大型醫(yī)用設備績效評價研究進展

邵存龍

寧波市第二醫(yī)院 浙江寧波 315000

大型醫(yī)用設備是資金投入大、運行成本高的衛(wèi)生資源,關系到人民群眾的健康權益,其配置情況也是一家醫(yī)院整體實力的重要組成部分,是提高醫(yī)療服務水平的主要技術手段。有研究顯示,大型醫(yī)用設備資產(chǎn)總額占醫(yī)院固定資產(chǎn)總額50%以上[1],主要集中于放射科、核醫(yī)學科等影像診斷和治療科室。且隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展,醫(yī)院也在持續(xù)性更新增配新設備以滿足醫(yī)教研需求,這也導致設備資金占比不斷增加[2]。然而,現(xiàn)階段較多醫(yī)院仍存在設備管理意識薄弱、績效評價乏力等問題[3],如何對大型醫(yī)用設備進行科學全面的績效評價,是一所現(xiàn)代化醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要研究課題。

本文結合相關政策及文獻研究情況,從大型醫(yī)用設備管理政策、績效評價等角度出發(fā),分析當前績效評價的現(xiàn)狀,為醫(yī)用設備管理及績效評價工作的開展與改進提供一定的參考。

1 大型醫(yī)用設備相關政策

1.1 配置管理政策

大型醫(yī)用設備由于其專業(yè)特殊性,在我國相關管理政策主要由衛(wèi)生行政管理部門頒布實施。自1985年90號文件和《醫(yī)療衛(wèi)生機構儀器設備管理辦法》等相關管理辦法與細則頒布后,我國開始對醫(yī)療機構購置大型醫(yī)用設備實施嚴格的審批管控,并在陸續(xù)頒布的各項文件中,逐步明確和完善了大型設備的定義、分類以及審批等管理政策,從管理目錄、配置規(guī)劃、配置許可、使用和監(jiān)督管理等方面進行全過程管理[4],并將大型醫(yī)用設備分成甲乙兩類并分別由國家衛(wèi)生健康委員會以及省衛(wèi)生健康委員會分級管理,以促進設備科學、規(guī)范、合理和有效配置使用,發(fā)揮其最大的醫(yī)教研價值。

現(xiàn)階段國家層面管理體系主要由1個條例、1個管理辦法、1個管理目錄、1個實施細則和1個配置規(guī)劃構成。分別為《醫(yī)療器械管理監(jiān)督管理條例》《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法(試行)》《大型醫(yī)用設備配置許可管理目錄(2023年)》《甲類大型醫(yī)用設備配置許可管理實施細則》《大型醫(yī)用設備配置規(guī)劃》。省級(以浙江省為例)有效的各項文件為《浙江省乙類大型醫(yī)用設備配置許可與監(jiān)督管理辦法》《浙江省乙類大型醫(yī)用設備配置技術評估管理辦法(試行)》《浙江省乙類大型醫(yī)用設備配置技術評估標準(試行)》《浙江省乙類大型醫(yī)用設備配置計劃》。

1.2 績效評價政策

因大型醫(yī)用設備資金投入較大,運行成本較高,公立醫(yī)院設備的配置一般需要國家財政補償[5]。據(jù)不完全統(tǒng)計,大型醫(yī)用設備的財政投資占比高達25%,也是因為具有政府補償機制,部分醫(yī)院有“重資產(chǎn)存量、輕運營管理”的現(xiàn)象[6-7]。如何提高財政資金的使用效率,讓設備產(chǎn)生更高的社會效益和經(jīng)濟效益就顯得至關重要。

公立醫(yī)院中,預算管理與績效考核是醫(yī)院運營管理的核心,合理的管理與考核是醫(yī)院合理分配資源、提高財政資金使用效率和可持續(xù)發(fā)展的重要促進條件[8]。2013年,財政部印發(fā)了《預算績效評價共性指標體系框架》,規(guī)定了績效評價的投入、過程、產(chǎn)出、效益和滿意度指標,并開始在醫(yī)療機構啟動績效評價試點工作。2014年財政部、民政部、國家工商總局印發(fā)《政府購買服務管理辦法(暫行)》要求建立全過程預算績效管理機制,加強成本效益分析,推進政府購買服務績效評價工作,確保政府購買服務資金的規(guī)范合理使用。2014年《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于建立部門預算項目庫的通知》提出,申請財政預算時要說明項目績效考評情況,符合條件的方可納入預算項目庫?！豆⑨t(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定》中將大型醫(yī)用設備的項目支出納入預算申報管理,根據(jù)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和目標進行績效考核分析。此外,《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》《關于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動(2021—2025年)的通知》《國家衛(wèi)生健康委部門預算績效管理暫行辦法》《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見(國辦發(fā)〔2019〕4號)》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)學裝備管理辦法》《三級醫(yī)院評審標準》《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》等文件也規(guī)定醫(yī)療機構日常管理過程中需進行科學、規(guī)范、精細化的績效評價工作。

