趙楊教授治療帕金森病便秘經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)

張 劼，趙 楊

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

便秘是帕金森病患者最常見的非運(yùn)動癥狀之一，其出現(xiàn)甚至早于運(yùn)動癥狀數(shù)年至數(shù)十年，導(dǎo)致多數(shù)帕金森病患者存在嚴(yán)重的生理負(fù)擔(dān)及痛苦。對于部分帕金森病患者來說，運(yùn)動遲緩、肢體抖動、身體僵直的癥狀尚可忍受，反而是長期難以解決的便秘會大大影響其生活質(zhì)量及心理狀況，增加了患者焦慮、抑郁[1]乃至認(rèn)知障礙[2]的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。趙楊教授在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，采用單一的手段治療帕金森病便秘往往效果欠佳，患者的病情易反復(fù)發(fā)作；相較于普通便秘患者，帕金森病患者既存在年老體衰、病程日久、積疴難返之特點(diǎn)，同時(shí)便秘的發(fā)生又與帕金森病患者的生理病理因素[3]及日常服用藥物[4]有所關(guān)聯(lián)。針對帕金森病便秘患者，趙楊教授推崇內(nèi)服兼以外治，并注重家庭管理的治療理念，常通過綜合治療來改善患者的癥狀。本文就趙楊教授治療帕金森病便秘的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期為本病患者的臨床治療提供參考。

1 中藥內(nèi)治法

趙楊教授認(rèn)為帕金森病的病機(jī)核心為肝腎不足，肝陰虛而動風(fēng)，腎精不足而腦髓失養(yǎng)，其整體病機(jī)與肝腎關(guān)系密切，以氣血陰陽虧虛為本。就便秘的根本病因而言，當(dāng)歸咎于氣的推動功能不足及津液的濡潤失常，導(dǎo)致肝腎虧虛，久則脾胃失養(yǎng)，脾氣虛弱，運(yùn)化失常，陰津與精血俱耗，津液的濡潤不足，加之久病服藥而致胃熱燔灼，遷延不愈而致氣滯壅阻。因此，帕金森病便秘的病機(jī)辨證本虛屬腎陽虛、肝血虛、脾氣虛、肝陰虛，標(biāo)實(shí)以熱結(jié)、氣郁為主。

1.1 陽虛便秘——溫陽散寒，兼以導(dǎo)滯

目前，帕金森病患者多為65 歲以上的老年人[5]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸芭悠咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”“男子七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。老年人陽氣虛損，故而對于大部分帕金森病患者而言，其先天漸衰，命門之火失于溫煦，大腸傳導(dǎo)無力，大便不得下?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》指出：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也。”同時(shí)，鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中指出：“因陽虛者，由下焦火衰，不能化下焦之陰，陰主靜而不動，真氣不能施其運(yùn)動之力，故大便不利?！贝祟惢颊叨啻蟊闫D澀難下，便質(zhì)干或不干，腹內(nèi)冷痛，小便清長，面色?白，四肢不溫，腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。治療上當(dāng)以溫陽散寒為主，兼以導(dǎo)滯，臨證時(shí)多選用肉蓯蓉、牛膝等溫補(bǔ)腎陽之品，適當(dāng)輔以當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸，枳殼寬腸下氣。

1.2 血虛便秘——滋養(yǎng)陰血，增液潤腸

《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！备沃鞑匮?，在體合筋，肝血充沛，則筋有所養(yǎng)，筋體柔而堅(jiān)潤，弛張自如，屈舒有度，正所謂“精虛不能灌溉諸末，血虛不能營養(yǎng)筋骨”。肝血虧虛，則陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽內(nèi)動，血不養(yǎng)筋，筋失其榮，弛張無度而震顫、搖動、肌強(qiáng)。同時(shí)，肝血虧虛也是帕金森病的主要發(fā)病機(jī)理之一?！兜は姆āぴ锝Y(jié)篇》云：“燥結(jié)血少，不能潤澤?！备尾匮?，陰易虧，相火動而復(fù)灼其陰。木火旺則克土侮金，土氣不疏，而陽明燥金陰傷，陽明者胃，燥金者腸，陰虛腸燥，津液不足，腸道不榮，腸失濡潤，腸胃干澀，大便干結(jié)，則秘結(jié)不得下，正如《辨證錄·大便秘結(jié)門》所言：“水涸而大腸安得不閉結(jié)哉”。此類患者多大便干結(jié)，面色少華，口唇色淡，頭暈健忘，舌淡苔白，脈細(xì)。治療上宜養(yǎng)肝之血以復(fù)疏肝之用，血旺腸濡，恢復(fù)其傳導(dǎo)之功，臨證可選用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、活血通便。

