替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療心肌梗死合并心律失常的療效觀察

梁 冰 楊 凱 宋明輝

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九0醫(yī)院藥劑科 (河南 駐馬店 463000)

對(duì)于心肌梗死并發(fā)心律失?；颊?，因心肌細(xì)胞電活動(dòng)紊亂，所以心臟血氧消耗很高，如不及時(shí)干預(yù)，則會(huì)加重心臟負(fù)荷，增加病死率[1-2]。因此，臨床中應(yīng)積極探尋治療心肌梗死合并心律失常的有效方案，挽救患者生命。美托洛爾是臨床治療心肌梗死合并心律失常的常見(jiàn)藥物，可通過(guò)抑制β受體功能來(lái)降低患者交感神經(jīng)的張力，繼而降低患者心肌收縮和心肌氧耗量，可改善心肌梗死癥狀，助力疾病恢復(fù)[3]。但心肌梗死合并心律失常的根本原因在于血栓堵塞動(dòng)脈致心肌缺血壞死，美托洛爾雖能較好糾正心律失常，但無(wú)法阻止血栓生成，故單獨(dú)使用療效欠佳，需聯(lián)用其他抗血栓藥物，以增加療效。替羅非班常見(jiàn)的抗血小板藥物，可通過(guò)抑制纖維蛋白原和血小板合成相關(guān)受體來(lái)預(yù)防血栓形成，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈再通[4]。故推測(cè)將其與美托洛爾聯(lián)用，或可提高心肌梗死合并心律失常的臨床療效?；诖?，選取醫(yī)院收治的心肌梗死合并心律失常患者為對(duì)象，探討替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療心肌梗死合并心律失常的臨床療效。具示如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入于2021年5月至2022年12月至醫(yī)院就診的心肌梗死合并心律失常患者進(jìn)行前瞻性研究，所有患者均知情，自愿參與。

納入標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[5]中標(biāo)準(zhǔn)；心律失常符合《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》[6]中標(biāo)準(zhǔn)；初診初治。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在活動(dòng)性出血疾病或既往1個(gè)月內(nèi)有出血病史；對(duì)本研究藥物過(guò)敏；惡性腫瘤；動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤；存在嚴(yán)重高血壓??；心源性休克；病理性心律失常。

依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入心肌梗死合并心律失?；颊?6例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各48例。對(duì)照組心肌梗死部位：前壁梗死27例，下壁梗死14例，其他梗死7例；男26例，女22例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?6例，高血脂癥25例；高血壓18例；病變支數(shù)：?jiǎn)沃?5例，雙支及以上33例；既往飲酒史：有29例，無(wú)19例；年齡43-62歲，平均年齡(53.48±4.11)歲；心律失常類型：室上性16例，室性32例。觀察組心肌梗死部位：前壁梗死29例，下壁梗死15例，其他梗死4例；男24例，女24例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?4例，高血脂癥26例；高血壓20例；病變支數(shù)：?jiǎn)沃?7例，雙支及以上31例；既往飲酒史：有31例，無(wú)17例；年齡37-62歲，平均年齡(52.96±4.38)歲；心律失常類型：室上性14例，室性34例。對(duì)比兩組患者既往飲酒史、心律失常類型、年齡等基線資料(P＞0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予對(duì)照組患者控制血糖、溶栓、抗感染、擴(kuò)張動(dòng)脈等常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065355，規(guī)格25mg＊30片/盒)，口服25mg/次，2次/d，空腹溫水送服，連續(xù)用藥7d。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用替羅非班(山東裕欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183527，規(guī)格50mL: 12.5mg)靜脈注射治療。具體用法：取適量替羅非班溶于0.9%氯化鈉注射液，保證濃度為50μg/mL，而后以0.2g/(kg·min)速度靜脈泵入24h，連續(xù)用藥7d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]于治療7d后，評(píng)定療效。顯效：心電圖顯示心率正常，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈再灌注，胸部不適、心悸等臨床癥狀消失。有效：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，胸部不適、心悸等臨床癥狀基本消失，偶有心絞痛發(fā)作，心電圖顯示心率基本恢復(fù)。無(wú)效：梗死癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，或經(jīng)治療就仍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，心率失常無(wú)改善。

1.3.2 心肌損傷標(biāo)志物 于治療前、治療7d，抽取空腹靜脈血3ml，將其置于離心機(jī)離心處理10min后取血清，通過(guò)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)肌鈣蛋白T(cTnT)；通過(guò)免疫比濁法測(cè)量肌酸激酶(CK)；通過(guò)免疫酶聯(lián)吸附法測(cè)量超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；通過(guò)放射免疫法測(cè)量腦鈉肽(BNP)。

1.3.3 心功能指標(biāo) 于治療前、治療7d時(shí)，通過(guò)飛利普SONOS 7500超聲心動(dòng)圖測(cè)量患者左房?jī)?nèi)徑(LAD)、心臟指數(shù)(CI)、心輸血量(CO)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平。