雖然政府層面對大型醫(yī)用設備的配置審批、資金使用等方面制定了詳細的管理辦法,也在管理辦法中規(guī)定了需進行績效評價,但是尚未有醫(yī)用設備績效評價的專項政策出臺,醫(yī)療機構在實際操作中,僅可參考相關的管理政策的文件精神指導各自機構的設備績效評價工作[9]。

2 大型醫(yī)用設備績效評價

隨著國家相關政策的出臺,大型醫(yī)用設備的績效評價研究經(jīng)歷了從無到有、從少到多的過程,且隨著行政管理機構的重視和政策細化,各項研究也在動態(tài)調(diào)整并且逐步深入。

2.1 績效評價的意義和作用

大型醫(yī)用設備績效評價是通過量化考評方式,對設備運營過程中產(chǎn)生的效益與設備投資及勞動消耗進行比較,反映醫(yī)用設備的管理水平,目的在于提高運營管理效率、資金使用效率和社會服務效益。

大型醫(yī)用設備是醫(yī)院固定資產(chǎn)的重要組成部分,是提高診療準確率和開展醫(yī)教研工作的硬件基礎,通過建立相應的評價體系,進行績效評價,對購置、使用等環(huán)節(jié)進行精細化管理,從而發(fā)現(xiàn)機構運行管理過程中存在的薄弱環(huán)節(jié),進行相應改進,達到設備的合理配置和高效使用,更有效滿足患者醫(yī)療需求和提升醫(yī)院服務能力。

此外,對大型醫(yī)用設備進行績效評價管理,不僅是落實并推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的舉措之一,也是醫(yī)院完善設備全生命周期管理的重要措施,同時也可為醫(yī)院管理層提供決策判斷依據(jù)和管理建議,提高醫(yī)院預算透明度和資金使用效率,減少或避免經(jīng)濟投資決策失誤[10-11]。

2.2 績效評價研究現(xiàn)狀

從研究文獻看,學者們普遍認為,大型醫(yī)用設備在全院中固定資產(chǎn)占有率較高,但日常管理過程中,醫(yī)院卻對設備管理方面關注度較低,大部分機構未能制定完善的績效評價制度,且預算管理環(huán)節(jié)薄弱,導致采購前論證不足,加之監(jiān)督機制的缺失,部分設備使用效率和管理水平并不能達到理想狀態(tài)[12]。

此外,大多數(shù)醫(yī)院的經(jīng)營管理思路主要集中于抓經(jīng)濟效益方面,這也導致績效評價主要基于效益成本分析,缺乏社會效益、科研效益等方面的考慮,從而無法構建完整的評價體系,且實際操作中缺乏反饋改進機制,這就需要各醫(yī)院做好動態(tài)管理,積極開展全面化的績效評價。

評價方法上面,目前學者對大型醫(yī)用設備的績效評價方法主要采用平衡計分卡、層次分析法以及模糊綜合評價法等。平衡計分卡和層次分析法,以系統(tǒng)性、獨立性、可比性、可測性和可操作性為原則,從經(jīng)濟效益、社會效益和科研教學角度出發(fā),幫助研究者選擇績效評價指標,并將指標量化,從而構建適宜的評價體系[13-15]。然而實際操作過程中,部分指標不易量化,而被無奈放棄,于是部分學者通過模糊數(shù)學評價模型,將難以評價的指標進行量化處理,從而增強績效評價的可操作性[11, 16]。

2.2.1 投資階段績效評價

董兆華等[17]學者在對大型醫(yī)用設備進行效益分析的研究中發(fā)現(xiàn),充分利用好購置前可行性論證,可避免醫(yī)院盲目投資并提高設備使用效率。然而,醫(yī)院在進行年度預算審核時,雖然經(jīng)過臨床使用部門、醫(yī)用設備管理部門、醫(yī)療器械管理委員會等多方論證審核,但部分項目立項仍存在盲目性,未進行充分可行性論證便輕易購置。此外,采購前績效評價的研究多停留在政策和理論上,缺乏系統(tǒng)性[2]。

