動態(tài)案例情景模擬教學(xué)法在重癥專科護士培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

劉艷婷,劉春桃,付 敏,李 林,陳 燕

隨著重癥醫(yī)學(xué)和護理學(xué)的發(fā)展,重癥監(jiān)護室(ICU)?？谱o士成了重癥從業(yè)人群中不可或缺的角色[1]。全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025)中強調(diào),要重點加強對重癥監(jiān)護等緊缺護理崗位的培訓(xùn),提升護理?？萍夹g(shù)水平[2]。而我國對重癥?？谱o士的培訓(xùn)還屬于初步探索階段。我國學(xué)者發(fā)表的關(guān)于?？谱o士的文獻中,大家較多地關(guān)注?？谱o士培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)地點、培訓(xùn)時間和認證機構(gòu)[3-4],而關(guān)于?？谱o士培訓(xùn)中教學(xué)方法的研究進展報道不多。教學(xué)方法的科學(xué)選擇直接關(guān)系到?？谱o士的教學(xué)效果,最終將影響到?？谱o士培養(yǎng)的質(zhì)量。如何在重癥?？婆嘤?xùn)中培養(yǎng)出具有良好評判性思維能力、快速準(zhǔn)確識別病情能力、有效實施搶救技巧的?？谱o士,是重癥護理教育者面臨的挑戰(zhàn)之一。動態(tài)情景模擬案例教學(xué)是通過設(shè)置一種逼真的臨床病例,由操作者按照每一動態(tài)變化的臨床場景的特點完成一系列決策和操作,以直接、形象、生動的培訓(xùn)活動來鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平的方法[5]。但如何引導(dǎo)、實施該教學(xué)方法和如何進行該教學(xué)方法的效果評價仍有很大研究空間。本研究將動態(tài)案例情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于重癥?？谱o士核心能力的培養(yǎng)中,收到較好效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年7月—2021年12月在湖南省某三級甲等醫(yī)院進行重癥?？谱o士臨床教學(xué)基地實踐培訓(xùn)的學(xué)員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):明確歸本院管理的學(xué)員及病人,男女不限;知情同意,志愿入選合作,簽署知情同意書;從事重癥?？婆R床護理工作3年及以上學(xué)員,均自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):同時參與其他教學(xué)研究的學(xué)員,不能完成全部培訓(xùn)計劃的學(xué)員。最后納入60名護士作為研究對象,按照培訓(xùn)時間,將2021年7月—2021年9月的30名護士納入對照組,2021年10月—2021年12月的30名護士納入觀察組。兩組學(xué)員年齡、性別、職稱、學(xué)歷方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)方法

兩組學(xué)員第1個月進行統(tǒng)一的理論培訓(xùn),理論課程由湖南省重癥專科培訓(xùn)基地統(tǒng)一組織集中培訓(xùn),培訓(xùn)講師均為省內(nèi)各三級甲等醫(yī)院副主任護師及以上級別的老師。以湖南省重癥?？谱o士培訓(xùn)大綱為指導(dǎo),培訓(xùn)內(nèi)容包括:各系統(tǒng)急危重癥疾病的護理常規(guī);危重病人急救知識;重癥?？瞥Ｓ米o理操作技能;護理科研方法;個案護理的撰寫等。第2個月～第3個月為臨床實踐,按本院重癥?？谱o士培訓(xùn)大綱為指導(dǎo),設(shè)置培訓(xùn)計劃,臨床實踐帶教老師均為主管護師及以上職稱的重癥?？谱o士老師對學(xué)員實施一對一臨床帶教。對照組第2～3個月采用傳統(tǒng)臨床跟班教學(xué),每周進行理論講課和操作演示。

1.2.2 觀察組

在傳統(tǒng)教學(xué)法的基礎(chǔ)上增加動態(tài)案例情景模擬教學(xué)法,具體方法如下。

1.2.2.1 成立培訓(xùn)小組

由重癥?？瓶谱o士長、各重癥科室護士長、各重癥科室?guī)Ы探M長組成培訓(xùn)小組,培訓(xùn)小組均經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn),對培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、評價方法等方面達成一致。

1.2.2.2 設(shè)計培訓(xùn)案例

結(jié)合重癥監(jiān)護室(ICU)常見急危重癥(如呼吸衰竭、急性心肌梗死、心跳呼吸驟停、休克等),參考張曉靜等[6]主編的書籍《臨床護理情景模擬案例與標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用》,培訓(xùn)小組結(jié)合急危重癥病人病情發(fā)生變化的特點編寫動態(tài)教學(xué)案例,遵循以培養(yǎng)評判性思維能力為本的教學(xué)理念設(shè)計案例。每個案例隨時間進展設(shè)置多幕情景,病人病情呈動態(tài)變化。經(jīng)培訓(xùn)小組討論后,設(shè)計出4個動態(tài)情景案例:急性呼吸衰竭情景案例、嚴重低血糖昏迷情景案例、重度創(chuàng)傷情景案例、心源性猝死情景案例。

