醫(yī)療保險專業(yè)建設(shè)的背景、條件與路徑研究

李志廣，陶群山，袁振，豐志培

（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽 合肥 230012）

社會醫(yī)療保障制度是我國多層次社會保障體系的重要組成部分，對于減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉具有重要意義。現(xiàn)階段，我國基本醫(yī)療保險覆蓋人群超13.6 億人，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，已成為世界上規(guī)模最大、覆蓋最全的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)[1]。未來，將要加快建立完善多層次醫(yī)療保障體系，為接續(xù)邁進(jìn)第二個百年奮斗目標(biāo)作出積極貢獻(xiàn)。

目前，我國醫(yī)療保險類專業(yè)主要包括醫(yī)療保險、保險學(xué)（醫(yī)療保險方向）、公共事業(yè)管理（醫(yī)療保險方向）、衛(wèi)生事業(yè)管理（醫(yī)療保險方向）等。錦州醫(yī)科大學(xué)已于2019 年率先開展專業(yè)改造，成功申報醫(yī)療保險專業(yè)。山東第一醫(yī)科大學(xué)、廣東醫(yī)科大學(xué)、貴州中醫(yī)藥大學(xué)、長沙醫(yī)學(xué)院、齊魯醫(yī)藥學(xué)院、新疆科技學(xué)院等也隨之創(chuàng)辦了醫(yī)療保險專業(yè)。醫(yī)療保險專業(yè)要求學(xué)生需同時掌握保險學(xué)和醫(yī)學(xué)類相關(guān)知識，非醫(yī)學(xué)類的大學(xué)很難完成醫(yī)學(xué)知識與技能的傳授，因此，醫(yī)療保險專業(yè)主要開辦在醫(yī)學(xué)院?；蛟O(shè)有醫(yī)學(xué)院的綜合性大學(xué)。目前，已有30 多所高等院校開設(shè)了醫(yī)療保險本科專業(yè)，醫(yī)療保險人才每年供給量在1 800 名左右（按每所院校招生畢業(yè)60 名計算），而中國每年需要上萬名醫(yī)療保險人才，人才供需之間存在較大程度的不匹配。

一、醫(yī)療保險專業(yè)的人才需求

我國的醫(yī)療保險建設(shè)涉及醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療服務(wù)消費者、醫(yī)療保險提供者和政府醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，即醫(yī)方、患方、保方和管方。其中，保方主要包括社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險公司，管方則是醫(yī)療保障局。這四方當(dāng)事人都需要具備專業(yè)化和職業(yè)化的醫(yī)療保險人才。

1.醫(yī)療保險專業(yè)人才社會需求高漲。專業(yè)興辦源于社會需求，社會需求源于制度改革。黨的十四屆三中全會提出建立新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，為滿足城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險建設(shè)對醫(yī)療保險人才的需求，我國開設(shè)了第一批醫(yī)療保險專業(yè)。隨著我國多層次社會保障體系建設(shè)的不斷推進(jìn)，衛(wèi)生管理類專業(yè)人才以及醫(yī)療保險類專業(yè)人才的供需矛盾日益凸顯。

世界銀行發(fā)布的《健康、營養(yǎng)和人口統(tǒng)計》顯示，我國人均衛(wèi)生支出和國內(nèi)政府人均一般保健支出逐年上升，已由2010 年的186.5 美元和96.8 美元提高到2019 年的535.1 美元和299.6 美元。國內(nèi)人均私人保健支出已由2010 年的89.5 美元上升到2019 年的235.6 美元，增幅高達(dá)2.63 倍。世界發(fā)展指標(biāo)也表明中國男性和女性平均壽命于2019 年已提高至74.761 歲和79.244 歲，老年人撫養(yǎng)比也由2010 年的11.02%增長至2020 年的17.20%。另外，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃指出，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右，這就使得醫(yī)保基金的支付和補(bǔ)償壓力巨大，從而需要更多醫(yī)療保險專業(yè)人才參與基金的日常結(jié)算和管理監(jiān)督工作。