張淑琴[18]認為各醫(yī)院需依據(jù)本院實際情況,以醫(yī)院整體戰(zhàn)略布局為核心,將財務、質(zhì)量以及患者滿意度等三大目標作為醫(yī)用設備采購項目績效評價的重要選項,構建與醫(yī)院長期目標保持一致的預算績效評價體系。孫克文[19]則從臨床路徑管理出發(fā),通過計算理論年臨床路徑需求量、估算設備使用能力等指標,構建基于DRG的醫(yī)用設備項目預算管理體系,實現(xiàn)業(yè)財融合下的成本管控。孫磊等[20]認為需從項目立項規(guī)范性、績效目標合理性、績效指標明確性、資金到位率和到位及時率等指標進行醫(yī)用設備投入期績效評價。

無錫市人民醫(yī)院,通過層次分析法確定醫(yī)用設備購置階段可能影響決策的因素,結合專家評分,構建基本購置績效評價體系,然后采用模糊綜合評價法進行指標賦值,建立設備申請的可行性論證績效模型,并通過體外膜肺氧合系統(tǒng)采購為例,驗證評價體系的科學合理性[21]。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,利用層次分析法和模糊綜合評價法確定以產(chǎn)品報價、設備技術、服務質(zhì)量等組成的績效評價指標,采用DELPHI平臺,結合Access數(shù)據(jù)庫開發(fā)了適應自身醫(yī)院情況的設備采購績效評價管理系統(tǒng),借助信息化手段進行采購績效評價,使采購工作更加規(guī)范化和標準化,從而達到更好的采購結果[2]。胡文靜等[22]從“購置成本-工作量-成本效益”出發(fā),通過設備成本和科室運營情況等客觀數(shù)據(jù)預測設備未來效益,提示設備投資效益≥20%和回收期≤5年的購置方案可取。

2.2.2 運營階段績效評價

胡繼民[23]從CT出發(fā),在國內(nèi)首次開始了醫(yī)用設備經(jīng)濟效益評價的實踐研究。隨著醫(yī)院信息技術水平的發(fā)展,HIS、PACS、LIS等系統(tǒng)的出現(xiàn)為研究者獲取設備運營數(shù)據(jù)提供了極大的便利,績效評價指標開始逐步豐富,科學的方法開始廣泛應用于醫(yī)用設備績效評價中。開始有學者采取投資收益率、投資回收期、凈現(xiàn)值等方法進行績效評價[24],也有研究人員使用量本利分析法計算設備的成本效益和保本工作量,進行經(jīng)濟可行性分析[25],。李姍姍[26]基于信息系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù),從結余率、投資收益率、百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入三個經(jīng)濟指標出發(fā),依據(jù)TOPSIS法,對各指標進行無量綱標準化處理,再使用歸一化評分法進行績效排名,考核院內(nèi)不同設備的運行績效。龔國麗[27]通過成本效益法開展影像類設備經(jīng)濟效益指標的構建,為設備規(guī)劃、醫(yī)療服務自主定價提供參考思路。然而,大型設備的投入使用不僅產(chǎn)生經(jīng)濟效益,也產(chǎn)生了可觀的社會效益和科研教學效益。因此,相比單純的成本-效益分析構建的評價體系,綜合性評價分析更為全面,也更加適用于大型醫(yī)用設備評價。

陳慧等[28]運用SWOT-CLPV矩陣分析法,結合專家評分,選擇防御型戰(zhàn)略措施為主,進攻型戰(zhàn)略措施為輔,開展績效評價,以實現(xiàn)醫(yī)療服務、成本效益水平及社會效益等方面的主要績效目標。車得飛[11]以院內(nèi)15臺醫(yī)療設備數(shù)據(jù)為基礎,通過加權系數(shù)法結合模糊數(shù)學評價法,建立了社會效益、經(jīng)濟效益和技術狀態(tài)三維度的績效評價模型。上海申康以DSA為例,基于成本效益法,從指標的重要性、可得性、敏感性和客觀性出發(fā),遴選出設備績效評價核心指標(成本指標、效益指標),通過對19家上海市三級醫(yī)院的橫向?qū)Ρ?進行設備績效評價[29]。珠海市公立醫(yī)院管理中心,則通過查閱文獻、專家座談、征求意見等方式形成了珠海市高端醫(yī)用設備績效評價體系,由社會效益、經(jīng)濟效益、設備管理狀態(tài)、設備配置效率等四個一級指標組成[30]。成學慧和羅音芝[13, 31]均基于平衡計分法,結合專家評分,從社會效益、經(jīng)濟效益、科研效益、技術狀態(tài)和配置符合率五個維度建立了績效評價模型,并分別選取各自醫(yī)院DSA、CT等大型醫(yī)用設備加以驗證分析。呂妍[32]基于卓越績效模型(PEM),采用德爾菲法和層次分析法確立指標體系和權重,構建以醫(yī)療價值為導向的績效評價體系,更加關注“患者滿意度”“治療有效率”等質(zhì)量及效果指標。

