微脈沖激光療法治療急性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變效果觀察

朱江，孫紅艷，秦兵

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院眼科，江蘇宿遷 223800；2 徐州醫(yī)科大學(xué)宿遷臨床學(xué)院眼科

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）是一種常見的黃斑部疾病，主要是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜色素上皮（RPE）功能失代償，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)的液體通過RPE 層病變處滲漏，造成局限性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離［1］。急性CSC 具有一定的自限性，但是臨床上30%～50%的患者可能會轉(zhuǎn)變成慢性CSC，從而導(dǎo)致RPE 的萎縮和神經(jīng)纖維層的萎縮，造成視力進(jìn)行性下降，影響生活質(zhì)量［2］。目前臨床上對于急性CSC 的治療方法主要有光動(dòng)力治療和局部激光光凝，光動(dòng)力治療可能會降低脈絡(luò)膜灌注，引起脈絡(luò)膜的缺血，出現(xiàn)RPE 層的萎縮，引起醫(yī)源性脈絡(luò)膜新生血管；而視網(wǎng)膜局部激光光凝治療后會留下激光疤痕，無法用于治療滲漏點(diǎn)位于黃斑中心凹無血管區(qū)及其周圍的CSC 患者［3-4］。微脈沖激光療法采用577 nm 黃光，有能量低、光斑小、曝光時(shí)間短的特點(diǎn)，可達(dá)到治療急性CSC的效果，又不會對眼底造成大的損傷。微脈沖激光療法治療CSC的作用機(jī)制是刺激產(chǎn)生生物反應(yīng)，恢復(fù)RPE 細(xì)胞的正常泵功能，促進(jìn)視網(wǎng)膜下液（SRF）的快速吸收。本研究采用微脈沖激光療法治療急性CSC患者14例（14眼），取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年8 月—2022 年6 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院確診為急性CSC的患者14 例（14 眼），男11 例（11 眼），女3 例（3 眼）；年齡35～53（44.21 ± 6.00）歲；病程1～10（3.93 ±2.56）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18 周歲的患者；②病史≤3 個(gè)月；③第一次發(fā)??；④有視物變形或者變暗、視力下降等癥狀；⑤眼底熒光血管造影檢查（FFA）有明顯的滲漏；⑥OCT 檢查見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，并累及黃斑中心凹。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性CSC；②合并存在高度近視、角膜、晶狀體疾病或其他影響視力的眼部病及嚴(yán)重全身疾?。虎奂韧醒蹆?nèi)治療史，如激光光凝（LP）、光動(dòng)力療法（PDT 和或玻璃體內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子（抗VEGF）注射。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批文號：20200081），所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 微脈沖激光療法治療方法 采用577 nm 微脈沖激光療法治療。所有患者均無激光禁忌，激光治療前1 h檢查眼壓，復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗）點(diǎn)眼4次，充分散大瞳孔，激光治療前15 min 以鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜）點(diǎn)眼4 次，作表面麻醉。采用美國Iridex公司IQ577眼底激光治療儀，激光參數(shù)設(shè)置：光斑直徑200 μm，曝光時(shí)間200 ms，激光能量固定為400 mv，5%占空比微脈沖模式，7×7 高密度零間距模式。裂隙燈顯微鏡上調(diào)整至合適高度后，將患者的下頜及額頭固定在裂隙燈顯微鏡上，使用全視網(wǎng)膜鏡固定眼球，打開激光，將激光照射在視網(wǎng)膜滲漏區(qū)域及神經(jīng)上皮層脫離區(qū)域，踩下腳踏，連續(xù)發(fā)射激光，至照射完畢，取下全視網(wǎng)膜鏡，點(diǎn)左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥）4 次/天，連用3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 SRF完全消退：觀察治療后1、2、3 個(gè)月SRF 完全消退情況；最佳矯正視力（BCVA）：采用國際標(biāo)準(zhǔn)國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查治療前及末次隨訪時(shí)（治療后）BCVA，統(tǒng)計(jì)時(shí)換算為最小分辨角對數(shù)（IogMAR）視力；黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）與視網(wǎng)膜下液高度（SRFH）：治療前及末次隨訪時(shí)（治療后）采用OCT（德國卡爾蔡司）檢查視網(wǎng)膜黃斑中心凹，以設(shè)備自帶測量工具測量CMT 與SRFH。黃斑中心凹無血管區(qū)面積（FAZ）和黃斑中心凹無血管區(qū)周長（PERIM）：治療前及末次隨訪時(shí)（治療后）采用美國Optovue 公司RTVueXRAvanti 行OCTA檢查視網(wǎng)膜黃斑中心凹，采用設(shè)備自帶軟件測量，觀察治療前后FAZ 和PERIM 變化情況。視網(wǎng)膜血流密度：治療前及末次隨訪時(shí)（治療后）采用美國Optovue 公司RTVueXRAvanti 行OCTA 檢查視網(wǎng)膜黃斑中心凹，以設(shè)備自帶軟件測量黃斑區(qū)6 mm范圍內(nèi)血流密度，觀察整體及不同分區(qū)視網(wǎng)膜血流密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后1、2、3 個(gè)月SRF 完全消退情況及治療前后BCVA、CMT、SRFH、FAZ、PERIM 比較 治療后1個(gè)月SRF完全消退5例（35.71%），治療后2個(gè)月時(shí)完全消退9 例（64.29%），治療后3 個(gè)月時(shí)完全消退12 例（85.71%）。治療前后BCVA、CMT、SRFH、FAZ、PERIM比較見表1。