1.2.2.3 培訓(xùn)方式及過程

每次培訓(xùn)前提前組織該階段案例主題的相關(guān)理論學(xué)習(xí),然后再進行模擬培訓(xùn),地點選擇統(tǒng)一的臨床技能教室,配備常用的儀器設(shè)備和操作用物。安排經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進行角色扮演,演練前的案例情景均為保密。將學(xué)員以抽簽形式分為2人或3人一個小組,分別擔(dān)任主責(zé)護士、輔助護士。由培訓(xùn)組老師介紹此次培訓(xùn)目標(biāo)。以其中的急性呼吸衰竭的動態(tài)情景模擬案例為例,該案例設(shè)置了4個動態(tài)變化的場景:病人入院時呼吸困難場景,病人拒絕采集動脈血氣場景,氣管插管急救場景,病情好轉(zhuǎn)場景。采取案例介紹導(dǎo)入第1幕情景,學(xué)員根據(jù)第1幕情景內(nèi)容準(zhǔn)備急救設(shè)備和用物,學(xué)員A心電監(jiān)護,學(xué)員B鼻導(dǎo)管吸氧,學(xué)員C病情觀察記錄,通知醫(yī)生到達后,以SBAR模式匯報病情,由學(xué)員根據(jù)情景對呼吸困難病人采取急救的方法,觀察學(xué)員對情景的正確判斷,急救操作實施的及時性和正確性。情景2:培訓(xùn)老師匯報醫(yī)生開出動脈采血醫(yī)囑,學(xué)員A準(zhǔn)備用物進行采血操作,準(zhǔn)備采血時標(biāo)準(zhǔn)化病人表示拒絕動脈采血,學(xué)員B與病人進行溝通。病人同意后繼續(xù)由A學(xué)員進行動脈采血操作,觀察學(xué)員對拒絕動脈采血病人的勸說方式,以及病人同意后動脈采血操作的考核。情景3:培訓(xùn)老師匯報病人病情加重情景,需要配合醫(yī)生進行氣管插管操作。學(xué)員A準(zhǔn)備氣管插管用物,學(xué)員B進行擺放體位,球囊輔助呼吸操作,學(xué)員C進行病情觀察及記錄工作,觀察搶救時學(xué)員的應(yīng)急處理能力和團隊合作意識。情景4:病人情況穩(wěn)定,由學(xué)員A進行人文關(guān)懷,學(xué)員B進行用物清理。觀察學(xué)員的人文關(guān)懷意識和處置用物方法。然后互換角色,進行第2次情景處置。學(xué)員在情景處置完成后,培訓(xùn)導(dǎo)師將操作過程中不足指出,必要時由培訓(xùn)老師將整個場景連貫性地給學(xué)員演示,示范標(biāo)準(zhǔn)操作流程。最后進行組員互動訓(xùn)練,在培訓(xùn)老師的指導(dǎo)下完成整個情景過程的演練,演練過程拍攝成視頻。視頻回看階段,再進行學(xué)員相互討論、自我反思,最后導(dǎo)師進行評價,以達到開放護士思維的目的。

1.3 培訓(xùn)效果評價

1.3.1 結(jié)業(yè)成績評估

1)專科理論知識考核采用閉卷考核,試卷由醫(yī)院統(tǒng)一制訂,內(nèi)容包括重癥?？苹A(chǔ)知識、基本技能,重癥?？瞥Ｒ姴〉呐R床表現(xiàn)、治療及護理措施等,題型有填空題、選擇題、問答題(客觀題)和案例分析題(主觀題),滿分為100分。2)操作成績考核采用操作技能直接觀察評估法(Directly Observed Procedural Skills,DOPS)。DOPS是評估者通過直接觀察護士技能操作的過程即時給予評估及反饋,是一種具有教學(xué)功能的形成性評價工具,能夠客觀、全面地評估學(xué)生的學(xué)習(xí)過程[7]。DOPS可以在臨床情境下真實地反映操作技能、態(tài)度、理論知識掌握情況及解決問題的能力[8]。DOPS的計分方法是由考核者對學(xué)員現(xiàn)場表現(xiàn)作出評價, 采用的是10分制計分法,參照上述指標(biāo)由指定評價教師進行評分,共為4個等級:即“未評估”(計為0分)、“未達到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)”(計1～4分)、“接近或達到目標(biāo)”(計5～7分)、“高于預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)”(計8～10分)?？己藭r由各重癥?？谱o士長擔(dān)任組長,連同另外2名帶教老師同時為護士打分,取三者平均值為最終成績,為避免個人主觀因素影響,考核教師已進行同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.3.2 重癥?？圃u判性思維能力評估