2.2.3 全生命周期績效評價

大型醫(yī)用設備的全生命周期管理可以按階段分成設備前期管理和設備后期管理,包括一般包括設備論證、運用和報廢等階段[33-34]?？冃гu價時需將投資、運營等階段有機地結合在一起。

2000年,全生命周期理論由Ison引入醫(yī)用設備購置決策中,認為設備購置需考慮生產(chǎn)、安裝、采購、使用、報廢等全過程的成本效益。國內(nèi)宣斯文[35]率先對提高醫(yī)療儀器(特別是精密、貴重醫(yī)療器械)的經(jīng)濟效益提出抓好購置關、抓好使用關和調(diào)動積極性三點看法。張鞠成等[36]從投資決策階段、運行使用階段和更新決策階段給予了具體的評價指標和方法,提出了全生命周期績效評價模型。楊柳等[37]結合北京積水潭醫(yī)療設備管理實際,從配置論證、采購驗收、使用維護和升級報廢4個維度,構建了多維績效評價模式的全過程資產(chǎn)管理機制。

3 研究評述及展望

從文獻梳理來看,現(xiàn)有研究基本發(fā)現(xiàn)醫(yī)用設備的績效評價存在較多薄弱點。大多數(shù)研究多從單個醫(yī)院出發(fā),通過結合自身工作經(jīng)驗進行績效評價,研究方向較為重復,評價視角較為單一,多為經(jīng)驗性研究,在某一特定環(huán)境下實操性好但科學性不足。評價階段上仍舊重點關注單一階段評價,以采購或臨床運營為主,缺少設備更新方面績效評價的研究,也未能將各階段評價結合在一起。研究的重點多聚焦在指標構建和評價方法的選擇上,且評價指標集中于經(jīng)濟效益評價,對科研和醫(yī)院整體影響的關注度較少。未來設備管理和績效評價研究工作,可以從管理制度、評價數(shù)據(jù)、評價維度、評價方法等角度出發(fā),探索更加科學全面的績效評價體系,更好地發(fā)揮設備作用。

3.1 大型醫(yī)用設備的績效評價的基礎來源于完善的管理制度和準確的數(shù)據(jù)。行政管理部門可加大醫(yī)用設備績效管理力度,制定科學可行的績效評價管理制度,設定一套可參考的細化可行的設備績效評價指標體系,以提升財政資金的使用效率,提高醫(yī)療服務水平。醫(yī)療機構要構建適合自身戰(zhàn)略發(fā)展的績效評價制度,與相關科室的收入分配制度掛鉤,提升管理部門和使用部門的重視程度。同時,加強醫(yī)療機構的信息化建設水平,使用專業(yè)設備績效評價軟件,實時獲取動態(tài)的客觀數(shù)據(jù),實現(xiàn)數(shù)據(jù)標準化、智能化的統(tǒng)計分析。

3.2 大型醫(yī)用設備的績效評價要從采購前論證開始,運營后持續(xù)進行。評價維度方面應從醫(yī)院服務定位出發(fā),考慮輻射人口數(shù)量和結構,結合DRG要求,將具體指標的落腳點放在為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務方面,并充分滿足設備全生命周期管理和臨床治療服務規(guī)范等要求,科學地體現(xiàn)出設備配置的必要性、合理性和適宜性[39]。此外,針對科研型醫(yī)療中心,還應兼顧科教研需求。

3.3 評價方法方面,可多種方法結合,不同設備設定不同個性化權重,比如臨床應用類設備可加大社會效益指標權重,科研類設備加大科研效益指標權重,并根據(jù)不同設備不同年度進行動態(tài)調(diào)整,探索更加科學全面的績效評價模型。