麻醉誘導(dǎo)前30 mL 羅哌卡因ESPB 對(duì)非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

張伶，方靜

華中科技大學(xué)協(xié)和江北醫(yī)院，武漢 430100

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是胸外科常見(jiàn)術(shù)式，是治療肺部腫瘤的有效手段。由于胸壁肌撕裂、肋間神經(jīng)損傷以及術(shù)后留置胸導(dǎo)管等多方面因素，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后疼痛劇烈，可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，增加肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后快速恢復(fù)［1］。有效鎮(zhèn)痛不僅能夠提高患者舒適度，減輕炎癥反應(yīng)，還有助于預(yù)防術(shù)后急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸［2］。豎脊肌平面阻滯（ESPB）作為胸科手術(shù)的常用區(qū)域阻滯技術(shù)，能夠?yàn)榛颊咛峁┐_切的鎮(zhèn)痛效果［3］，且操作容易、安全性較高。研究［4-5］報(bào)道，局部麻醉藥的注射容量是ESPB 鎮(zhèn)痛效果的影響因素。羅哌卡因作為ESPB 的常用局部麻醉藥，常用濃度為0.5%［6］，但其獲得最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng)的適宜容量至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。羅哌卡因在臨床使用的經(jīng)典容量為20 mL，既往有研究［7］顯示30 mL 羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯能夠提高鎮(zhèn)痛效果。本研究將30 mL 羅哌卡因應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)ESPB中，并與經(jīng)典容量對(duì)比，旨在探索ESPB羅哌卡因的最佳容量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年6 月—2022 年6 月華中科技大學(xué)協(xié)和江北醫(yī)院收治的非小細(xì)胞肺癌患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為非小細(xì)胞肺癌，擬行全麻單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)；②年齡范圍為18～64歲；③BMI 20～30 kg/m2；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)屬于Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤無(wú)神經(jīng)穿刺禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝腎功能不全者；②凝血功能障礙者；③有阿片類(lèi)藥物濫用史者；④穿刺點(diǎn)局部感染者；⑤對(duì)局麻藥過(guò)敏者；⑥長(zhǎng)期酗酒者；⑦長(zhǎng)期使用慢性鎮(zhèn)痛藥物者。所有患者隨機(jī)分為兩組。觀察組60 例，男35例，女25 例；年齡（52.48 ± 8.91）歲；BMI（22.36 ±3.11）kg/m2；ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)26例；手術(shù)部位在左側(cè)33 例，右側(cè)27 例；手術(shù)時(shí)間（144.58 ±15.71）min；術(shù)中出血量（102.54 ± 23.58）mL。對(duì)照組60 例，男33 例，女27 例；年齡（53.12 ± 8.76）歲；BMI（23.12 ± 2.67）kg/m2；ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)28例；手術(shù)部位在左側(cè)31例，右側(cè)29例；手術(shù)時(shí)間（146.69 ± 18.23）min；術(shù)中出血量（105.74 ±25.36）mL。本研究未違反倫理相關(guān)規(guī)定并獲得倫理審批通過(guò)，同時(shí)患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前予以至少8 h 禁食，至少2 h 禁飲，不予以術(shù)前用藥。入室后，行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)前，兩組均由同一高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施ESPB?；颊卟扇?cè)臥位，采用SNERVE 超聲儀，選用Navis超聲儀（2～5 Hz），常規(guī)消毒鋪巾后，將探頭縱向置于T5水平中線，然后橫移（距離中線3 cm），逐一識(shí)別斜方肌、菱形肌、豎脊肌和橫突。穿刺針采取平面內(nèi)技術(shù)，由尾側(cè)朝向頭側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖觸及橫突抵達(dá)豎脊肌平面，穿刺針回抽無(wú)血后，緩慢予以局麻藥物注射，其中對(duì)照組予以0.5%羅哌卡因20 mL注入，觀察組予以0.5%羅哌卡因30 mL注入。阻滯30 min內(nèi)若阻滯平面抵達(dá)T3～T7，則判定為阻滯成功，然后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：予以咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥）1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚藥業(yè)）0.8 mg/kg。然后行氣管插管，予以機(jī)械通氣，雙肺通氣時(shí)，潮氣量（VT）為8 mL/kg，RR 為12 次/min，呼吸比=1︰2，氧流量為2 L/min，吸入氧濃度60%，PETCO2維持35～40 mmHg；單肺通氣時(shí)，VT為6 mL/kg，RR為16次/min，呼吸比=1︰2，吸入氧濃度80%，PETCO2維持35～40 mmHg。麻醉維持：予以丙泊酚靶控輸注（血漿靶濃度4.0 μg/mL）以及瑞芬太尼靶控輸注（血漿靶濃度2.0～5.0 ng/mL），并間斷予以羅庫(kù)溴銨0.15 mg/kg 靜脈注射，術(shù)中維持MAP、HR波動(dòng)程度小于基礎(chǔ)值的20%，BIS值處于40～60。于腋中線胸4～5肋之間作切口（大約4 cm），行胸腔鏡手術(shù)，做肺葉切除以及淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢予以胸腔引流管的留置，將氣管導(dǎo)管拔除以后將患者送入麻醉恢復(fù)室?；颊呔B接PCIA鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼2.0 μg/kg + 托烷司瓊10 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：以2 mL/h 作為背景劑量，以0.5 mL作為單次注射劑量，鎖定時(shí)間設(shè)定為15 min。持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h，維持視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）<4分，VAS評(píng)分≥4分時(shí)，可予以羥考酮1 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 鎮(zhèn)痛情況：記錄術(shù)后首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間、48 h 舒芬太尼用量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，并記錄兩組阻滯起效時(shí)間（定義為完成局麻藥注射到阻滯側(cè)出現(xiàn)皮膚冷覺(jué)感受減退所經(jīng)歷的時(shí)間）。炎癥因子：于術(shù)前（麻醉誘導(dǎo)前）和術(shù)后24 h抽取患者外周靜脈血，離心（3 000 r/min、15 min）分離獲得血清，進(jìn)行IL-6、IL-8 水平測(cè)定，檢測(cè)方法為ELISA 法。術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間。早期恢復(fù)質(zhì)量：于術(shù)前及術(shù)后24、48 h評(píng)估患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，采用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（QoR-40）［8］作為評(píng)定工具，該量表總分為40～200分，評(píng)分越高則意味著患者恢復(fù)質(zhì)量越好。不良反應(yīng)：記錄兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛情況比較 兩組首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間、術(shù)后舒芬太尼用量、阻滯起效時(shí)間比較見(jiàn)表1；觀察組及對(duì)照組術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率分別為8.33%（5/60）、20.00%（13/60），兩組比較，P<0.05。

