不孕癥患者子宮輸卵管造影檢查結果及造影劑逆流相關因素分析

姜勝攀，鄭石林，劉玄，高小青，譚一清

1 武漢市第三醫(yī)院介入醫(yī)學科，武漢 430074；2 武漢市第三醫(yī)院檢驗科

不孕癥是由于多種病因引起的生育障礙狀態(tài)，指女性無避孕性生活至少12個月而未孕［1］。不孕癥病因較多，其中女方因素占40.0%～45.0%，在女方因素中輸卵管性因素是重要的病因［2-3］。目前，女性不孕機制尚未闡明，可能由于盆腔、子宮腔免疫機制紊亂，導致排卵、輸卵管功能及受精與子宮內(nèi)膜容受性異常［4-5］。子宮輸卵管造影檢查（HSG）是輸卵管性不孕癥女性常用的篩查方法，能實現(xiàn)子宮、輸卵管相關疾病的診斷和鑒別［6］。而造影劑逆流屬于HSG檢查常見的并發(fā)癥，造影劑通過異常途徑滲入子宮肌層、盆腔、淋巴、血管等，導致中心靜脈逆流，增加肺小動脈栓塞、器官衰竭及死亡發(fā)生率［7-8］。因此，通過HSG 檢查及早觀察輸卵管通暢情況并分析影響造影劑逆流的危險因素，對臨床制定輸卵管介入治療的干預措施，以及增加輸卵管性不孕患者妊娠率，減少因造影劑逆流發(fā)生不良事件風險具有重要的臨床意義［9］。本研究觀察了不孕癥患者輸卵管通暢情況，并分析了患者行HSG 檢查造影劑逆流的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2022年12月武漢市第三醫(yī)院收治的不孕癥患者626 例。納入標準：①兩組均符合不孕癥中行HSG 檢查適應證（《輸卵管性不孕全流程管理中國專家共識（2023 年版）》［3］、輸卵管造影技術規(guī)范中國專家共識（2022年版））［10］；②均于月經(jīng)干凈后3～7 d檢查，且患者均無急性生殖器炎癥禁忌證者；③臨床病歷資料齊全；④患者可配合相關檢查。排除標準：①不孕癥中行HSG 檢查的禁忌證（《輸卵管性不孕全流程管理中國專家共識（2023 年版）》、輸卵管造影技術規(guī)范中國專家共識（2022 年版））［3，10］；②凝血功能異常、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病及認知異常者；③中途放棄診療或轉院就診者。所有患者根據(jù)行HSG 檢查是否發(fā)生造影劑逆流分為兩組。逆流組114 例，年齡23～42（30.95 ± 6.41）歲，不孕癥病程1～7（3.17 ±0.61）a，文化程度為初中及以下43例、高中50例、高中以上21 例；非逆流組512 例，年齡23～42（30.73 ± 6.32）歲，不孕癥病程1～7（3.09 ± 0.66）a，文化程度為初中及以下132 例、高中323 例、高中以上57例。本研究方案符合本院醫(yī)學倫理學標準，且患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 研究方法 ①輸卵管通暢分級判定標準［11］。根據(jù)HSG 結果，從通暢、通而不暢、堵塞三方面進行評估。②一般臨床資料記錄：包括年齡、不孕癥病程、文化程度、雙側輸卵管通暢度、子宮內(nèi)膜損傷情況、宮外孕史、盆腔手術史、宮腔操作史、雙側輸卵管堵塞情況、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、疼痛NRS 分級、造影劑推注壓力（kPa）、子宮內(nèi)膜厚度（mm）。③入院手術前的血常規(guī)、心電圖、血壓、血糖等常規(guī)檢查。④造影劑逆流判定標準［12］：子宮肌層逆流，造影下輸卵管附近或子宮腔附近呈現(xiàn)網(wǎng)狀、云霧狀及斑點狀顯影；宮旁靜脈叢逆流，沿盆腔兩側游走并向上延伸的樹枝狀、串珠狀及蚯蚓狀的顯影。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistics回歸方法分析HSG檢查造影劑逆流的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸卵管通暢情況比較 626 例HSG 檢查患者114 例（18.21%）造影劑逆流，其中子宮肌層主逆流63例、宮旁靜脈主逆流51例。逆流組輸卵管雙側通暢5 例（4.39%），雙側通而不暢31 例（27.19%），雙側堵塞8 例（7.02%），一側通暢、一側堵塞11 例（9.65%），一側通暢、一側通而不暢25 例（21.93%），一側堵塞、一側通而不暢34 例（29.82%）；非逆流組雙側通暢61例（11.91%），雙側通而不暢111 例（21.68%），雙側堵塞15 例（2.93%），一側通暢、一側堵塞55例（10.74%），一側通暢、一側通而不暢135 例（26.37%），一側堵塞、一側通而不暢135 例（26.37%）；兩組雙側通而不暢、雙側堵塞比較，P均<0.05。