1.3.4 不良反應(yīng) 于治療期間，觀察兩組患者疲勞頭暈、惡心嘔吐、腹瀉、出血、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將符合正態(tài)分布采用“(±s)”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%和n表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比治療前，兩組LAD、LVEF、CI、CO水平對(duì)比(P＞0.05)；治療后，兩組LAD水平較治療前顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組，LVEF、CI、CO水平均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組心肌損傷標(biāo)志物、hs-CRP水平對(duì)比治療前，兩組cTnT、CK、hs-CRP、BNP水平對(duì)比(P＞0.05)；治療后，兩組cTnT、CK、hs-CRP、BNP水平均較治療前顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組心肌損傷標(biāo)志物和hs-CRP水平對(duì)比

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比(P＞0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

心肌梗死合并心律失常多與患者心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血致心肌細(xì)胞損傷等有關(guān)，故臨床治療重點(diǎn)在于如何有效改善心肌缺血、降低心肌損傷[8]。美托洛爾雖能降低心肌血氧消耗，減輕心肌細(xì)胞壓力，降低心肌損傷，但其在改善心肌缺血上療效欠佳，需聯(lián)合可促進(jìn)心肌血流再灌注的藥物提高療效。替羅非班可有效抑制血小板聚集，促進(jìn)梗死部位血流再灌注，改善心肌缺血，故推測(cè)替羅非班與美托洛爾聯(lián)用，或可疾病治療中取得較好療效。

LAD、LVEF、CI、CO可反映心功能受損情況，其中LAD異常增大時(shí)，多提示患者左心室負(fù)荷增加，左心房流入左心室的血流減少，如不及時(shí)干預(yù)，可繼發(fā)引起心房電傳導(dǎo)異常；LVEF、CI、CO則主要反映心臟的收縮與泵血能力，當(dāng)心肌梗死發(fā)生時(shí)，LVEF、CI、CO指標(biāo)異常下降。而從本研究結(jié)果中可看出，觀察組LAD水平下降，LVEF、CI、CO水平升高，提示美托洛爾聯(lián)合替羅非班能有效促進(jìn)心肌血流再灌注，促進(jìn)心功能恢復(fù)。分析原因，美托洛爾可直接作用于患者心臟，通過(guò)阻斷腎上腺髓質(zhì)激素受體來(lái)降低心肌細(xì)胞的興奮性，使患者的心率減慢，左心房血液可以正常流入左心室，從而改善心肌缺血[9-10]。但因心肌梗死合并心律失常患者心肌缺血的根本原因在于血栓堵塞冠狀動(dòng)脈，故單一應(yīng)用美托洛爾對(duì)改善心肌缺血效果欠佳。替羅非班可通過(guò)拮抗血小板表面糖蛋白與纖維蛋白的結(jié)合來(lái)抑制血小板聚集，增加心肌梗死合并心律失?；颊哐旱南♂尪炔⒖s小已經(jīng)形成的血栓，促進(jìn)心肌血流再灌注[11-12]。因此，將其與美托洛爾聯(lián)用，可從根源上促進(jìn)心肌梗死合并心律失?；颊咝墓δ芑謴?fù)，療效顯著。

cTnT、CK、BNP等是衡量患者心肌損傷程度的重要指標(biāo)，其中cTnT、CK是常見(jiàn)的心肌酶，當(dāng)心肌損傷時(shí)，cTnT、CK會(huì)被大量釋放入血，因此cTnT、CK水平越高，代表患者心肌損傷程度越高；而B(niǎo)NP是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，其值越高，代表患者心肌損傷越嚴(yán)重。

而仔細(xì)分析本研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)美托洛爾聯(lián)合替羅非班可通過(guò)降低心肌損傷來(lái)提高治療效果。分析其原因，美托洛爾是一種高選擇性的β1受體阻斷藥，可通過(guò)與患者心臟上的β1受體高效結(jié)合來(lái)抑制心臟的興奮性，降低心率，減少心臟搏動(dòng)耗氧量，繼而減輕心肌細(xì)胞損傷[13-14]。替羅非班可通過(guò)阻斷血小板與肌動(dòng)蛋白的聚合來(lái)改善患者心肌梗死部位血管微循環(huán)，進(jìn)而促使梗死部位血流再灌注并延長(zhǎng)灌注時(shí)間，降低心肌細(xì)胞的損傷。因此，美托洛爾聯(lián)合替羅非班能顯著降低心肌損傷，降低cTnT、CK、BNP水平，提高療效。此外，美托洛爾聯(lián)合替羅非班還可通過(guò)抑制縮血管活性短肽分泌來(lái)減少hs-CRP等炎性因子的釋放，繼而減輕炎癥反應(yīng)[15-16]。而炎癥反應(yīng)會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成，不利于心肌梗死部位血流再通[17]。故減輕炎性反應(yīng)有助于心肌梗死合并心律失常患者的治療，也進(jìn)一步驗(yàn)證美托洛爾聯(lián)合替羅非班在治療心肌梗死合并心律失常上的療效。值得關(guān)注的是，本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)與對(duì)照組組相當(dāng)且基本可自行緩解，提示美托洛爾聯(lián)合替羅非班在治療心肌梗死合并心律失常上具有較高安全性。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療心肌梗死合并心律失常的療效確切，可有效改善心肌缺血，降低心肌損傷，具有較高安全性。但因本研究所納入樣本量較少且為單中心研究，故本研究結(jié)果可能與臨床實(shí)際應(yīng)用存在偏頗，后續(xù)期待可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和豐富樣本來(lái)源，期待可更高論證替羅非班與美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用的效果。