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    劉苓霜基于“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想治療廣泛期小細胞肺癌醫(yī)案1則

    2023-09-05 10:04:12文艷萍沈麗萍秦若琰廖昱劉苓霜
    新中醫(yī) 2023年16期
    關(guān)鍵詞:扶正肺癌腫瘤

    文艷萍,沈麗萍,秦若琰,廖昱,劉苓霜

    上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032

    劉苓霜教授師從國醫(yī)大師劉嘉湘教授并隨師侍診三十余年,深得其傳?,F(xiàn)介紹1 例廣泛期小細胞肺癌(ES-SCLC)患者因拒絕接受化療等西醫(yī)抗腫瘤治療,劉苓霜教授在“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下,單用中醫(yī)辨證治療后患者腫瘤病灶明顯縮小,無進展生存期明顯延長達10 個月,并且癥狀明顯改善,生活質(zhì)量明顯提高,已帶瘤生存19月余,取效良好,現(xiàn)整理介紹如下,以饗同道。

    1 醫(yī)案

    沈某,女,76 歲,2021年4月12日初診。主訴:反復(fù)咳嗽咳痰1 個月,確診左肺小細胞癌10 天?;颊哂?021年3月出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰,自行服用止咳化痰藥癥狀緩解不明顯。2021年4月1日就診于上海市第一人民醫(yī)院,胸部CT 增強示:左肺上葉肺門區(qū)腫塊,考慮中央型肺癌,伴左肺上葉阻塞性肺炎、肺不張,左肺門淋巴結(jié)腫大,左肺下葉實性結(jié)節(jié)。行支氣管鏡檢查病理示:結(jié)合免疫組化考慮為小細胞癌。PET-CT 示(見圖1a):左肺上葉肺門區(qū)腫塊,大小3.5 cm×2.4 cm×4.7 cm,左肺下葉小結(jié)節(jié)(直徑約0.8 cm),左肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大(較大者直徑約2.1 cm),雙腎多發(fā)結(jié)節(jié)(以左腎上段前份為著,2.0 cm×1.7 cm),葡萄糖代謝增高,考慮左肺上葉癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移;縱膈、右鎖骨上、雙頸部、雙腋窩、肝胃韌帶、腹膜后、雙髂血管旁及雙腹股溝多發(fā)淋巴結(jié),左肱骨骨病灶,葡萄糖代謝均輕度增高,考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移可能。腫瘤標(biāo)志物示(見圖2):神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)21.85 ng/mL,胃泌素釋放肽前體(proGRP)63.23 pg/mL,糖類抗原125(CA125)65.20 U/mL,癌胚抗原(CEA)2.09 ng/mL。建議患者行全身化療,患者及家屬恐難以耐受而拒絕,為尋求中醫(yī)藥治療前來腫瘤科門診就診。患者既往有2 型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史,病情控制尚可。癥見:咳嗽、咳痰,痰量不多,偶帶少量血絲,咳聲低弱,活動后氣短,皮膚瘙癢,口干,胃納尚可,夜寐欠佳,二便調(diào),舌紅少苔,脈弦細。查體:左肺呼吸音低,右肺呼吸音粗,雙肺未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音,Karnofsky 評分70 分。西醫(yī)診斷:左肺小細胞癌(廣泛期,cT4N3M1c Ⅳb期)。中醫(yī)診斷:肺積,辨證屬氣陰兩虛,痰毒內(nèi)結(jié)。治宜益氣養(yǎng)陰、化痰軟堅解毒。予益氣養(yǎng)陰解毒方加減,處方:黃芪、北沙參、枸杞子、山藥、黃精、瓜蔞皮、白花蛇舌草各15 g,太子參、天冬、玉竹、桔梗、山慈菇各9 g,女貞子、浙貝母、八月札各12 g,石上柏、石見穿各30 g,雞內(nèi)金12 g,甘草6 g。14 劑,每天1 劑,水煎服。