2.商業(yè)醫(yī)療保險與健康保險迅猛發(fā)展造成人才需求旺盛。商業(yè)醫(yī)療保險與健康保險的快速發(fā)展也催生了對醫(yī)療保險人才的大量需求[2]。健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)性使得其他專業(yè)的人員很難替代相關(guān)工作，這就催生了該行業(yè)對醫(yī)療保險人才的需求。數(shù)據(jù)顯示，2009～2020 年，商業(yè)健康保險保費從574億元快速增長至8 173 億元，年均增長率為25.6%；商業(yè)健康保險保費與基本醫(yī)?；鹗杖氲谋嚷蕪?2.4%提高至32.9%，賠付支出比率從5.8%提高至13.4%[3]。此外，近年來保險中介市場也悄然發(fā)展起來，醫(yī)療保險代理人、保險經(jīng)紀(jì)人等崗位空缺也需要專業(yè)的醫(yī)療保險人才來填補(bǔ)。

2020 年3 月，教育部發(fā)布了《關(guān)于公布2019 年度普通高等學(xué)校本科專業(yè)備案和審批結(jié)果的通知》，其中新增備案了醫(yī)療保險本科專業(yè)。然而，目前安徽省尚未有高等院校開設(shè)醫(yī)療保險專業(yè)。從事醫(yī)療保險相關(guān)工作的主要是醫(yī)學(xué)專業(yè)、勞動與社會保障、公共管理等專業(yè)的畢業(yè)生，醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)嚴(yán)重滯后于市場需求。

3.專業(yè)崗位的特殊性導(dǎo)致專業(yè)人才難以替代。醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)涉及疾病分類、核保、理賠、財務(wù)管理等專業(yè)性很強(qiáng)的知識，而保險專業(yè)、醫(yī)學(xué)專業(yè)人才均存在知識結(jié)構(gòu)單一與專業(yè)技能缺失的短板，因此，醫(yī)療保險崗位需要“懂醫(yī)學(xué)、會保險、能管理”的高級復(fù)合型、應(yīng)用型人才[4]。保險技能或管理能力的培養(yǎng)各類院校均可勝任，但只有醫(yī)學(xué)院?；蛟O(shè)有醫(yī)學(xué)院的綜合性院校才能傳授醫(yī)學(xué)類理論與實踐知識，因此，醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)醫(yī)療保險人才方面具有不可替代的作用。同時，隨著“新醫(yī)改”的推進(jìn)，越來越多復(fù)雜性、技術(shù)性的問題凸顯，如醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)等問題，這在客觀上推動了行業(yè)對醫(yī)療保險專業(yè)人才的巨大需求[5]。

二、醫(yī)療保險專業(yè)建設(shè)可行性分析

安徽中醫(yī)藥大學(xué)是一所以中醫(yī)藥學(xué)科為主體，兼有醫(yī)學(xué)、理學(xué)、工學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、文學(xué)等多學(xué)科門類的高等學(xué)校。醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院目前設(shè)置了“保險學(xué)”“公共事業(yè)管理”等專業(yè)。自2003 年起，學(xué)校設(shè)立了5 年制中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)（醫(yī)療保險方向）專業(yè)，旨在培養(yǎng)既懂醫(yī)學(xué)又專注于保險的復(fù)合型醫(yī)保人才。2012 年，醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院又增設(shè)了保險學(xué)專業(yè)（醫(yī)療保險方向），并于2013 年9 月開始招生。至今，該校已累計培養(yǎng)了近千名醫(yī)療保險專業(yè)人才，為開設(shè)醫(yī)療保險專業(yè)打下了堅實的基礎(chǔ)。

1.已有“醫(yī)療保險”方向和保險學(xué)專業(yè)的辦學(xué)經(jīng)驗。自2003 年起，安徽中醫(yī)藥大學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)開設(shè)了“醫(yī)療保險”方向，為五年制本科，授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。在過去的十年中，學(xué)校積累了豐富的教學(xué)管理經(jīng)驗，并且學(xué)生就業(yè)率達(dá)到了95%以上。另外，2012 年該學(xué)校還獲批設(shè)立了經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)士學(xué)位的保險學(xué)專業(yè)，學(xué)制四年。2013 年秋季開始招生，于2015 年8 月和2018 年1 月先后兩次大幅度調(diào)整保險學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)方案，持續(xù)優(yōu)化保險學(xué)專業(yè)的核心課程體系設(shè)置。

