醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控中全面預(yù)算管理的運(yùn)用研究

嚴(yán) 彥 開封市中醫(yī)院

前言

財(cái)務(wù)內(nèi)控中的全面預(yù)算管理在醫(yī)院經(jīng)營管理中的合理運(yùn)用，能夠減少醫(yī)院的成本支出，優(yōu)化了醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)資源的高效運(yùn)用，又能促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)入到深化改革階段，為病患提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)?；诋?dāng)前市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的模式，醫(yī)院只有不斷進(jìn)行改革才能跟上社會發(fā)展的節(jié)奏，通過完善全面預(yù)算管理機(jī)制，可進(jìn)一步降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，對于優(yōu)化決策，增加效益，規(guī)劃醫(yī)院未來發(fā)展方向具有重要意義。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制全面預(yù)算管理概述

(一)必要性

1.是適應(yīng)醫(yī)療市場發(fā)展的需要

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行全面預(yù)算管理必須與時(shí)俱進(jìn)地進(jìn)行創(chuàng)新才能順應(yīng)時(shí)代發(fā)展?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療體系正在推行保障支付制度的改革，根據(jù)疾病種類進(jìn)行付費(fèi)，對醫(yī)療保險(xiǎn)作了進(jìn)一步補(bǔ)充。新制度的實(shí)施雖然在一定程度上給患者提供了便利，保障了患者的基本權(quán)益，弱化了不同醫(yī)院服務(wù)上的對比與競爭，但是醫(yī)院墊付的醫(yī)療模式，對醫(yī)院的發(fā)展也是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，醫(yī)保統(tǒng)籌資金得不到全面償付，無形中會增加醫(yī)院經(jīng)營成本。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展進(jìn)步，新型的醫(yī)療設(shè)備、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)以及可靠的醫(yī)療藥品，為治病救人創(chuàng)造了更多可能[1]。在此背景下，如何合理地增收節(jié)支成為了醫(yī)院發(fā)展所需重視的話題，提升醫(yī)療技術(shù)，提高業(yè)務(wù)含金量成為了每位醫(yī)務(wù)工作者的畢生追求。

2.是適應(yīng)自身改革發(fā)展的需要

目前，我國公共事業(yè)單位對醫(yī)院的改革問題愈發(fā)重視，構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層次分明的醫(yī)院服務(wù)體系已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)療資源的下沉，病人的分流，作為市區(qū)的三級甲等中醫(yī)院，需提升診療服務(wù)的能力，建立基層社區(qū)服務(wù)站，為醫(yī)院良性發(fā)展提供助力。

醫(yī)院內(nèi)部控制全面預(yù)算管理的實(shí)施雖然有效落實(shí)了各個(gè)崗位的工作職責(zé)，能夠進(jìn)一步促進(jìn)、完善醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。但是在寬泛的市場環(huán)境下，私營醫(yī)院的發(fā)展以及醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策的出臺，對于公立醫(yī)院來說也形成了新的威脅，需要說明的是小病可以去基層解決，輕癥在門診解決，“大門診小病房”的新型診療模式對醫(yī)院的發(fā)展提出了新要求。

(二)主要內(nèi)容

1.確定全面預(yù)算目標(biāo)

確定全面預(yù)算的目標(biāo)是整個(gè)體系得以完善和發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)。對于發(fā)展中的公立醫(yī)院來說，主要包括總體目標(biāo)和分部預(yù)算。其中總體目標(biāo)對應(yīng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控系統(tǒng)總體預(yù)算，分部目標(biāo)則是對應(yīng)責(zé)任預(yù)算。作為整個(gè)預(yù)算管理體系的開端，確定預(yù)算目標(biāo)可以發(fā)揮更好的作用在整合醫(yī)院的宏觀發(fā)展戰(zhàn)略上與微觀經(jīng)營中所有資源的利用上。在目標(biāo)引領(lǐng)下，制定了各個(gè)科室工作的具體規(guī)范，有效提高了醫(yī)院決策的科學(xué)性。

2.編制與審批預(yù)算方案

預(yù)算的編制是預(yù)算目標(biāo)具體化，其最需要重視的問題就是內(nèi)容的適宜性、可行性、可接受性，這不僅關(guān)系到方案能否順利實(shí)施，而且也影響著后續(xù)預(yù)算工作的具體落實(shí)。在編制過程中必須結(jié)合醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營情況及發(fā)展目標(biāo)，按照不同科室職能進(jìn)行細(xì)節(jié)上的調(diào)整，整個(gè)預(yù)算方案編制過程一定會經(jīng)歷編制、測算、反饋、修改、再編制等多個(gè)環(huán)節(jié)[2]。醫(yī)院現(xiàn)采用“零基預(yù)算”，“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的模式，在總體目標(biāo)的指引下，充分考慮各科室的實(shí)際發(fā)展情況，聽取各個(gè)科室的意見。