    圖1 左肺門區(qū)腫瘤變化情況

    圖2 腫瘤標(biāo)志物(proGRP、NSE、CA125、CEA)變化情況

    服藥2 周后患者咳嗽、咳痰明顯減輕,皮膚瘙癢消失,仍感氣短,口干稍有所改善,守方繼服14 劑后諸癥消失,體力較前明顯改善。此后患者堅持服用上方3月余。

    2021年8月18日二診:近十余日偶有頭痛,左上肢偶有酸痛,余無不適,舌紅、苔薄,脈弦細。2021年8月10日復(fù)查胸部增強CT 示(見圖1b):左肺門區(qū)腫塊(直徑約1.8 cm),左肺尖小結(jié)節(jié),縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。頭顱MRI 平掃未見腦轉(zhuǎn)移征象。腫瘤標(biāo)志物示(見圖2):NSE 15.20 ng/mL,proGRP 103 pg/mL,CA12541.4 U/mL,CEA 2.8 ng/mL。經(jīng)治療后左肺門病灶較前明顯縮小,療效評估為部分緩解(PR),繼以益氣養(yǎng)陰,化痰軟堅解毒為法。處方:守初診方加山茱萸9 g,骨碎補15 g,夏枯草12 g。14 劑,每天1 劑,水煎服。服藥后,患者頭痛及左上肢酸痛均有所改善,此后又堅持服用二診方3月余。

    2021年11月22日三診:無明顯不適,體力較前明顯改善,Karnofsky 評分90 分,舌紅、苔薄,脈弦細。2021年11月10日復(fù)查腫瘤標(biāo)志物示:NSE 17.80 ng/mL,proGRP 128 pg/mL,CA12558.3 U/mL,CEA 4.2 ng/mL(較前無明顯變化)(見圖2)??紤]患者病情穩(wěn)定,遂囑守方繼服,又堅持服用二診方3月余。

    2022年3月2日四診:近半月余出現(xiàn)咳嗽痰多色白,偶覺胸悶,稍活動即感疲乏,胃納欠佳,夜寐欠佳,大便稀,日行2 次,舌淡,苔薄白膩,脈弦細。2022年2月9日復(fù)查胸部增強CT 示(見圖1c):左肺門區(qū)腫塊(3.2 cm×2.6 cm)較前增大,左肺尖小結(jié)節(jié)較前增大,縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。腫瘤標(biāo)志物示(見圖2):NSE 16.10 ng/mL,proGRP 117 pg/mL,CA12576.7 U/mL,CEA 5.8 ng/mL(較前無明顯變化)?;颊呷跃芙^化療。中醫(yī)辨證屬肺脾氣虛、痰毒內(nèi)結(jié)證,治以益氣健脾、化痰解毒。予六君子湯加減,處方:黃芪、黨參、茯苓、大棗、懷山藥、黃精、骨碎補、瓜蔞皮、白花蛇舌草、六神曲各15 g,浙貝母、八月札、山慈菇、夏枯草、雞內(nèi)金各12 g,薏苡仁、石上柏、石見穿、天葵子各30 g,白術(shù)、陳皮、金蟬花、紅豆杉各9 g,干蟾皮、甘草6 g。14 劑,每天1 劑,水煎服。服藥2 周后咳嗽、咳痰減輕,胸悶消失,乏力、納差好轉(zhuǎn),遂又堅持服用四診方3月余。

    2022年6月20日五診:近1 周來咳嗽、咳痰又作,聲音嘶啞,乏力氣短,口干,胃納欠佳,二便調(diào),舌紅、苔剝,脈弦細數(shù)。2022年6月復(fù)查胸部增強CT 示:左肺門區(qū)腫塊(5.5 cm×5.1 cm)并周圍阻塞性病變,左上胸壁及肋骨轉(zhuǎn)移,左上肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),左側(cè)大量胸水,左鎖骨上、縱膈內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,較前明顯進展。頭顱MRI 增強示:左側(cè)額、顳、頂葉腦膜強化,左側(cè)頂葉腦膜下環(huán)狀小結(jié)節(jié)樣強化灶,考慮轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物示(見圖2):NSE 35.60 ng/mL,proGRP 183 pg/mL,CA125334 U/mL,CEA 11.3 ng/mL(較前明顯升高)??紤]患者疾病明顯進展,收治入院擬行中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤治療。