2.2 行HSG 檢查造影劑逆流單因素分析結果 逆流組年齡≥35 歲91 例（79.82%）、<35 歲23 例（20.18%），有子宮內(nèi)膜損傷80例（70.18%）、無子宮內(nèi)膜損傷34 例（29.82%），有宮外孕史23 例（20.18%）、無宮外孕史91例（79.82%），有盆腔手術史12 例（10.53%）、無盆腔手術史102 例（89.47%），有宮腔操作史82 例（71.93%）、無宮腔操作史32 例（28.07%），是雙側輸卵管阻塞8例（7.02%）、不是雙側輸卵管阻塞106例（92.98%），有子宮腺肌病79例（69.30%）、無子宮腺肌病35例（30.70%），有子宮內(nèi)膜息肉75 例（65.79%）、無子宮內(nèi)膜息肉39 例（34.21%），疼痛NRS 分級0～1 級80 例（70.18%）、2～3 級34 例（29.82%），不孕時間（3.02 ± 0.61）a，造影劑推注壓力（33.29 ± 3.41）kPa，子宮內(nèi)膜厚度（5.15 ± 0.62）mm；非逆流組年齡≥35 歲321 例（62.70%）、<35 歲191 例（37.30%），有子宮內(nèi)膜損傷4 例（0.78%）、無子宮內(nèi)膜損傷508 例（99.22%），有宮外孕史45 例（8.79%）、無宮外孕史467 例（91.21%），有盆腔手術史61例（11.91%）、無盆腔手術史451 例（88.09%），有宮腔操作史7 例（1.37%）、無宮腔操作史505 例（98.63%），是雙側輸卵管阻塞15 例（2.93%）、不是雙側輸卵管阻塞497 例（97.07%），有子宮腺肌病14 例（2.73%）、無子宮腺肌病498 例（97.27%），有子宮內(nèi)膜息肉9 例（1.76%）、無子宮內(nèi)膜息肉503 例（98.24%），疼痛NRS 分級0～1 級392 例（76.56%）、2～3 級120 例（23.44%），不孕時間（3.09 ± 0.66）a，造影劑推注壓力（32.98 ± 3.34）kPa，子宮內(nèi)膜厚度（6.43 ±0.94）mm；兩組年齡、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔操作史、雙側輸卵管阻塞、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜厚度比較，P均<0.05。

2.3 行HSG 檢查造影劑逆流多因素分析結果 對單因素中有意義的7 項因素完成賦值說明，賦值水準α=0.05，對HSG檢查女性造影劑逆流發(fā)生的影響因素行Logistic 回歸分析，其中將年齡因素賦值為≥35歲=1，<35歲=0；子宮內(nèi)膜損傷、宮腔操作史、雙側輸卵管堵塞、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、HSG 檢查女性造影劑逆流因素賦值為有=1，無=0；子宮內(nèi)膜厚度賦值為連續(xù)變量。多因素結果表明，年齡、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔操作史、雙側輸卵管堵塞、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜息肉均為行HSG 檢查造影劑逆流的危險因素（P均<0.05），詳見表1。