預(yù)算編制完成后，就進(jìn)入到審批這一環(huán)節(jié)，具體來說，預(yù)算的審批根據(jù)不同級別有著不同的審批權(quán)限。首先公立醫(yī)院的總體預(yù)算應(yīng)由通過預(yù)算管理委員會進(jìn)行審議，并經(jīng)職工代表大會審核，如果是年度預(yù)算和部門預(yù)算需要上交到主管部門和對應(yīng)的分部門進(jìn)行審批。其次還要上報(bào)給上級機(jī)關(guān)，上級機(jī)關(guān)確認(rèn)無誤后需移送到財(cái)政部門，最后財(cái)政部門會依照國家的政策法規(guī)和有關(guān)規(guī)定對該預(yù)算進(jìn)行審核批復(fù)。

3.預(yù)算方案執(zhí)行與控制

通過審批后的預(yù)算方案在醫(yī)院經(jīng)營管理中即可執(zhí)行，預(yù)算管理辦公室會將預(yù)算內(nèi)容細(xì)分下發(fā)到各級辦公室，對具體工作的安排會落實(shí)到各個(gè)崗位上，甚至是個(gè)人上。預(yù)算方案執(zhí)行是一個(gè)完整的流程，經(jīng)過上級機(jī)關(guān)的審核批復(fù)對具體工作的落實(shí)更加具有指向性，能夠有效對醫(yī)院各個(gè)部門工作的落實(shí)情況和經(jīng)營情況進(jìn)行控制。在相關(guān)工作執(zhí)行過程中，還要注意是否偏離了預(yù)算編制方案，如果存在這種情況需要及時(shí)修正處理。預(yù)算控制從某種程度上來說主要作用是監(jiān)管，通過預(yù)算控制能夠及時(shí)地開展糾偏工作。

4.預(yù)算方案分析及調(diào)整

全面預(yù)算編制雖然具有一定秩序性，但是預(yù)算體系本身受到各種內(nèi)外部環(huán)境影響，因此，在預(yù)算的實(shí)際運(yùn)行中需要對現(xiàn)有預(yù)算編制方案進(jìn)行分析。對出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，并做出具體的解釋說明。若相關(guān)政策法規(guī)發(fā)生變化，致使預(yù)算的編制基礎(chǔ)不成立或?qū)е骂A(yù)算與執(zhí)行結(jié)果產(chǎn)生重大偏差，財(cái)務(wù)內(nèi)控管理人員需將此作為重要參照，對編制方案進(jìn)行具體調(diào)整。

5.預(yù)算考核

預(yù)算考核機(jī)制是保證預(yù)算工作落實(shí)，確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的一種監(jiān)管機(jī)制?？己斯ぷ餍枰獜纳现料碌貓?zhí)行，用績效指標(biāo)等形式對部門和個(gè)人工作落實(shí)情況進(jìn)行確認(rèn)，從而提升醫(yī)院的管理水平和層次。預(yù)算考核機(jī)制是否合理影響著預(yù)算體系的科學(xué)性與權(quán)威性，完善的考核機(jī)制能夠?qū)︶t(yī)院的經(jīng)營管理提出有效建議，對醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營和長遠(yuǎn)發(fā)展具有重大影響。預(yù)算考核工作堅(jiān)持上級考核下級、逐級考核、預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算考核職務(wù)相分離的原則，臨床科室需要上報(bào)預(yù)算的執(zhí)行情況，相關(guān)職能部門和預(yù)算管理委員會則需要對預(yù)算結(jié)果從整體觀念上進(jìn)行評價(jià)和檢驗(yàn)，只有落實(shí)好具體業(yè)務(wù)的指標(biāo)考核，才能確保預(yù)算工作發(fā)揮重要作用。

二、財(cái)務(wù)內(nèi)控中全面預(yù)算在醫(yī)院管理中存在的問題

(一)缺乏健全的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度

醫(yī)院全面預(yù)算管理的編制以年度計(jì)劃為目標(biāo)，是加快醫(yī)院改革力度，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)水平提高的重大舉措。當(dāng)前階段，醫(yī)院開展財(cái)務(wù)管理工作時(shí)，缺乏健全的內(nèi)控制度，沒有結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)實(shí)情況制定對應(yīng)方案，在控制范圍劃定、工作方法和責(zé)任存在制度上存在明確的缺陷和漏洞，無法保證財(cái)務(wù)內(nèi)控預(yù)算工作能夠順利展開。

(二)缺乏完善的預(yù)算管理機(jī)制

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的過程中，醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了很大變化，對全面預(yù)算工作的展開提出了更高要求，但是由于全面預(yù)算管理基礎(chǔ)比較薄弱，在具體方案執(zhí)行的過程中存在嚴(yán)重偏差，致使各科室對預(yù)算資金的使用缺乏約束，出現(xiàn)了一系列資源浪費(fèi)、資金超預(yù)算以及資金挪用等財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。