    2 討論

    在中國和全球范圍內(nèi),肺癌發(fā)病率和死亡率均位居癌癥前列,嚴(yán)重危害人類生命和健康[1]。小細胞肺癌(SCLC)是肺癌中惡性程度較高的一種亞型,約占所有肺癌的10%~15%,呈高度侵襲性,病情進展迅速,早期便易出現(xiàn)廣泛的遠處轉(zhuǎn)移,多達2/3 的患者在確診時已處于廣泛期(ES)[2],具有惡性程度高、侵襲性強、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點。過去30年,依托泊苷聯(lián)合鉑類化療(Etoposide+Cisplatin/Carboplatin,EP)一直是ES-SCLC 的一線標(biāo)準(zhǔn)治療,最初有效率可達60%~65%,但療效并不持久,中位無進展生存期(PFS)僅有5.4 個月,中位總生存期(OS)也僅有10.6 個月,1年生存率約40%,2年生存率不足7%[2-4],預(yù)后極差。近年來免疫治療在ES-SCLC 一線治療領(lǐng)域取得了突破性進展,IMpower133 研究[5]、CASPIAN 研究[6]均顯示免疫治療聯(lián)合EP 方案化療能明顯延長患者生存期,但中位OS 仍不足14 個月,且治療相關(guān)的毒副反應(yīng)也相應(yīng)增加,部分患者因難以耐受而中斷治療導(dǎo)致疾病進展。肺癌屬中醫(yī)學(xué)肺積、癌病、癥瘕積聚等病范疇。中醫(yī)藥治療腫瘤歷史悠久,在腫瘤防治方面發(fā)揮著重要作用。20 世紀(jì)60~70年代,中醫(yī)治療腫瘤提倡攻毒、殺瘤,以清熱解毒、活血化瘀、以毒攻毒為主要治法,將減輕腫瘤負荷、消除腫瘤病灶作為治療目標(biāo),雖有一定近期療效,但患者生存時間并未得到延長。

    劉嘉湘教授基于臨床實踐和對惡性腫瘤發(fā)病的認(rèn)識,提出腫瘤患者自身正氣的強弱是決定疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵,于1972年在全國率先提出“扶正法”治癌的學(xué)術(shù)觀點,開創(chuàng)性地將腫瘤防治的重點從“以瘤為主”轉(zhuǎn)變到“以人為本、人瘤共重”,在臨床中用于指導(dǎo)肺癌的治療取得了顯著療效[7]。劉嘉湘教授認(rèn)為,肺癌系正氣虛損,陰陽失衡,六淫之邪乘虛而入,邪滯胸中,肺氣膹郁,宣降失司,氣機不利,血行受阻,津液失于輸布,津聚為痰,痰凝氣滯,瘀阻絡(luò)脈,痰氣瘀毒膠結(jié),日久而形成肺部積塊。癌瘤的生長又進一步耗傷正氣,使正氣受戕益甚??梢?,肺癌乃因虛而得,因虛致實,虛為病之本,實為病之標(biāo),是一種全身屬虛,局部屬實的病證。本病早期多見肺脾氣虛、氣陰兩虛,晚期多見陰虛內(nèi)熱、陰陽兩虛等證,證候間也可相互轉(zhuǎn)化,互相兼見[8-9]。因此,扶正法應(yīng)貫穿于肺癌治療始終,根據(jù)機體正氣虧虛之不同分別予以相應(yīng)的治則方藥,以調(diào)整失衡之陰陽,陰陽平衡、氣血調(diào)暢則正氣自復(fù),進而達到控制或縮小腫瘤的目的。在國家“六五”“七五”“八五”攻關(guān)課題中,劉嘉湘教授帶領(lǐng)團隊開展了多項臨床研究,驗證了扶正為主的方藥在穩(wěn)定病灶、延長肺癌患者生存期、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量方面的顯著療效,并發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)機體免疫功能是扶正治癌發(fā)揮療效的主要機制,其對免疫系統(tǒng)具有“雙向”調(diào)節(jié)作用,一方面能增強機體細胞免疫功能和相關(guān)細胞因子活性,另一方面能降低抑制性T 細胞活性、抑制負性可溶性免疫檢查點表達,從而逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫逃逸,增強腫瘤免疫殺傷功能,與現(xiàn)代免疫治療腫瘤具有異曲同工之處[10-13]。