2.完善的人才培養(yǎng)質(zhì)量管理體系。2013 年，安徽中醫(yī)藥大學(xué)制定了《深化教育教學(xué)改革、全面提高本科人才培養(yǎng)質(zhì)量實施辦法》以明確教學(xué)改革總體思路，強(qiáng)化教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控評價，突出學(xué)校辦學(xué)優(yōu)勢，并切實提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。2015 年，學(xué)校成立專門的教學(xué)評價機(jī)構(gòu)，實行管辦評分離，經(jīng)過3 年的運(yùn)行，教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控效果良好，學(xué)校的辦學(xué)質(zhì)量得到了社會認(rèn)可。學(xué)校按照《安徽中醫(yī)藥大學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量保障工作條例（試行）》，對教學(xué)工作運(yùn)行進(jìn)行有效監(jiān)控，建立起了以教學(xué)檢查為基礎(chǔ)，專項評價和評估檢查為有力支撐，學(xué)生反饋有機(jī)配合，本科教學(xué)質(zhì)量報告公示、質(zhì)量監(jiān)督與評價有效銜接，結(jié)果反饋、整改提高的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行機(jī)制。

3.優(yōu)質(zhì)的專業(yè)實習(xí)平臺。除了不斷優(yōu)化醫(yī)學(xué)類課程的門數(shù)、學(xué)時及其與經(jīng)濟(jì)、保險類課程的比例外，還側(cè)重優(yōu)化了實踐類課程的設(shè)置，陸續(xù)增設(shè)了自主學(xué)習(xí)、小學(xué)期見習(xí)、暑期見習(xí)、畢業(yè)實習(xí)等實踐教學(xué)環(huán)節(jié)。根據(jù)人才培養(yǎng)方案，以三所直屬附屬醫(yī)院和學(xué)校主導(dǎo)組建的緊密型醫(yī)共體為依托，在二年級暑假期間，開展為期8 周的臨床醫(yī)學(xué)課程見習(xí)（2 學(xué)分）。在這個過程中，學(xué)生將至少輪轉(zhuǎn)5 個科室，每個科室的實習(xí)時間不少于10 天。根據(jù)實習(xí)醫(yī)院帶教醫(yī)生填寫的見習(xí)鑒定表評定學(xué)分。同時，鼓勵學(xué)生參加素質(zhì)拓展與社會實踐活動，多渠道提升學(xué)生的實踐能力、創(chuàng)新能力和創(chuàng)業(yè)能力。多措并舉支撐保險學(xué)專業(yè)“以健康保險為特色，既有醫(yī)學(xué)背景知識與技能，又有保險理論知識與實務(wù)技能的復(fù)合型、應(yīng)用型人才”的培養(yǎng)目標(biāo)。截至2022 年，已有五屆近300 名畢業(yè)生，學(xué)生平均就業(yè)率均達(dá)到97%以上，多數(shù)畢業(yè)生已成為幾大商業(yè)保險公司的中堅力量。

4.扎實的學(xué)科基礎(chǔ)。醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院于2008 年開辦公共事業(yè)管理本科專業(yè)，2015 年成功申報為省級特色專業(yè)。2018 年依托學(xué)院管理、經(jīng)濟(jì)、金融學(xué)科專業(yè)基礎(chǔ)，整合中醫(yī)藥特色研究資源，凝練專業(yè)研究方向，申報獲批公共管理一級學(xué)科碩士學(xué)位點，并已于2019 年正式招生。醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院現(xiàn)擁有首批安徽省哲學(xué)社會科學(xué)重點實驗室（試點）、安徽省教育廳高校智庫、安徽省委宣傳部重點智庫（培育）暨安徽中醫(yī)藥發(fā)展研究中心、安徽省科技廳科技創(chuàng)新專業(yè)智庫暨安徽省生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新專業(yè)智庫、安徽省中藥科學(xué)監(jiān)管研究中心等科研創(chuàng)新平臺。依據(jù)學(xué)院學(xué)科特色和研究團(tuán)隊，公共管理碩士點現(xiàn)設(shè)立衛(wèi)生政策與管理、中醫(yī)藥健康管理、中醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理等三個學(xué)科方向，各方向具備穩(wěn)定的學(xué)術(shù)團(tuán)隊。以公管碩士點為基礎(chǔ)，近二十年的保險學(xué)辦學(xué)實踐為依托，完全具備增設(shè)醫(yī)療保險專業(yè)的條件。