(三)財(cái)務(wù)預(yù)算信息化建設(shè)基礎(chǔ)薄弱

近年來，信息技術(shù)發(fā)展速度極快，醫(yī)院信息系統(tǒng)的研發(fā)和規(guī)劃水平還有待提升，全面預(yù)算管控還沒有形成完整的管理信息系統(tǒng)。在國內(nèi)醫(yī)療需求持續(xù)增長的背景下，面對激增的工作量，醫(yī)院難以形成高效率的管理。醫(yī)療財(cái)務(wù)系統(tǒng)的信息化程度不高，難以對全面預(yù)算編制進(jìn)行分析和完善，嚴(yán)重影響了醫(yī)院體制、組織架構(gòu)的改革，同時(shí)還會造成資源和資金上的浪費(fèi)，對于其長期穩(wěn)定發(fā)展具有不良影響。

(四)人員的重視不足，參與度不夠

全面預(yù)算管理要求的是預(yù)算理念全員參與、業(yè)務(wù)范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤，只有這樣才能切實(shí)發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。但是目前，公立醫(yī)院的預(yù)算編制相關(guān)人員儲備不足，在醫(yī)院預(yù)算方案的執(zhí)行上效果有待提升。大部分工作人員對預(yù)算管理問題并不夠重視，在預(yù)算編制的過程中參與度不夠，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行不到位，部分工作人員還存在抵觸和逃避心理，嚴(yán)重影響了全面預(yù)算管理作用的發(fā)揮。

三、財(cái)務(wù)內(nèi)控中全面預(yù)算管理在醫(yī)院實(shí)施的策略

(一)完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理體系

全面預(yù)算管理是以醫(yī)療體系改革、醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略性調(diào)整為基礎(chǔ)進(jìn)行構(gòu)建的，利用全面預(yù)算編制的執(zhí)行、調(diào)整和考核能夠?yàn)獒t(yī)院的財(cái)務(wù)管理提供針對性的指導(dǎo)，首先，在預(yù)算編制上，可以補(bǔ)充預(yù)算不足問題，能夠規(guī)避因預(yù)算編制不準(zhǔn)確造成的資源與資金浪費(fèi)等問題；其次，執(zhí)行調(diào)整和考核全面預(yù)算時(shí)，能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，為財(cái)務(wù)內(nèi)控的執(zhí)行提供參考依據(jù)，有助于量化財(cái)務(wù)內(nèi)控工作。隨著我國醫(yī)療體系的改革不斷深入，為提升醫(yī)院經(jīng)營管理水平，維護(hù)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理效果，需要對醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理體系不斷進(jìn)行完善。在具體工作執(zhí)行中需要融合全面預(yù)算管理、財(cái)務(wù)體系建設(shè)的新理念，細(xì)化財(cái)務(wù)內(nèi)控范圍，以彌補(bǔ)原有預(yù)算編制的不足。

公立醫(yī)院自身具有明顯優(yōu)勢，對應(yīng)的政治資源和資金積累相對雄厚，結(jié)合醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施情況，可以通過三級科室對預(yù)算組織體系、不同層級主要職責(zé)和權(quán)力進(jìn)行規(guī)范。其中，一級預(yù)算為預(yù)算管理委員會，主要負(fù)責(zé)內(nèi)容為制定預(yù)算相關(guān)制度，提出預(yù)算編制方針；二級預(yù)算為預(yù)算管理辦公室，與財(cái)務(wù)部門協(xié)同工作，負(fù)責(zé)編制預(yù)算草案、下達(dá)預(yù)算控制指標(biāo)、監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行、定期編制財(cái)務(wù)分析報(bào)告；三級預(yù)算為各個(gè)科室，負(fù)責(zé)編制科室預(yù)算、執(zhí)行預(yù)算以及上報(bào)數(shù)據(jù)等。