表1 治療前后BCVA、CMT、SRFH、FAZ、PERIM 比較（± s）

表1 治療前后BCVA、CMT、SRFH、FAZ、PERIM 比較（± s）

注：與治療前比較，*P<0.05。

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2.2 治療前后黃斑區(qū)整體及不同分區(qū)視網(wǎng)膜血流密度 結(jié)果見表2。

表2 治療前后黃斑區(qū)整體及不同分區(qū)視網(wǎng)膜血流密度（%，± s）

表2 治療前后黃斑區(qū)整體及不同分區(qū)視網(wǎng)膜血流密度（%，± s）

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3 討論

CSC 是一種常見的黃斑部疾病，主要是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜色素上皮（RPE）功能失代償，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)的液體通過RPE 層病變處滲漏，造成局限性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離，好發(fā)于中青年人，男性多于女性［5］。急性型CSC 具有一定的自限性，初次發(fā)病者在去除誘因后3～6 月可自行好轉(zhuǎn)［6］。但是臨床上30%～50%的患者可能會轉(zhuǎn)變成慢性CSC［7-8］，由于長期存在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的脫離和視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下積液，感光細(xì)胞外節(jié)膜盤與RPE 細(xì)胞頂端絨毛突的正常生理嵌合功能恢復(fù)越差，導(dǎo)致RPE 的萎縮和神經(jīng)纖維層的萎縮，造成視力進(jìn)行性下降，影響生活質(zhì)量［9-10］。因此，急性CSC也需要及時(shí)治療。雖然有研究報(bào)道采用PDT 治療急性CSC 在提高BC?VA，還可以降低復(fù)發(fā)率方面具有良好的效果［11-12］，但是PDT 治療時(shí)間長，價(jià)格成本高，消耗大量的人力和物力，可能會降低脈絡(luò)膜灌注，引起脈絡(luò)膜的缺血，RPE 層的萎縮，醫(yī)源性脈絡(luò)膜新生血管［13］。此外也有報(bào)道，通過對視網(wǎng)膜滲漏點(diǎn)進(jìn)行局部激光光凝，會促進(jìn)視網(wǎng)下液的吸收，提高視力，但是激光光凝治療后會留下激光疤痕，無法用于治療滲漏點(diǎn)位于黃斑中心凹無血管區(qū)及其周圍的CSC 患者，甚至?xí)p傷黃斑中心凹，引起不可挽回的視力損害［7］。

越來越多的研究［7，14-16］證實(shí)，微脈沖激光療法可以用于急性CSC 的治療，且效果顯著。微脈沖激光療法治療CSC 的作用機(jī)制是刺激產(chǎn)生生物反應(yīng)，恢復(fù)RPE 細(xì)胞的正常泵功能，促進(jìn)SRF 的快速吸收。研究［17］顯示，微脈沖激光療法主要作用于視網(wǎng)膜色素上皮層，一般不被中心凹葉黃素吸收，577 nm 的黃激光具有更加的穿透性，可以更好的被RPE 和血紅蛋白吸收。理論上講微脈沖激光療法可以直接作用于黃斑中心凹，為了更大范圍的觀察微脈沖激光療法對黃斑中心凹結(jié)構(gòu)的影響，本研究選擇觀察黃斑中心凹、黃斑中心凹旁和黃斑中心凹周圍視網(wǎng)膜血流密度變化情況。本研究中使用的是577 nm 的微脈沖激光療法，波長為577 nm 的黃色激光具有氧合血紅蛋白峰值吸收，具有良好的可視性，眼內(nèi)散射小，疼痛輕，葉黃素不吸收等特點(diǎn)。本研究顯示，1 個(gè)月隨訪時(shí)SRF完全消退5 例（35.71%），2 個(gè)月時(shí)完全消退9 例（64.29%），3 個(gè)月時(shí)完全消退12 例（85.71%）。SUN 等［18］隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，急性CSC1 個(gè)時(shí)SRF 完全消退0 例，2 個(gè)月時(shí)SRF 完全消退率為8.3%，這說明微脈沖激光療法治療可以促進(jìn)SRF 的吸收。YADAV 等［19］使用閾下微脈沖黃色激光治療15 只眼，并報(bào)告隨訪2 個(gè)月后，40%的患者SRF 完全消退，60%的患者SRF 部分消退。ZHOU 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，577 nm 微脈沖激光療法治療急性CSC 3 個(gè)月后SRF 完全消退率為72.7%。BEHNIA 等［20］認(rèn)為，閾值下激光治療急性CSC 可以快速提高矯正視力，與觀察組相比，對比靈敏度顯著提高，此與本研究結(jié)果相同。我們分析其主要原因是微脈沖激光療法治療可以促進(jìn)SRF 的吸收，恢復(fù)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)。此外，本研究還關(guān)注了微脈沖激光療法治療急性CSC 的安全性。本研究首次采用OCTA 來監(jiān)測急性CSC 經(jīng)577 nm 的微脈沖激光療法治療后視網(wǎng)膜血流密度的變化情況，證明治療前后黃斑中心凹、黃斑中心凹旁和黃斑中心凹周圍SVC、DVC及300 μm 寬度內(nèi)中心凹血管密度值均無明顯改變；且在黃斑中心凹形態(tài)結(jié)構(gòu)方面，治療前后FAZ面積和PERIM 均無明顯改變。提示577 nm 的微脈沖激光療法治療急性CSC 之后，至少在維持黃斑區(qū)血管密度方面具有較高的安全性。未來，OC?TA 來監(jiān)測577 nm 的微脈沖激光療法治療慢性CSC、DME 等疾病后黃斑區(qū)血流密度的變化有待進(jìn)一步研究。

總之，微脈沖激光療法治療急性CSC 可以促進(jìn)SRF 吸收，降低CMT，提高最佳矯正視力，而不影響黃斑中心凹視網(wǎng)膜血流密度。