三、醫(yī)療保險專業(yè)發(fā)展規(guī)劃

1.專業(yè)建設(shè)總體目標(biāo)。安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)療保險專業(yè)建設(shè)基本思路是依托醫(yī)學(xué)高校的學(xué)科優(yōu)勢，確立醫(yī)療保險專業(yè)培養(yǎng)特色，創(chuàng)新培養(yǎng)模式；立足市場需求特點，培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景的保險復(fù)合應(yīng)用型人才，服務(wù)健康安徽與經(jīng)濟(jì)社會建設(shè)。本專業(yè)堅持立德樹人，培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)療保險建設(shè)需要，促進(jìn)新文科與新醫(yī)科的融合，掌握社會保障基本理論、專門知識和專業(yè)技能，具備公共意識、公共精神和公共責(zé)任，培養(yǎng)具備公共管理、經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)學(xué)的基本知識及實際應(yīng)用的能力，能在醫(yī)療保險部門、商業(yè)性保險機(jī)構(gòu)或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險管理、人身與健康保險核保與理賠、健康管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理等方面工作的復(fù)合型、應(yīng)用型人才[6-7]。

2.專業(yè)建設(shè)的基本思路。以醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)為核心，強(qiáng)化素質(zhì)教育，突出醫(yī)療保險知識學(xué)習(xí)與保險業(yè)務(wù)實踐相結(jié)合，以公共管理學(xué)科建設(shè)為支撐，體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)辦學(xué)特色，以服務(wù)醫(yī)療保險為重點，著力培養(yǎng)為安徽省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展服務(wù)的保險學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的高層次醫(yī)療保險應(yīng)用型人才，努力提高對地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的貢獻(xiàn)度。本專業(yè)學(xué)生主要學(xué)習(xí)公共管理和醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能。畢業(yè)生應(yīng)掌握管理學(xué)、保險學(xué)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科的基本理論和基本知識，熟悉常見病、多發(fā)病的臨床診療知識以及我國醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)，還要了解醫(yī)療保險的理論前沿、行業(yè)發(fā)展動態(tài)和需求，具備自主獲取知識的能力，具備一定的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)意識、初步的科學(xué)研究能力以及綜合運(yùn)用理論知識解決實際問題的能力。

