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    毛德西辨治肥胖合并非酒精性脂肪肝病五法經(jīng)驗介紹

    2023-09-19 12:35:18巴明玉祿保平
    新中醫(yī) 2023年16期
    關(guān)鍵詞:黃連健脾

    巴明玉,祿保平

    1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

    2. 河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

    3. 河南省中醫(yī)院毛德西全國名中醫(yī)工作室,河南 鄭州 450002

    毛德西教授為河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師、首屆全國名中醫(yī),第三批、第六批國家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,全國首屆百名中醫(yī)科普專家,國家名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師。毛德西教授從事中醫(yī)藥臨床工作六十余年,有著豐富的臨床經(jīng)驗,對心腦血管病、消化系統(tǒng)疾病、疑難雜癥的診治頗有建樹,其從虛、濕、郁論治肥胖合并非酒精性脂肪肝病(NAFLD),臨床療效明顯。筆者跟隨學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)整理其論治肥胖合并NAFLD 的臨床治驗,介紹如下。

    NAFLD 的特征是在沒有飲酒史或者很少飲酒的前提下,肝臟脂肪變性。許多研究顯示,肥胖與多種代謝疾病有關(guān),尤其使NAFLD 發(fā)生風(fēng)險明顯增加[1]。由肥胖所引起的NAFLD 的發(fā)病率呈快速增長趨勢。并且亞洲人群的NAFLD 患病率較高,肥胖、胰島素抵抗(IR)和血脂異常是NAFLD 的主要因素[2]。目前研究認(rèn)為,NAFLD 與肥胖具有高度共病率,IR 是兩者共同的病理生理特征[3-4]。西醫(yī)西藥對此病的治療,往往以改善生活方式、減重治療為主,目前國內(nèi)獲批上市的減重藥物只有奧利司他,奧利司他通過減少腸腔黏膜對膳食中脂肪的吸收,促使脂肪排出體外,從而達(dá)到減重的目的,其長期心血管風(fēng)險尚不明確[5]。且西藥治療往往只是一時之效,具有不良反應(yīng)多及易產(chǎn)生依賴性等缺陷,長期應(yīng)用收效甚微。中醫(yī)中藥從整體觀念與辨證論治出發(fā)治療具有其獨(dú)特的效果及優(yōu)勢。

    1 詳察病機(jī)

    本病屬中醫(yī)痞滿、肝癖、痰濁、脅痛、肥氣、積聚、積證等病范疇。對本病的病因病機(jī)的闡述,不同醫(yī)家有不同的見解。清代《石室秘錄》言:“肥人多痰,乃氣虛也。”《靈樞·百病始生》說:“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六俞不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?!倍鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為,此病的病機(jī)為本虛標(biāo)實,本虛以脾腎為主,標(biāo)實主要為痰濕、血瘀,多因平素嗜食肥甘之品,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,血脈瘀滯,痰瘀互相搏結(jié)而形成[6]。隨著現(xiàn)代人們工作及生活壓力的增大,情志因素導(dǎo)致的疾病日益增多,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),肝郁導(dǎo)致脾虛,脾虛運(yùn)化無力,氣郁阻礙血液、津液的運(yùn)行,從而導(dǎo)致各類郁滯現(xiàn)象的出現(xiàn),進(jìn)而出現(xiàn)痰、濕、郁滯留體內(nèi)。《景岳全書·痞滿》“怒氣暴傷,肝氣未平而痞”,唐容川《血證論》曰:“木之性主疏泄。食氣入胃,全賴肝木之氣以疏之,則水谷得化?!笨偛C(jī)為臟腑功能失調(diào),痰濕血瘀結(jié)于脅下所致,NAFLD的發(fā)生和進(jìn)展與痰濕體質(zhì)密切相關(guān)[7-8]。

    毛德西教授認(rèn)為,脂肪肝屬中醫(yī)肝著、肝壅范疇,以痰濕內(nèi)停、瘀阻氣機(jī)為其發(fā)病機(jī)理[9]。肥胖合并NAFLD 的基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實,病位在肝,以脾虛為本,濕、郁阻滯肝絡(luò)為標(biāo),故治肝先健脾,《金匱要略》云:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾?!辈⒅赋鰸裥笆瞧⑽覆〉囊粋€重要的致病因素[10],貫穿疾病的整個發(fā)展過程。故在臨床治療時結(jié)合《脾胃論》“善治病者,唯在調(diào)和脾胃”,以健脾祛濕貫穿治療始終。