    本案患者確診時即伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移,邪毒壅盛,發(fā)展迅速,初診時咳嗽、咳痰,咳聲低弱,氣短,皮膚瘙癢,口干,舌紅少苔,脈細,符合肺癌氣陰兩虛、痰毒內(nèi)結(jié)之證,治療上以扶正為主佐以祛邪,以益氣養(yǎng)陰,化痰軟堅解毒為治則,處方以劉嘉湘教授臨床經(jīng)驗方益氣養(yǎng)陰解毒方加減。方中黃芪、山藥、太子參、北沙參、天冬、玉竹益氣養(yǎng)陰,補肺健脾;黃精、女貞子、枸杞子滋陰補腎,寓“金水相生”之意;石上柏、石見穿、白花蛇舌草清熱解毒,是劉嘉湘教授治療肺癌的常用藥對;浙貝母、瓜蔞皮、山慈菇化痰散結(jié);桔梗理氣化痰潤肺;伍以八月札行氣化滯,雞內(nèi)金健脾消食以助運。服用28 劑后患者諸癥消失,體力較前明顯改善。

    二診復(fù)查示腫瘤病灶較前明顯縮小,療效達PR,偶有頭痛、左上肢酸痛,考慮為癌毒流竄,淫筋蝕骨,故于初診方中加山茱萸、骨碎補滋補肝腎,強筋健骨,加夏枯草以增化痰散結(jié)之效。三診患者無明顯不適,病情穩(wěn)定,故謹(jǐn)守病機,守法守方。

    四診病情有所進展,癥見咳嗽、咳痰,疲乏,納差,大便稀,舌淡、苔薄白膩,脈弦細,考慮病情日久,肺病及脾,子盜母氣,辨證屬肺脾氣虛、痰毒內(nèi)結(jié);治以益氣健脾,化痰解毒,予六君子湯加減治療。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、黃精、甘草旨在健脾益氣、培土生金;金蟬花補腎益肺,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),金蟬花具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等多種作用[14-15];石上柏、石見穿、白花蛇舌草、干蟾皮、天葵子、紅豆杉清熱解毒;浙貝母、瓜蔞皮、山慈菇、夏枯草化痰散結(jié);骨碎補補腎化瘀通絡(luò);八月札、陳皮理氣和胃,六神曲、雞內(nèi)金、大棗健脾助運,使補而不滯,以助脾胃之氣恢復(fù)。服藥后患者諸癥緩解,仍拒絕化療,堅持中醫(yī)藥治療。

    患者前后治療1年余,劉苓霜教授始終以“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo),臨證過程中病證結(jié)合,堅持以扶正為主,祛邪為輔,在扶正培本時重視氣陰、兼顧脾腎[9,16]。遣方用藥選藥精當(dāng),除了考慮藥物的性味歸經(jīng)外,還結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果,盡可能地選擇既符合中醫(yī)辨證,又具有一定抗癌活性的藥物,力求一藥多用。組方平和,忌藥性過于偏頗,極少用大毒大攻之品,亦少用滋膩厚味峻補之品,提倡“攻不宜過,補不可膩”,常以陳皮、八月札、焦楂曲、谷麥芽、雞內(nèi)金之屬以顧護脾胃,這些看似平淡的藥物臨床屢見其效[9]。

    目前臨床研究報道,EP 方案(包括聯(lián)合免疫治療)一線治療ES-SCLC 取得的最長中位PFS 為5.4 個月,最長中位OS 為13 個月[4-6]。而本案患者在“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下,以扶正為主方藥辨證治療后腫瘤病灶明顯縮小,PFS 明顯延長達10 個月,生活質(zhì)量明顯提高,曾一度如常人正常生活,生存期也顯著延長,已帶瘤生存19月余,提示中醫(yī)藥在防治腫瘤方面不僅能輔助放化療發(fā)揮增效減毒作用,對于一般情況較差難以耐受化療的患者也是有效的抗腫瘤治療選擇。

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