表1 兩組首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間、術(shù)后舒芬太尼用量、阻滯起效時(shí)間比較（± s）

表1 兩組首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間、術(shù)后舒芬太尼用量、阻滯起效時(shí)間比較（± s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

?

2.2 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較 兩組手術(shù)前后血清IL-6、IL-8水平比較見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較（pg/mL，± s）

表2 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較（pg/mL，± s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，△P<0.05。

?

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較見(jiàn)表3。

表3 兩組恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（± s）

表3 兩組恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（± s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

?

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40評(píng)分比較 不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40評(píng)分比較見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40評(píng)分比較（分，± s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40評(píng)分比較（分，± s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，△P<0.05。

?

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐6例、頭昏4例、皮膚瘙癢0例、肺炎0例，對(duì)照組分別為11、3、1、1例，兩組比較，P>0.05。

3 討論

肺葉切除是非小細(xì)胞肺癌的有效治療方法之一，盡管胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，但患者術(shù)后仍存在明顯疼痛，肋間神經(jīng)、肌肉損傷和術(shù)后留置的胸腔引流管刺激均可造成術(shù)后疼痛。若圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不佳，將會(huì)患者術(shù)后恢復(fù)延遲，增加并發(fā)癥，影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸［9］。因此，優(yōu)化圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛效果對(duì)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后快速恢復(fù)意義重大。ESPB 作為一種新型區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠使胸科手術(shù)患者術(shù)后獲益。眾多研究表明［10-11］，ESPB 復(fù)合全麻能夠減少胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物用量，既減輕術(shù)后疼痛，改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。在既往研究中，關(guān)于ESPB 在胸科手術(shù)中的應(yīng)用效果研究，多是基于相同容量局麻藥來(lái)實(shí)施ESPB。但目前關(guān)于ESPB中局麻藥最佳容量研究的報(bào)道少見(jiàn)。