表1 行HSG檢查造影劑逆流多因素分析結果

3 討論

近年來，不孕癥的發(fā)病率逐年增多，其中輸卵管因素占重要原因。因此盡早對輸卵管病變進行精準診斷分析，是臨床診療輸卵管性不孕的關鍵［13］，以往對輸卵管通暢程度的常見輔助檢查技術［10］為宮腔鏡下輸卵管插管通液、子宮輸卵管超聲造影（Hy Co Sy）、腹腔鏡下亞甲藍通液、輸卵管鏡檢查等。Hy Co Sy技術因人為操作帶來的不確定性，以及圖像質量問題不能準確識別輸卵管通暢程度及盆腔彌散情況，容易造成一定的漏診誤診概率［14］，但同時因廉價、實時、高效及方便等優(yōu)勢亦在臨床逐步開展。腹腔鏡下亞甲藍通液、輸卵管鏡檢查、宮腔鏡下輸卵管插管通液因帶有一定創(chuàng)傷性在臨床應用范圍不廣，需要臨床醫(yī)生和患者充分溝通、慎重選擇下開展進行。因此對HSG 檢查來評估輸卵管的通暢情況，并分析造影劑逆流的相關危險因素，有利于客觀評價輸卵管病變并減少逆流發(fā)生，從而對不孕癥病因診斷及后續(xù)治療方案的選擇提供臨床依據(jù)。

HSG 是臨床上最為常見評估輸卵管通暢程度的手段，不但可判斷輸卵管堵塞情況［15］、走行及蠕動功能，還能評估盆腔粘連、盆腔環(huán)境。本研究顯示，不孕患者HSG 檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者有不同程度單側或雙側輸卵管病變引起的通而不暢、堵塞等情況，其中逆流組雙側通而不暢、雙側堵塞占比高于非逆流組，該結論與既往研究結果相符［13］。本研究還發(fā)現(xiàn)，造影劑逆流發(fā)生率為18.21%，其中子宮肌層主逆流63 例，宮旁靜脈主逆流51 例，造影劑逆流組輸卵管通暢程度整體較非逆流組差。研究［16］認為，當輸卵管病變發(fā)生狹窄、堵塞情況后，經(jīng)宮腔注入造影劑后，造影劑無法順利通過輸卵管彌散到宮腔，造成宮腔壓力增大，迫使造影劑從子宮肌層、宮旁靜脈、淋巴通道等其他渠道彌散造成逆流，如果不能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理可能會造成嚴重后果。

造影劑逆流是HSG 檢查患者常見的并發(fā)癥，多數(shù)患者由于造影劑通過異常途徑進入子宮肌層、周圍靜脈等及盆腔淋巴管回流到循環(huán)系統(tǒng)的現(xiàn)象［17-18］。由于HSG 檢查選擇的造影劑類型較多，特別針對碘油等非水溶性造影劑逆流會產(chǎn)生不良后果［19］。造影劑逆流包括子宮肌層逆流、間質—淋巴逆流、靜脈逆流與混合逆流，能引起劇烈的嗆咳、咽部不適及胸悶氣短等［20-21］，嚴重者甚至可引起肺栓塞。本研究單因素及多因素Logistic 回歸分析結果表明，年齡、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔操作史、雙側輸卵管堵塞、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜息肉均為HSG 檢查女性造影劑逆流發(fā)生的危險因素，可以看出HSG 檢查女性造影劑逆流發(fā)生受到的影響因素較多，且不同因素之間存在相互影響。女性子宮內(nèi)膜厚度呈生理周期的變化，于子宮內(nèi)膜未完全修復時檢查，增加造影逆流發(fā)生率；輸卵管通暢性是影響逆流發(fā)生的因素，主要是由于造影劑進入宮腔后流出不暢，引起宮腔壓力增加，增加逆流風險［16］；對宮腔操作史者會引起內(nèi)膜基底層與微血管受損，增加造影劑逆流的風險。對于子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜息肉患者，子宮內(nèi)膜炎性增生使得子宮內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，增加造影劑進入子宮肌層和輸卵管周圍血管的概率，導致造影劑逆流可能性增加［22］；患者年齡越大，子宮機能出現(xiàn)退化，增加子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜息肉等疾病發(fā)生率，均會增加造影劑逆流發(fā)生率［23］。因此，臨床上HSG 檢查女性，應針對上述可能的影響因素制定干預措施，充分考慮患者的年齡、雙側輸卵管及宮腔操作史等，加強子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜息肉等疾病治療，以提高患者檢查安全性，降低造影劑逆流發(fā)生率。

總之，HSG 檢查女性造影劑逆流發(fā)生率較高，與年齡、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔操作史、雙側輸卵管堵塞、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜息肉有關，針對這些高危因素及早干預，是增加懷孕概率、減少逆流發(fā)生的關鍵。