采用香港理工大學(xué)彭美慈等[9]專家對加利福尼亞評判性思維能力傾向測量表進行翻譯和文化調(diào)適后修訂的評判性思維傾向調(diào)查量表(CriticalThinking Disposition Inventory-Chinese Version CTDI-CV),Cronbach′s α 系數(shù) 0.90,內(nèi)容效度 0.89,是目前常用的中文版本評判性思維能力測評工具。該量表代表評判性思維的7個特質(zhì):尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認知成熟度。問卷共70個項目,每一特質(zhì)有10項,總分為70～420分,≥280分表示正向性評判性思維能力,其中350分或以上為強的表現(xiàn),280分為弱的表現(xiàn)。各特質(zhì)的分數(shù)為10～60分,≥40分或以上表示是正性的特質(zhì)表現(xiàn),≥50分為強的特質(zhì)表現(xiàn)。

1.3.3 培訓(xùn)滿意度調(diào)查

自制培訓(xùn)滿意度調(diào)查表,分為激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高知識理解能力、提高應(yīng)急能力、提高護患溝通能力、促進團隊交流與合作5個方面,采用Likert 5級評分法,按照“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”依次賦1～5分,總分為5～25分,該評價表能有效反映本院學(xué)員對培訓(xùn)效果的滿意度情況,評分越高說明滿意程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組學(xué)員干預(yù)后理論成績得分情況 單位:分

表2 兩組學(xué)員干預(yù)后DOPS操作考核成績得分情況比較 單位:分

表3 培訓(xùn)前后兩組學(xué)員評判性思維能力總分及各維度評分比較 單位:分

表4 兩組學(xué)員滿意度得分情況比較 單位:分

3 討論

3.1 動態(tài)案例情景模擬教學(xué)法有助于提升重癥?？婆嘤?xùn)護士的學(xué)習(xí)效果

本研究結(jié)果顯示,在培訓(xùn)3個月后,觀察組學(xué)員理論考試成績中的主觀題得分及理論成績總分優(yōu)于對照組(P<0.05),由此可見動態(tài)案例教學(xué)法有助于提高重癥專科護士的案例分析能力和專業(yè)知識水平。這可能與觀察組學(xué)員在每次模擬前均有一次圍繞本階段病例主題的理論學(xué)習(xí),模擬演練結(jié)束后由老師對案例進行分析有關(guān),通過講解案例中的重點、難點內(nèi)容和臨床處理方式,使學(xué)員對專業(yè)知識的掌握更系統(tǒng)、深入,提高了學(xué)員的案例分析能力。操作技能評分DOPS條目中“操作技術(shù)完成能力”一項差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮為傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式在操作流程的培訓(xùn)方面也可得到較好培養(yǎng)。但觀察組學(xué)員在“操作前的解釋和知情同意”“安全告知”“操作中遵守的法律法規(guī)”“溝通技巧”“病人的體驗”“解決問題和尋求幫助”等方面的評分觀察組均優(yōu)于對照組。在操作前解釋和告知方面,傳統(tǒng)培訓(xùn)組雖按考核標(biāo)準(zhǔn)進行了解釋,但是并不注意采用通俗易懂的語言告知,病人和家屬也不一定能清晰了解其解釋的內(nèi)容,DOPS評價法中“操作技術(shù)中的溝通技巧”得分不高。而動態(tài)情景模擬組學(xué)員在培訓(xùn)時面對的是基于臨床情景的真實案例,學(xué)員需要和病人和家屬進行有效溝通,才能讓操作繼續(xù)進行下去,從而更加注重有質(zhì)量的溝通和安全告知。傳統(tǒng)組學(xué)員對操作中的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)多停留在被動學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上,很難將這些知識吸收融入具體工作中,采用案例和情景的教學(xué)模式有利于將制度、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)知識的臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化,促進知識內(nèi)化[10]。由于動態(tài)案例提供了逼真的救護場景, 整個過程中護士都要設(shè)身處地的思考和解決問題,這樣更有利于提高解決臨床問題的能力[11]。傳統(tǒng)的培訓(xùn)和考核形式僅僅要求按操作流程完成操作即可,而在動態(tài)情景模擬案例中學(xué)員在處理每一個情景時不僅要按操作要求完成操作,更要注重完成的質(zhì)量和病人的體驗感;且動態(tài)模擬案例的情景處理往往需要一名或多名醫(yī)護的共同合作才能完成,更注重培養(yǎng)溝通能力和團隊協(xié)助精神。因此,觀察組學(xué)員的DOPS評分中其他幾項評分均優(yōu)于對照組。