1.3 氣虛便秘——健脾益氣，調(diào)理中焦

帕金森病的病位在筋脈，究其病根責(zé)之于腎、肝、脾三臟[6]。腎為先天之本，脾為后天之本，脾胃受損，脾氣虧虛，生化乏源，以致肝血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)，不能自主任持，故而出現(xiàn)強(qiáng)直、搖動、震顫、屈伸不利等癥狀。排便的正常與否同樣與脾胃功能關(guān)系密切，脾主升清，胃主降濁，脾胃氣機(jī)升降出入如常則大腸傳導(dǎo)功能得以正常發(fā)揮，脾氣不足，則升降失司，大腸傳導(dǎo)無力?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》云：“脾不足，令人九竅不通?！贝祟惢颊叨啻蟊悴桓捎玻m有便意但不得下，用力排便則汗出氣短，乏力明顯，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。治療上當(dāng)以健脾益氣、調(diào)理中焦為主?！镀⑽刚摗吩疲骸皾駨南率苤橹陵?，本乎地也。有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不合，則九竅不通”“谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”“氣虛者陽不足，陰結(jié)也”。既闡明了脾虛乃便秘重要的致病因素，又說明了脾胃虛弱則氣化不利，濕邪積聚，脾虛濕盛。治療上當(dāng)健脾益胃兼顧升陽除濕，臨證多重用白術(shù)健脾益氣燥濕，黨參補(bǔ)益元?dú)?，佐以厚樸疏利氣機(jī)。

1.4 陰虛便秘——補(bǔ)益肝腎，滋陰通便

中老年人陰氣自半，臟腑氣血虧虛，精血俱耗而致肝腎陰虛，故而腎水不涵肝木，肝陰不足，風(fēng)陽內(nèi)動，震顫搖抖，發(fā)為顫證；患病日久，調(diào)攝不慎，肝腎日漸虧虛，精血逐步虧耗，上不能榮養(yǎng)腦絡(luò)，下不能濡潤傳導(dǎo)，外不能溉灌四肢，即所謂“下焦陰虛，則精血枯燥，精血枯燥，則津液不到而腸臟干槁，此陰虛而陰結(jié)也”。此類患者多大便干結(jié)如羊屎狀，形體消瘦，或伴頭暈耳鳴，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療陰虛而陰結(jié)者，當(dāng)壯其水，則涇渭自通。對于此類患者而言，若初覺加以調(diào)攝，藥后尚可如人意，待虧耗日久，氣血衰敗，則最難為力，若短期施藥，當(dāng)不可徒歸罪于藥之不效。臨證時(shí)多選用熟地、山茱萸滋腎養(yǎng)肝，佐以山藥健脾，牛膝引藥下行，若心煩盜汗明顯可加芍藥、玉竹以助養(yǎng)陰之功效。

1.5 熱結(jié)便秘——泄熱導(dǎo)滯，潤腸通便

帕金森病患者需要長期服用抗帕金森病藥物，其中的抗膽堿能藥物與多巴胺類藥物已知有增加便秘風(fēng)險(xiǎn)的副作用[7]。目前對于帕金森病的治療，左旋多巴是首選[8]，但有部分患者在用藥后會出現(xiàn)大便干結(jié)的癥狀，并伴口干口苦，或有心煩身熱之象，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。此類癥狀的出現(xiàn)是由于藥物長期蓄積，導(dǎo)致胃熱過盛，燔灼津液，下傳大腸，腸失濡潤。治療上多選用熟大黃泄熱通腑，麻子仁潤腸通便[9]，同時(shí)視津液耗傷情況酌加玄參、麥冬以滋陰生津。

1.6 氣郁便秘——順氣導(dǎo)滯，調(diào)暢氣機(jī)

一些帕金森病患者病程較長，生理心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，長期悶郁不舒，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯不暢，正所謂“氣內(nèi)滯物不行也”。此類患者多表現(xiàn)為大便不甚干結(jié)，但欲便而不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣增多，納食減少，胸脅痞滿，苔薄膩，脈弦。臨證時(shí)多選用木香、烏藥調(diào)順氣機(jī)，輔以厚樸、枳實(shí)破氣行滯；若患者郁而化火，出現(xiàn)面紅心煩、口苦耳鳴、舌紅苔黃等表現(xiàn)，可加用黃芩、梔子以清肝瀉火。

2 中醫(yī)外治法

帕金森病便秘患者的病程較長，病機(jī)錯(cuò)雜，遷延難愈，短期或單純性用藥較難取得明顯療效[10]。因此，趙楊教授提倡將中藥內(nèi)治法與中醫(yī)外治法聯(lián)合運(yùn)用，以進(jìn)一步提高帕金森病便秘患者的療效。目前，針對帕金森病便秘常用的中醫(yī)外治法有針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、刮痧、拔罐、按摩等[11]，其中趙楊教授較為推崇穴位貼敷和按摩兩種外治法。雖然以上數(shù)種中醫(yī)外治法在合理選穴及操作的前提下均能改善便秘癥狀，但針灸、耳穴壓豆、刮痧、拔罐均需具有一定專業(yè)水平的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，對于行動不便、短時(shí)間內(nèi)難以多次就醫(yī)的帕金森病患者而言，在實(shí)際操作上具有不小的困難。因此，趙楊教授主要選用腹部穴位貼敷和腹部按摩兩種中醫(yī)外治法來輔助改善帕金森病患者的便秘癥狀。