    2 辨證論治

    2.1 疏肝健脾化濕法適用于肝郁脾虛證。常見胸脘脹滿、疼痛,神疲倦怠,形體肥胖,納呆食少,肢體困倦,少氣懶言,善嘆息,大便時溏時泄等,病情時輕時重,通常與情志關(guān)系密切。常用柴胡疏肝散加減。柴胡疏肝散出自張介賓《景岳全書》,具有疏肝理氣、活血止痛之效。香附與柴胡共用以行氣散瘀;陳皮、枳實可以理氣降濁泄逆;白芍具有柔肝斂肝、緩急止痛之效,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏疏肝解郁之效?,F(xiàn)代藥理研究表明,柴胡疏肝散能促進(jìn)胃動力治療功能性消化不良及對早期肝纖維化有治療作用[11-12]。用藥常配伍花類藥物,如厚樸花、玳玳花、佛手花、白扁豆花。這類藥物藥效廣泛,具有疏肝理氣、健胃和中、平肝熄風(fēng)、利水滲濕、活血化瘀、清肝明目等多種藥效,具有廣泛的藥理作用[13]。毛德西教授喜用這“四花”治療脾胃病,因其質(zhì)地輕靈,具有疏肝健胃、理氣化滯之功[14]。并聯(lián)合茯苓、澤瀉、薏苡仁、茯苓皮、桑白皮、大腹皮等健脾祛濕之藥。

    2.2 清熱利濕法適用于濕熱中阻證。癥見脘腹痞悶,身重肢倦,形體肥胖,渴不喜飲,嘈雜灼熱,口干口苦,納呆惡心等。用以黃連溫膽湯為主方加減。常用藥有:黃連、梔子、陳皮、姜半夏、姜竹茹、茯苓等。黃連溫膽湯是治療濕熱病證的經(jīng)典名方,由唐代孫思邈《備急千金要方》溫膽湯加黃連化裁而成,方中黃連、梔子清瀉心火且兼瀉中焦之火,心火寧則諸經(jīng)之火自降;枳實、半夏、陳皮、茯苓共行化痰祛痰之功;甘草調(diào)和諸藥。全方配伍具有活血化瘀、除濕利氣、清熱化痰之效[15]。君藥黃連味苦,性寒,歸脾、胃、心、膽、大腸經(jīng),有清熱燥濕、瀉火解毒之功,毛德西教授在臨床上常配伍吳茱萸以防止黃連過于寒涼阻滯氣機(jī),用以治療肝郁脾虛濕盛日久化熱且舌苔厚膩者[10]。現(xiàn)代藥理研究表明,黃連溫膽湯能顯著增強(qiáng)2 型糖尿?。═2DM)大鼠肝組織中的超氧化物歧化酶(SOD),谷胱甘肽過氧化物酶的活力,提高谷胱甘肽(GSH)的含量,減少丙二醛的含量,進(jìn)而抑制高氧化應(yīng)激狀態(tài),提高抗氧化能力,達(dá)到減輕T2DM 大鼠肝臟損傷的療效,并能顯著改善代謝綜合征(MS)患者的血脂、血糖及IR 狀態(tài)等[16]。

    2.3 祛寒利濕法適用于寒濕困脾證。常見胸脘痞悶,畏寒納呆,形體肥胖,嘔吐泄瀉,脘腹疼痛等。方以藿香正氣散加減。常用藥以藿香、佩蘭、砂仁、肉豆蔻、黃芪等健脾利濕溫補(bǔ)類藥物為主。藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》,無論外感內(nèi)傷寒濕,皆可用之。其功效外散風(fēng)寒,化濕和胃,可用于濕邪為患的多種病癥,被尊為“祛濕圣藥”,現(xiàn)代廣泛應(yīng)用于各類外感內(nèi)傷疾病屬寒濕證者[17]。研究表明,藿香正氣散具有陣痛、阻止胃腸蠕動、防止腸管痙攣、促使胃腸道吸收的功能,有助于胃腸道有益菌生長,維持腸道正常菌群的效果[18]。毛德西教授常以芳香三味飲(藿香、佩蘭、砂仁)為主藥,以達(dá)芳香健脾化濕之效,3 味用于中焦?jié)駶岵换秆?,癥見胃脘痞悶、口淡乏味或口有穢濁之氣、肢體疲倦、舌白潤膩、脈緩等,起效快[19]。

    2.4 溫陽利濕法適用于陽虛濕盛證。常見胸脘痞塞,四肢倦怠,形體肥胖,畏寒喜暖,四肢不溫,大便溏薄等。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“陽化氣,陰成形?!敝赋鲫枤饩哂姓趄v氣化水濕的作用,陽虛則水液代謝受阻,致使水液停聚。常用五苓散加減。五苓散源自《傷寒論》,由茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、豬苓五味藥物組成。茯苓甘淡,為利水之要藥;白術(shù)甘溫為補(bǔ)氣健脾之要藥,二者聯(lián)用祛邪兼扶正;豬苓、澤瀉引水下行,使水濕之邪從小便而去;桂枝辛溫,稟少陽木氣而溫通三焦,取“病痰飲者,當(dāng)以溫藥合之”之意。全方配伍,共奏利水滲濕、溫陽化氣之功。不僅健脾以助氣化,改善體內(nèi)水液代謝,兼能解表,使蓄水留飲自除[20]。毛德西教授常用其配伍附子、干姜、肉豆蔻、吳茱萸等,意取陳士擇《石室秘錄·肥治法》“溫養(yǎng)命門則氣自足,補(bǔ)火生土則痰則消”。如有瘀象者,應(yīng)配伍活血化瘀之品。