3.2 動態(tài)情景案例教學(xué)法有助于提升重癥專科學(xué)員的評判性思維能力

本研究結(jié)果顯示,在培訓(xùn)3個月后觀察組學(xué)員的評判性思維能力各條目得分和總分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。相關(guān)研究表明,評判性思維是影響臨床護理專業(yè)決策能力和解決問題的關(guān)鍵,已成為護理教育的重要的培養(yǎng)目標(biāo)之一[12]。危急情況下批判性思維影響病人的安全,要加大對危重癥的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,提升危重癥護士的評判性思維,為急危重癥病人提供最佳服務(wù)[13-15]。動態(tài)案例情景模擬教學(xué)法中案例是根據(jù)情境動態(tài)變化、持續(xù)發(fā)展進行設(shè)置的,對于復(fù)雜的危重護理案例,需要結(jié)合病人具體病情進行護理干預(yù),每一個情景變化都需要學(xué)員進行思考和處理,模擬結(jié)束后進行視頻回看和導(dǎo)師評價,對情景的處理進行思考,這一過程能更好地開放思維,培養(yǎng)學(xué)員的評判性思維能力。對照組學(xué)員在傳統(tǒng)帶教模式下,單純的理論授課、操作演示和臨床跟班學(xué)習(xí),學(xué)員更多的是被動接受知識,機械化記憶,自己主動思考的機會較少,不利于學(xué)員評判性思維能力的培養(yǎng);觀察組學(xué)員在動態(tài)案例模擬情景中作為角色的主體,個人意識和責(zé)任感提升,會有更多思考和判斷的機會,因此干預(yù)組在評判性思維7個維度和總分均高于對照組,且均為正性的特質(zhì)表現(xiàn)。

3.3 動態(tài)情景案例教學(xué)法提高了重癥專科護士培訓(xùn)學(xué)員的教學(xué)滿意度

觀察組學(xué)員在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高知識理解能力、提高應(yīng)急能力、提高護患溝通能力、促進團隊交流與合作方面得分均高于對照組(P<0.05)。研究結(jié)果表明該教學(xué)方法通過動態(tài)案例結(jié)合模擬培訓(xùn)的形式生動豐富,比起傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué),學(xué)員興趣更高。培訓(xùn)過程將護理操作融入真實的案例中,能加深學(xué)員對重癥知識和技能的理解。動態(tài)案例情景模擬的培訓(xùn)形式設(shè)置了一系列突發(fā)情景,能讓學(xué)員在面對突發(fā)事件時提高應(yīng)急能力。動態(tài)情景模擬教學(xué)法還加強了學(xué)員與學(xué)員之間、學(xué)員與病人之間的交流互動,教學(xué)氛圍活躍,促進了團隊交流,提高了護患溝通能力。

4 小結(jié)

重癥護理是一門具有挑戰(zhàn)性的專業(yè),需要ICU專科護士有出色的臨床技能和臨床思維。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)與教育技術(shù)的發(fā)展,必將帶來教學(xué)方法、教學(xué)形式的重大變化,今后的醫(yī)療護理教育將更加強調(diào)師生互動、啟發(fā)式教學(xué),強調(diào)模擬技能培訓(xùn),傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方式已不能滿足現(xiàn)代培訓(xùn)的要求[16],傳統(tǒng)方法不能有效地提高學(xué)生的批判性思維和創(chuàng)新能力[17]。采用動態(tài)案例情景模擬的方式進行重癥?？谱o士培訓(xùn),學(xué)員在培訓(xùn)過程中參與度更高,該方法可顯著提高重癥專科護士的理論成績和臨床實際操作能力,加強其評判性思維能力和臨床思維的培養(yǎng),增加培訓(xùn)效果,且學(xué)員的接受度、興趣較高,臨床應(yīng)用價值較高。

本次研究的不足之處:培訓(xùn)時間僅為3個月,時間較短,未有更長期的效果觀察?？己说膬?nèi)容多,考核師資相對不足。建議每年培訓(xùn)符合要求的師資,建立“動態(tài)案例情景模擬培訓(xùn)”手冊,每次考核前還原臨床情景的同質(zhì)化培訓(xùn),進行全方位、多角度地考核?？频木C合能力。由于動態(tài)情景案例教學(xué)的研究還未成熟,包括案例的編寫、實施、評價等還處在探索階段,需要護理教育專家進一步探索,推進護理教育的發(fā)展。