(二)加大財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督管理力度

量化財(cái)務(wù)內(nèi)控工作是加大財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督管理力度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在此過程中要注意兩個(gè)方面的問題：第一，需注重預(yù)算編制考核的科學(xué)性。全面預(yù)算工作整個(gè)執(zhí)行的過程是基于監(jiān)管之下，按照年度工作目標(biāo)和重點(diǎn)工作任務(wù)做好全面總結(jié)，根據(jù)工作節(jié)點(diǎn)詳細(xì)記錄財(cái)務(wù)內(nèi)控問題，工作執(zhí)行情況，在動(dòng)態(tài)監(jiān)管的機(jī)制下確保預(yù)算工作執(zhí)行的穩(wěn)定性。第二，注重預(yù)算執(zhí)行考核的全面性。全面預(yù)算管理工作需要醫(yī)院各部門共同完成，隨著國家政策調(diào)整，預(yù)算編制方案需要進(jìn)行針對性改良，考核工作也需做好對應(yīng)的調(diào)整，針對現(xiàn)存問題，提出科學(xué)的管控措施，提升預(yù)算管理的科學(xué)性，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。醫(yī)院全面預(yù)算涉及多個(gè)方面，財(cái)務(wù)內(nèi)控部門應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)院日常的就診量等各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，結(jié)合預(yù)算方案，做好實(shí)際收入和支出差異的記錄，在內(nèi)控監(jiān)督管理期間，明確劃分各個(gè)醫(yī)療科室、科研項(xiàng)目的資金使用情況及資金運(yùn)營收益等。在財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督管理機(jī)制不斷完善的過程中，對醫(yī)院經(jīng)營中執(zhí)行的數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)視，能夠?yàn)楦骺剖邑?cái)務(wù)內(nèi)控提供評價(jià)依據(jù)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作在這一過程中也將得到完善，可進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院管理水平提高[4]。

(三)落實(shí)財(cái)務(wù)內(nèi)控預(yù)算工作原則

落實(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控預(yù)算管理工作需要遵循以下兩個(gè)原則：

第一，權(quán)威性原則。權(quán)威性原則是醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控的工作開展的首要特征，全面預(yù)算編制的過程需要經(jīng)過醫(yī)院、上級機(jī)構(gòu)多方審核，上至醫(yī)院管理層，下至臨床科室的每個(gè)工作人員都應(yīng)該抱著積極的態(tài)度參與其中。醫(yī)院應(yīng)該按照全面預(yù)算管理制度的要求落實(shí)對應(yīng)的監(jiān)督考核工作，如果缺乏權(quán)威性，那么部分工作人員在預(yù)算工作落實(shí)中可能會出現(xiàn)懈怠情緒，全面預(yù)算管理若是無法順利實(shí)施，一定程度上會影響醫(yī)院管理的科學(xué)性。

第二，全面性原則。全面性原則體現(xiàn)在三個(gè)方面：首先，全面預(yù)算管理編制體系貫穿醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的全過程，需要對醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)進(jìn)行整體規(guī)劃，包括運(yùn)營活動(dòng)、籌資活動(dòng)以及投資項(xiàng)目管理；其次，全面預(yù)算管理的全過程都應(yīng)該得到有效監(jiān)督，從預(yù)算編制到預(yù)算執(zhí)行，再到預(yù)算考核各個(gè)環(huán)節(jié)，財(cái)務(wù)內(nèi)控人員均需做好對應(yīng)的監(jiān)管工作；最后，全面預(yù)算管理工作涉及醫(yī)院內(nèi)部所有管理人員，從預(yù)算的編制到最終的考核，全員都需積極參與，需加強(qiáng)內(nèi)部信息的相互溝通與協(xié)調(diào)，共同為醫(yī)院的發(fā)展總目標(biāo)服務(wù)[5]。

(四)構(gòu)建獨(dú)立的財(cái)務(wù)內(nèi)控預(yù)算信息系統(tǒng)

醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的運(yùn)用是醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)的重大創(chuàng)新，為各項(xiàng)工作的落實(shí)提供了巨大便利，工作效率和質(zhì)量提高，提升了群眾看病治病的滿意度?，F(xiàn)行的醫(yī)院信息系統(tǒng)與金蝶財(cái)務(wù)軟件相結(jié)合開展財(cái)務(wù)管理的有關(guān)工作，在網(wǎng)格化管理的模式下，能夠滿足財(cái)務(wù)管理達(dá)到多任務(wù)、多目標(biāo)的管理要求。

全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)的不斷完善對資金、成本費(fèi)用、采購和存貨等都能采取更加科學(xué)的方式進(jìn)行核算，及時(shí)把握當(dāng)前醫(yī)院的現(xiàn)金流動(dòng)情況，對所有資金來源和出處進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)對應(yīng)收賬款進(jìn)行及時(shí)的催收，改變了原有財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行偏差等問題。對各科室的費(fèi)用審核更加細(xì)致，避免了無故浪費(fèi)，有效提升了資金利用率，為醫(yī)院的持續(xù)健康有序發(fā)展提供了有力支持。

四、結(jié)語

綜上所述，全面預(yù)算管理在加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控上發(fā)揮著重要作用，消除原有財(cái)務(wù)管理機(jī)制存在的信息孤島現(xiàn)象，各科室各崗位的工作人員全員參與，形成了工作上的合力，大大降低了財(cái)務(wù)控制的風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)院全面預(yù)算管理機(jī)制不斷完善的過程中，全體職工對內(nèi)部控制的工作認(rèn)識的更加全面，在工作期間積極性更高，使得醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展水平不斷提高，能夠更好地服務(wù)社會群眾。