    2.5 化瘀利濕法適用于血瘀水停、瘀水互結(jié)證?!堆C論》有“故病血者未嘗不病水,病水者亦未嘗不病血也”“失血家往往水腫,瘀血化水亦發(fā)生水腫,是血病而兼水也”,指出了水遏血瘀、血瘀水停的病理關(guān)系[21]。清代唐容川有“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消”的觀點(diǎn),毛德西教授指出,此證以血行不利為先導(dǎo),故治療上雖以化瘀為主,但不忘利水祛痰,臨床治療常選用血府逐瘀湯配合利水滲濕藥加減。常用藥物有:桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓等。血府逐瘀湯實際上是桃紅四五湯和四逆散加桔梗、牛膝而成,其中,桃紅四五湯以理血藥為主,養(yǎng)血活血;四逆散以理氣藥為主,疏肝理氣,桔梗引藥上行,牛膝引瘀下行,全方共奏活血理氣之功,使血脈通暢,瘀濁散去[22]。

    綜上,毛德西教授在臨床治療肥胖合并NAFLD時結(jié)合其以“虛”為本,以“濕、郁”為標(biāo),濕邪貫穿整個病理過程的特點(diǎn),本著治病求其本的原則,將上述五法聯(lián)用,隨證治之,并以健脾祛濕貫穿治療始終。

    3 病案舉例

    患者,女,32 歲,2019年5月16日初診。既往無糖尿病、高血壓及多囊卵巢綜合征等夙疾。形體肥胖,近2 個月脘腹脹滿,渴不喜飲,偶有口干、口苦,汗出較多,氣短乏力、食欲及睡眠欠佳,二便尚調(diào),月經(jīng)已兩月未行,舌質(zhì)黯紅、舌苔黃膩,脈滑數(shù)。血壓測量幾次均正常,其身高153 cm,體質(zhì)量95 kg,消化系統(tǒng)彩超回示:中度脂肪肝。自述工作壓力較大,平素喜食肥甘厚味,尤其甜品、咖啡較多,排除藥物、病毒、飲酒等影響后顯系肥胖合并NAFLD。西醫(yī)診斷:肥胖合并NAFLD。中醫(yī)診斷:肝癖,辨證屬濕熱中阻、痰瘀互結(jié)證。治以清熱化痰、健脾祛濕、化瘀通絡(luò)。選用黃連溫膽湯合血府逐瘀湯加減,處方:萸黃連8 g,枳實12 g,姜半夏9 g,陳皮、澤瀉、薏苡仁、桃仁、紅花、桔梗、川牛膝各15 g,焦山楂、荷葉各30 g,甘草6 g。共14 劑,每天1 劑,水煎,分早、晚2 次溫服。并囑咐患者配合運(yùn)動及膳食結(jié)構(gòu)的改變,控制總熱量的攝入,后以此方加葛根、石斛等固護(hù)胃陰之品制成丸劑。治療4 個月后,隨診時患者體質(zhì)量較前減輕12.5 kg,月經(jīng)如常,復(fù)查彩超未提示脂肪肝。

    按:本案患者為青中年女性,平時因工作忙碌壓力較大,飲食又偏肥甘厚味之品,久而久之導(dǎo)致內(nèi)生濕邪的產(chǎn)生,脾喜燥惡濕,濕邪最易困脾,導(dǎo)致脾虛,脾虛又加重濕聚,形成惡性循環(huán),最終濕、痰、郁相互博結(jié),積久化熱,化生濕熱積于皮膚及脅下,故導(dǎo)致肥胖合并NAFLD 的出現(xiàn)。另外,患者長期受肥胖困擾加上工作壓力,心情抑郁不暢,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),氣為血之帥,氣停則濕聚,故導(dǎo)致血瘀、痰濕的停聚,阻礙水谷精微的運(yùn)化,故出現(xiàn)胃脘痞滿、氣短乏力等癥狀,郁久化熱,故導(dǎo)致口干不欲飲、口苦等癥狀的出現(xiàn),所以從虛、濕、郁論治方可取效。

    4 體會

    方中黃連為苦寒之品,清熱燥濕之劑,防其太過苦寒,毛德西教授常配伍吳茱萸。枳實、陳皮為理氣之品,取其“治痰先治氣,氣順則痰消”的理論。毛德西教授認(rèn)為,“治濕先健脾,脾旺濕自絕”,故重用姜半夏、澤瀉及薏苡仁等健脾祛濕之品。毛德西教授臨床常用自擬方山楂降脂飲以淡滲利濕,有利消散過多的脂肪[23]。故此方重用山楂、荷葉、澤瀉。久病入絡(luò),久病多瘀,桃仁、紅花常作為對藥治療血瘀證。桔梗宣肺化痰載藥上行,川牛膝引諸郁下行,二者配伍可通行上下,諸郁消散。甘草調(diào)和諸藥,防清熱燥濕之劑傷及脾胃之陰,故后期治療時勿忘固護(hù)胃陰,常加用葛根、石斛等。

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