[13]。②我國棘手的醫(yī)患關系使醫(yī)生對過早停用抗菌藥物猶豫不決[14]。

表2 330例患者原患疾病情況

2.4住院腫瘤患者抗菌藥物不合理醫(yī)囑分析 330份含抗菌藥物醫(yī)囑的住院患者病歷中,不適宜醫(yī)囑共84份(預防性應用共71份,治療性應用共13份),其中遴選藥品不適宜45份(預防性應用43份,治療性應用2份)、聯合用藥不適宜17份(預防性應用10份,治療性應用7份)、用法用量不適宜11份(預防性應用7份,治療性應用4份)、其他用藥不適宜(超過預防時程)11份(全為預防性應用);超常醫(yī)囑共13份(全為預防性應用),均為無適應證用藥,見表4。

表3 330份病歷的抗菌藥物醫(yī)囑點評結果

2.3住院腫瘤患者抗菌藥物醫(yī)囑點評結果 隨機抽取2021年4月(50份)、5月(30份)、6月(80份)、7月(60份)、8月(60份)、9月(50份)含抗菌藥物醫(yī)囑住院腫瘤患者病歷。這些抗菌藥物大部分為預防性應用抗菌藥,涉及圍手術期(II類切口)、穿刺活檢、放/化療后骨髓抑制所致中性粒細胞缺乏(未發(fā)熱);其余為治療性應用抗菌藥物,包括存在細菌感染指征、細菌病原學證據、細菌感染性診斷。其中預防性應用抗菌藥的合格率分別為45.24%、51.85%、78.33%、85.42%、83.67%、93.33%;治療性應用抗菌藥物的合格率分別為62.50%、100.00%、90.00%、100.00%、81.82%、80.00%。抗菌藥物合理應用總體合格率分別為48.00%、56.67%、81.25%、88.33%、83.33%、88.00%,差異有統計學意義(χ2=40.262,P<0.001),見表3。

表4 330份住院腫瘤患者病歷中抗菌藥物不合理醫(yī)囑分析

3 討論

腫瘤患者,特別在血液系統惡性腫瘤、伴有嚴重中性粒細胞減少癥或接受造血干細胞移植的腫瘤患者,更易發(fā)生嚴重感染;腫瘤患者發(fā)生感染的頻率高,故常常預防性或治療性應用大量的抗菌藥物[5]?？咕幬锟茖W化管理(antimicrobial stewardship,AMS)是20世紀70年代McGowan和Finland提出的,從當初的降低用藥成本,已逐步發(fā)展到優(yōu)化感染治療效果、減少細菌耐藥性[6-7]。由于抗菌藥物的安全性、有效性、耐藥性及其經濟性均為腫瘤患者抗菌藥物管理指標[5,8],因此,對腫瘤患者實施有效的AMS極具挑戰(zhàn)性[9]。結合AMS的特點、要求及醫(yī)院實際情況,探索抗菌藥物MCNEI管理模式具有重要意義?？紤]醫(yī)囑點評為該管理模式中的檢驗一環(huán),故筆者抽取了6個月的相關醫(yī)囑,用于驗證抗菌藥物MCNEI管理模式的成效。

2.1年齡與性別 330例患者中,男172例,女158例,年齡16個月～90歲,平均56.0歲,見表1。

2.2原患疾病 330份病歷中,原患疾病涉及頭頸部(14.24%)、胸部(39.70%)、消化系統(19.39%)、泌尿生殖系統(21.52%)、淋巴血液系統(2.12%)、軟組織系統(0.91%)及其他(2.12%),見表2。

品牌名稱主要是以文字形式表現的品牌外在形象，品牌標志物主要是以符號或圖形的形式表現的品牌外在形象，它們都是品牌設計不可或缺的內容。設計的原則除了簡潔明了、易讀易記、新穎獨特等基本準則之外，需要將品牌的文化、理念和形象設計的成果融入進來，才能創(chuàng)建內外一致、有豐富內涵的品牌。

值得注意的是,手術后長時間預防性使用抗菌藥物的現象尤為突出。大量臨床研究表明,對于大多數手術而言,在手術后延長預防性應用抗菌藥物的時間,患者并未顯示獲益,并不能降低術后感染的發(fā)生率,反而會導致不良后果,如與急性腎損傷和艱難梭菌感染風險的增加有關,更易使細菌產生耐藥性[15-16]。因此,根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)[4],手術預防應用抗菌藥物時間一般不超過24 h,最長48 h,以保證患者用藥的安全、有效、經濟。

Vimentin（++）、DOG1（+）、NSE局灶（+）、CD34血管內皮細胞（+）、Ki-67約20%（+），Myoglobin、Actin、Desmin、S-100、CD117、CK-P、Inhibin 均為（-）。

3.3藥師在抗菌藥物臨床合理用藥管理工作中的作用 2021年4—9月腫瘤患者抗菌藥物臨床應用總體合格率逐月上升(P<0.01),說明MCNEI管理模式在腫瘤相關重點監(jiān)測科室的抗菌藥物合理應用已初見成效。藥師在優(yōu)化處方行為、監(jiān)測抗菌藥物使用、感染控制和教育方面發(fā)揮著重要作用[17]。與感染科醫(yī)生一樣,藥師是AMS團隊的核心成員,是抗菌藥物合理使用的倡導者[18]。特別是針對醫(yī)生使用抗菌藥物所關心的3個重點領域:即手術預防性應用抗菌藥物、對已知或疑似手術感染的患者使用抗菌藥物的遴選和用法用量以及在診斷感染和病原學培養(yǎng)結果返回后制訂的抗感染方案[19],藥師通過收集風險、益處相關的循證醫(yī)學證據,供醫(yī)生參考,以促進抗菌藥物的正確、合理使用[20]。從而提高醫(yī)囑點評的合格率。

仔細觀察并比較兩組的子宮松弛度等級及手術相關指標情況(包括丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、阿曲庫銨用量、手術時間、術后蘇醒時間)。

實施抗菌藥物MCNEI管理模式,可促進抗菌藥物臨床合理用藥管理工作[21]。腫瘤患者作為較特殊的患者人群,在對其開展相應抗菌藥物臨床應用管理的工作時,需考慮這類患者疾病和治療所導致的免疫力低下、并發(fā)癥較多等特點,以保證在嚴格管理的同時,也要保障臨床治療需求。本研究顯示,醫(yī)囑點評的事后干預對住院腫瘤患者的抗菌藥物合理應用起到了積極促進作用。本研究也存在一定局限性,首先,醫(yī)囑點評的總樣本量相對較少,研究資料時間跨度相對較短,且抽樣數量存在差異,可能出現統計分析上的偏倚;其次,由于住院腫瘤患者為醫(yī)院感染的高危人群,抗菌藥物預防性應用及治療性應用極易出現在同一病例,抗菌藥物的預防性和治療性應用未做獨立研究;第三,缺少藥物經濟學的研究,無法從降低用藥成本的角度來評價AMS相關管理措施的成效。在后續(xù)研究中,可通過增加醫(yī)囑點評樣本量,控制每月抽取相同的病歷,并適當延長研究資料時間、分別積累預防性和治療性應用抗菌藥物的病例、收集藥物經濟學指標的相關數據,來持續(xù)觀察醫(yī)囑點評事后干預工作對推進腫瘤患者預防性及治療性合理應用抗菌藥物的影響。