2.1 腹部穴位貼敷

針對帕金森病便秘的腹部穴位貼敷治療，選穴應(yīng)以神闕穴為主。神闕穴為任脈要穴，沖脈循行之地，相通于十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈，可速達(dá)病所、調(diào)達(dá)臟腑，從而起到和胃理腸、固本培元之功效[12]。吳師機(jī)曾言：“中焦之病，以藥切粗末炒香，布包敷臍上為第一捷法。”另外，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為臍為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍，與脾胃腎關(guān)系密切?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臍部為胚胎發(fā)育中人體腹壁的最后閉合處，表皮角質(zhì)層薄，屏障功能差，且臍下沒有脂肪組織，皮膚筋膜與腹膜直接相連，故滲透性較強(qiáng)，藥物分子較易透過皮膚進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)、彌散入血[13]。同時(shí)，神闕穴的體表特征明顯，單人貼敷操作便捷，大大方便了帕金森病患者的用藥。在藥物選擇上，根據(jù)辨證結(jié)果選取具有通腑泄熱、順氣寬腸、補(bǔ)氣健脾、滋補(bǔ)肝腎、潤腸通便等功效的中藥，研磨成粉后以蜂蜜調(diào)和成丸，一丸一貼，便于使用。

2.2 腹部按摩

腹部按摩可刺激沿途體表穴位，具有通調(diào)腑氣、培元補(bǔ)虛之功效，同時(shí)可興奮胃腸道平滑肌，促進(jìn)胃腸收縮，提高胃腸道的傳輸功能。對帕金森病便秘患者進(jìn)行腹部按摩易于操作，無副作用，且價(jià)格低廉。趙楊教授在臨證時(shí)經(jīng)常指導(dǎo)帕金森病便秘患者環(huán)形按摩腹部：以掌根部對腹部進(jìn)行小范圍揉按，自右下腹起，向上達(dá)右肋下部，而后向左達(dá)左肋下部，最后向下達(dá)于左下腹，每日按摩10 ～15 min，堅(jiān)持按摩2周以上對于帕金森病便秘有較好的改善效果。

3 家庭管理

在帕金森病的病程中，患者家庭居住的時(shí)間占據(jù)90% 以上[14]。許多帕金森病便秘患者在家中長期使用含有蒽醌類藥物的制劑，大大增加了結(jié)腸黑變病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，制定并落實(shí)良好的家庭健康管理方案能夠減緩帕金森病患者運(yùn)動癥狀及非運(yùn)動癥狀的進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低蒽醌類藥物的使用頻率。針對帕金森病患者的便秘癥狀，趙楊教授給予患者以下幾點(diǎn)建議：（1）保持每日運(yùn)動，步行不少于5000 步。（2）保持每日飲水量不低于2000 mL。（3）多食用新鮮水果，如香蕉、蘋果、獼猴桃、火龍果等。（4）減少油膩飲食，適當(dāng)增加谷物粗糧的攝入。當(dāng)然，對于個(gè)別患者需要根據(jù)其實(shí)際情況做出調(diào)整，例如：對于已經(jīng)出現(xiàn)姿勢平衡障礙的患者，可酌情縮短步行距離，同時(shí)在運(yùn)動時(shí)需要有照料者陪同；若患者的肢體狀況尚可，可適當(dāng)增加打太極拳、八段錦的練習(xí)，以進(jìn)一步提高患者的肌肉控制力、協(xié)調(diào)能力及平衡能力[15]；若患者伴有夜尿頻多的癥狀，建議每日16 時(shí)前達(dá)到當(dāng)日的飲水量，以減少夜間負(fù)擔(dān)；若患者合并有糖尿病，可根據(jù)其血糖水平控制水果及糖分的攝入量。以上幾點(diǎn)建議對于促進(jìn)患者胃腸道的蠕動具有一定的作用，堅(jiān)持落實(shí)良好的家庭健康管理方案是改善帕金森病患者便秘的重要舉措。