3.專業(yè)建設(shè)主要內(nèi)容。其一，凝練專業(yè)特色。充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)勢，依托強(qiáng)大的中醫(yī)藥專業(yè)優(yōu)勢和新安醫(yī)學(xué)研究的優(yōu)勢，培養(yǎng)一批具有一定基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識，扎實的管理學(xué)、保險學(xué)理論的復(fù)合型醫(yī)療保險人才。在保證醫(yī)療保險專業(yè)課程的基礎(chǔ)上，學(xué)生通過必修或選修中西醫(yī)類醫(yī)學(xué)課程，獲得中西醫(yī)臨床方面的知識和能力。其二，加快專業(yè)條件建設(shè)。加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化教研室建設(shè)，積極建設(shè)示范教研室，在課程建設(shè)、教學(xué)改革、教學(xué)研究等方面發(fā)揮示范作用。建設(shè)保險學(xué)專業(yè)圖書資料室和實驗室，重點建設(shè)商業(yè)保險核保核賠實驗實訓(xùn)室，為學(xué)生進(jìn)行技能訓(xùn)練創(chuàng)造條件。結(jié)合西方經(jīng)濟(jì)學(xué)省級精品課程建設(shè)成果和建設(shè)經(jīng)驗，廣泛梳理精品教學(xué)資源，凝練專業(yè)教學(xué)特色，建設(shè)信息化教學(xué)資源庫。其三，加強(qiáng)師資隊伍和基層教學(xué)組織建設(shè)。充分發(fā)揮醫(yī)療保險專業(yè)骨干教師作用，著力培養(yǎng)本學(xué)科帶頭人2～3 人，加大教師培訓(xùn)力度，鼓勵教師在職攻讀博士學(xué)位，重點引進(jìn)醫(yī)療保險相關(guān)方向的高層次人才，使師資隊伍的專業(yè)、職稱、學(xué)歷、年齡等結(jié)構(gòu)更加合理。在保險企業(yè)實踐中組織專業(yè)教師，并支持他們利用暑假到保險企業(yè)實習(xí)，以接觸保險實務(wù)。完善教師傳幫帶制度，建立老師一對一指導(dǎo)新教師制度。利用教學(xué)名師、教壇新秀以及教學(xué)經(jīng)驗豐富的老師的資源優(yōu)勢，在課堂教學(xué)組織、教學(xué)研究、科研方法訓(xùn)練等方面對新教師進(jìn)行指導(dǎo)。其四，建設(shè)專業(yè)課程體系。優(yōu)化課程設(shè)計，圍繞醫(yī)學(xué)院校保險學(xué)專業(yè)課程體系建設(shè)與優(yōu)化，開展了醫(yī)學(xué)院校保險學(xué)專業(yè)課程體系優(yōu)化研究，建立了醫(yī)學(xué)、保險學(xué)協(xié)調(diào)發(fā)展的課程體系。積極打造金課，申報省級精品課程，建設(shè)省級示范課程。鼓勵支持保險學(xué)專業(yè)授課老師，積極申報參與教材編寫。主編和參編《醫(yī)療保險統(tǒng)計學(xué)》 《健康保險》 《健康保險營銷學(xué)》 《健康保險法律制度》等行業(yè)規(guī)劃教材。構(gòu)建全方位、全過程、全員育人的思政格局，推進(jìn)思政課程與課程思政同向同行。在思政課程中注入專業(yè)元素，構(gòu)建具有中醫(yī)藥特色的思政課程教育模式。推進(jìn)課程思政教育教學(xué)改革，將立德樹人落實到教育教學(xué)全過程，形成“各門課程都有育人功能，所有教師都負(fù)有育人職責(zé)”的工作局面，深入推動專業(yè)教育與思政教育緊密融合。其五，注重教學(xué)改革與創(chuàng)新。鼓勵、引導(dǎo)專職教師定期“走下講臺，走進(jìn)保險企業(yè)”，強(qiáng)化專職教師的保險實踐能力。制定專職教師參與保險實踐制度、認(rèn)真考核兩個方面作出切實有效的計劃和安排，彌補(bǔ)師資缺陷。完善專兼職教師相結(jié)合制度，聘請保險企業(yè)優(yōu)秀高管作為高校的兼職教師，讓企業(yè)高管“走出保險企業(yè)，走上講臺”，強(qiáng)化其對所學(xué)知識的理解與運(yùn)用，避免出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象。圍繞這一思路，整合學(xué)校課程、師資優(yōu)勢，完善專業(yè)培養(yǎng)方案，突出臨床見習(xí)，鼓勵學(xué)生參加創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)競賽。鼓勵保險學(xué)專業(yè)老師深入開展教學(xué)研究，積極申報省級教研課題，不斷創(chuàng)新教學(xué)方法，發(fā)表優(yōu)秀教研論文。針對醫(yī)療保險專業(yè)的特色，一方面鞏固原保險專業(yè)實習(xí)基地，加強(qiáng)實習(xí)實踐基地的建設(shè)，保證實習(xí)基地的質(zhì)量；另一方面積極開拓商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險新的實習(xí)基地，增加實習(xí)種類，使實習(xí)形式更趨豐富，為學(xué)生提供充足的實踐鍛煉機(jī)會。同時積極探索設(shè)立校企融合課程，充分利用各類社會保險組織的優(yōu)質(zhì)資源，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。其六，加強(qiáng)學(xué)科科研支撐。建設(shè)保險學(xué)科科研隊伍，在醫(yī)療保險、醫(yī)保支付方式等研究方向上形成特色。大力引進(jìn)高水平數(shù)據(jù)科學(xué)與大數(shù)據(jù)技術(shù)團(tuán)隊，積極引導(dǎo)年輕教師進(jìn)行科研訓(xùn)練，培養(yǎng)科研素養(yǎng)，指導(dǎo)其在課題申報與研究中凝練方向、提升研究方法、形成研究成果，營造濃厚的科研氛圍。

綜上，隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善，醫(yī)療保險領(lǐng)域的需求不斷增長，但同時也面臨人才缺乏、人才素質(zhì)不高等問題。開設(shè)醫(yī)療保險學(xué)專業(yè)可以培養(yǎng)具有醫(yī)療保險專業(yè)知識和技能的人才，填補(bǔ)醫(yī)療保險領(lǐng)域的人才空缺，為醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展提供重要的智力支持和技術(shù)保障，推動醫(yī)療保險制度的長期穩(wěn)健發(fā)展。筆者對醫(yī)療保險專業(yè)的建設(shè)可行性進(jìn)行深入分析，提出了醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)的目標(biāo)與要求，為醫(yī)療保險專業(yè)的發(fā)展提供了重要參考。最后，筆者針對醫(yī)療保險專業(yè)的建設(shè)規(guī)劃和具體實現(xiàn)路徑提出了一系列可行性建議和具體措施，為醫(yī)療保險專業(yè)的長期發(fā)展提供了科學(xué)指導(dǎo)。