ESPB 的解剖基礎(chǔ)在于局麻藥經(jīng)脊椎旁豎脊肌與胸椎橫突之間注入后能夠滲透至肋間肌肉，穿越肋橫突孔，進(jìn)而到達(dá)胸脊神經(jīng)腹側(cè)支及背側(cè)支，甚至能夠擴(kuò)散至椎旁間隙，而發(fā)揮阻滯作用［12］。FORE?RO 等［13］最先報(bào)道采用0.5%羅哌卡因20 mL 實(shí)施ESPB，能夠有效對(duì)T3～T9脊神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生阻滯作用。EL-BOGHDADLY 等［14］研究顯示，在T5水平行ESPB 注射0.5%羅哌卡因20 mL，可有效阻滯同側(cè)T3～T8脊神經(jīng)支配區(qū)域。因此，0.5%羅哌卡因20 mL 已成為ESPB 局麻藥的經(jīng)典容量。近年研究發(fā)現(xiàn)［15］，ESPB對(duì)脊神經(jīng)前支的阻滯效果與局麻藥容量有著緊密相關(guān)性。研究［16］表明，0.5%羅哌卡因ESPB 用于肺葉切除術(shù)鎮(zhèn)痛的95%有效容量達(dá)到26.9 mL（95%CI：25.3～35.2 mL）。文獻(xiàn)［17］報(bào)道，予以30 mL 局麻藥推注可擴(kuò)大阻滯范圍為9 個(gè)節(jié)段。以上研究提示，局麻藥的最佳容量有待進(jìn)一步探討。本研究顯示，相比對(duì)照組，觀察組首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間延遲，術(shù)后舒芬太尼用量用量減小，術(shù)后48 h 內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低，這提示相比經(jīng)典容量，30 mL 的0.5%羅哌卡因用于非細(xì)胞肺癌行胸腔鏡肺葉切除患者中能夠產(chǎn)生更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果。本研究還顯示，觀察組ESPB 阻滯起效時(shí)間相比對(duì)照組提前，這可能是因?yàn)檩^大的局麻藥容量，可能快地抵達(dá)麻醉解剖平面。先前研究［18］表明，局麻藥注射容量較大，擴(kuò)散范圍更廣泛，隨著時(shí)間推移向椎旁滲透多，故能夠提供更全面的阻滯范圍，發(fā)揮更持久、強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本文結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及引流管拔除時(shí)間均明顯提前，并且觀察組術(shù)后24、48 h 的QoR-40 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，這表明30 mL 羅哌卡因ESPB 有利于患者術(shù)后恢復(fù)，可提高早期恢復(fù)質(zhì)量，優(yōu)于經(jīng)典容量羅哌卡因ESPB。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛可激活炎癥反應(yīng)，引起炎癥細(xì)胞因子分泌增多，從而使得患者疼痛敏感化，進(jìn)而可能向慢性疼痛發(fā)展，炎癥還可影響切口愈合，使得術(shù)后恢復(fù)延遲，不利于早期康復(fù)［19-20］。血清IL-6、IL-8均是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的可靠指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組術(shù)后24h 血清IL-6、IL-8 水平顯著低于對(duì)照組，提示30 mL 羅帕卡因ESPB 能夠更好地抑制炎癥反應(yīng)，這可能與其更好的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。此外本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示30 mL 0.5%羅哌卡因具有較好的安全性。

總之，相比經(jīng)典容量0.5%羅哌卡因，30 mL 的0.5%羅哌卡因行ESPB能夠?yàn)榉切〖?xì)胞肺癌行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者提供更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量，抑制炎癥反應(yīng)，利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。