4 病案分享

患者，女性，72 歲，因“運(yùn)動遲緩5 年伴大便秘結(jié)1 月余”前來就診。患者5 年前在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)運(yùn)動遲緩，伴右上肢靜止性震顫，3 年后出現(xiàn)右下肢靜止性震顫，被診斷為帕金森病。目前服用多巴絲肼（125 mg，tid，服藥時(shí)間分別為7:00、11:00、16:00）、普拉克索片（0.25 mg，tid）治療，用藥后日間運(yùn)動遲緩及靜止性震顫癥狀控制尚可。近1 個(gè)月來患者大便秘結(jié)不適，約1 ～2 周一行，常有便意而不得下，便質(zhì)較干，自覺周身乏力，時(shí)有頭昏不適，晨起口苦口干，納食一般，夜寐欠佳，伴有噩夢，小便清長，夜尿頻多，舌質(zhì)淡胖，苔薄黃，脈沉弱。查體：面具臉，表情少，眼球活動尚可，四肢肌張力增高（右側(cè)＞左側(cè)），對指、握拳、扣地稍差，可直立行走，右側(cè)擺臂較小，后拉試驗(yàn)（++）。首診予：炙黃芪10 g、黨參10 g、炒太子參10 g、鉤藤10 g、肉蓯蓉10 g、鹽杜仲10 g、酒萸肉10 g、麩炒山藥10 g、炒白扁豆10 g、炒白芍10 g、鹽益智仁10 g、菟絲子10 g、炙甘草3 g、炒青皮6 g、麩炒枳殼10 g、麩炒枳實(shí)6 g、熟大黃8 g。10 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服，并指導(dǎo)患者每日睡前按摩腹部15 min，日間活動時(shí)適當(dāng)增加飲水量?；颊叻?0 劑后復(fù)診，訴便秘稍有改善，乏力、頭暈及口干口苦癥狀好轉(zhuǎn)，夜尿頻多，夜寐欠佳。遂予前方去大黃、枳實(shí)，增加肉蓯蓉至20 g，加懷牛膝15 g、生白術(shù)20 g、酸棗仁10 g，10 劑，水煎服，服法同前。服藥后患者便秘較前改善明顯，寐納可，夜尿較前減少，肢體運(yùn)動穩(wěn)定。

按語：本案患者初診以脾氣虛、腎陽虛為主，兼有胃腑積熱，在治療上以黃芪、黨參、太子參、山藥、白扁豆健脾益氣，肉蓯蓉、杜仲、益智仁、菟絲子溫腎助陽，佐以大黃、枳實(shí)泄熱通腑。復(fù)診時(shí)患者積熱已解，脾腎兩虛之象繼存，水液固攝無權(quán)，故加用溫補(bǔ)腎陽之品，予生白術(shù)健脾兼以調(diào)暢中焦氣機(jī)，因勢利導(dǎo)，引下焦之水歸于正途，佐以酸棗仁寧心安神，方奏其功。

5 小結(jié)

趙楊教授治療帕金森病便秘時(shí)，善于尋求其本質(zhì)病機(jī)，靈活辨析其病機(jī)的演變。就帕金森病便秘而言，其本質(zhì)上無外乎肝、腎、脾三臟，肝風(fēng)內(nèi)動是其外顯之機(jī)，腎虛失養(yǎng)為其內(nèi)在根本，脾胃的運(yùn)化及氣機(jī)的調(diào)節(jié)是臟腑及氣血津液的重要中樞。故而在帕金森病便秘的臨床治療上，以虛為主，當(dāng)重視其肝腎兩虛之本質(zhì)，不可一味予峻下通腑之品，過用則傷其正氣，正如《景岳全書·雜病門秘結(jié)》所云：“秘結(jié)之由，除陽明熱結(jié)之外，則悉由乎腎，蓋腎主二陰而司開闔，故大小便不禁者，其責(zé)在腎，然則不通者，獨(dú)非腎乎”。趙楊教授針對帕金森病便秘患者肝腎不足之根本，提出溫腎養(yǎng)肝自擬方，并隨證加減，方由肉蓯蓉、烏藥、益智仁、山藥、白芍、鉤藤六味藥組成。其中肉蓯蓉為君，補(bǔ)腎助陽、潤腸通便；烏藥、益智仁為臣，烏藥溫腎散寒，益智仁縮尿固精，二者固散相輔，加強(qiáng)溫腎之功，兼以固精縮尿；山藥、白芍為佐，山藥補(bǔ)脾益腎，平補(bǔ)氣血陰陽，白芍養(yǎng)血柔肝以滋腎陰；鉤藤息風(fēng)止痙、清熱平肝，調(diào)和上述諸藥之溫燥，為方中之使。

帕金森病患者的便秘癥狀具有病機(jī)復(fù)雜、病程長的特點(diǎn)，難以有效根治。對于此類患者，我們不能一味地采用同質(zhì)化方案治療，當(dāng)以辨證施治為基礎(chǔ)，并重視對患者日常生活的管理，以最大限度地改善患者的便秘癥狀，減輕其經(jīng)濟(jì)、生理、心理負(fù)擔(dān)。