批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用探討

吳娜娜，沈修月，張行敏，王繼年

（1 安徽醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2 安徽醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

批判性思維（Critical Thinking,CT）是指對(duì)個(gè)人行為或他人行為進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、反思以及邏輯分析得出正確結(jié)論的思維過程，既是一種思維模式，也是一種能力素質(zhì)[1]。作為發(fā)現(xiàn)、分析、比較、評(píng)估、辨別和探索等能力的綜合體，批判性思維是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的先決條件。

醫(yī)學(xué)教育作為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，對(duì)于培養(yǎng)大批量衛(wèi)生人才、推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)等方面具有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)教育的蓬勃發(fā)展，批判性思維在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用愈發(fā)受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，越來越多的國(guó)家將批判性思維擺在教育發(fā)展的重要位置。20 世紀(jì)末，受到西方國(guó)家批判性思維運(yùn)動(dòng)的影響，批判性思維成為教育改革的焦點(diǎn)。美國(guó)發(fā)布《國(guó)家教育目標(biāo)報(bào)告》，要求學(xué)校應(yīng)培養(yǎng)大量具有較強(qiáng)批判性思維能力、會(huì)解決問題的學(xué)生[2]。英國(guó)在《高等教育資格構(gòu)架》中強(qiáng)調(diào)，學(xué)生具備和應(yīng)用批判性思維對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行批判性分析和評(píng)價(jià)是獲取高等教育證書的前提[3]。21 世紀(jì)初，世界高等教育會(huì)議中指出，“世界各國(guó)的高等教育都應(yīng)該將批判性思維技能培養(yǎng)與發(fā)展作為社會(huì)教育界的重要責(zé)任”[4]。

當(dāng)前，世界各地的醫(yī)療保健系統(tǒng)存在誤診、低效率、不安全以及非有益的健康保健等醫(yī)療問題，為了克服這些缺陷，要求醫(yī)學(xué)生及醫(yī)生都必須具備批判性思維能力[5]。因此，將批判性思維應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，不僅能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)地適應(yīng)復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性解決醫(yī)療問題，也是對(duì)國(guó)家加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展政策的強(qiáng)烈呼應(yīng)。

一、批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

批判性思維的培養(yǎng)與建立，是醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)多元化健康需求和處理復(fù)雜性健康問題的必然選擇?，F(xiàn)階段，傳染病流行加劇、慢性病危害加重、食品安全問題頻發(fā)以及人口老齡化趨勢(shì)明顯等問題長(zhǎng)期存在，社會(huì)大眾對(duì)健康的需求呈現(xiàn)層次化、多元化和個(gè)體化的特征，這要求醫(yī)學(xué)專業(yè)人員必須具備應(yīng)對(duì)復(fù)雜問題的批判性思維能力。Persky AM[6]研究發(fā)現(xiàn)，師生之間缺乏互動(dòng)、自我感知弱、元認(rèn)知能力差、思維定式和自我偏見等因素影響著本科生批判性思維能力水平的高低。李雨晴[7]通過研究發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)生批判性思維亟待加強(qiáng)，家庭、課外閱讀、高中學(xué)習(xí)經(jīng)歷、學(xué)生對(duì)批判性思維的態(tài)度是批判性思維傾向的影響因素。此外，選擇適宜的量表對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力進(jìn)行評(píng)估，有助于了解現(xiàn)狀和給予醫(yī)學(xué)生針對(duì)性的建議，比較成熟的量表有《加州批判性思維傾向量表》，該量表被用于評(píng)估從高中到研究生階段的批判性思維傾向，但主要評(píng)估對(duì)象為大學(xué)本科生[8]。

批判性思維作為一種思維技能，目前已在多個(gè)不同醫(yī)學(xué)專業(yè)或科室中應(yīng)用。在護(hù)理專業(yè)中，不同科室的學(xué)生發(fā)展批判性思維技能有助于提高他們提供安全有效護(hù)理的專業(yè)表現(xiàn)[9]；在急性護(hù)理科室中，批判性思維對(duì)于提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和良好的患者護(hù)理結(jié)果具有重要的作用，經(jīng)常使用概念圖等反思策略，結(jié)合學(xué)生的探究可以進(jìn)一步促進(jìn)急性護(hù)理環(huán)境下的批判性思維技能提升[10]；在臨床專業(yè)中，骨科臨床醫(yī)學(xué)生通過采取以病例為導(dǎo)向的模式來培養(yǎng)批判性思維，結(jié)果在采集病史、查體、閱片、診斷和治療等方面的成績(jī)均有顯著提升[11]；在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)中，批判性思維在跟隨病例式教學(xué)模式的培養(yǎng)下取得了較好的效果，有助于提高醫(yī)學(xué)教育者對(duì)醫(yī)學(xué)生思維模式的重視[12]。綜上可知，批判性思維應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育能夠產(chǎn)生積極的影響。

二、批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用價(jià)值

1.提升資源識(shí)別能力，培養(yǎng)學(xué)科邏輯思維。醫(yī)學(xué)教育是精英教育，作為醫(yī)學(xué)生接受的教育內(nèi)容與國(guó)家衛(wèi)生安全、人民生命健康息息相關(guān)，教學(xué)資源豐富且必須嚴(yán)謹(jǐn)。將批判性思維能力培養(yǎng)作為創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，一定程度上能夠提升醫(yī)學(xué)生對(duì)資源的識(shí)別能力，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和確定對(duì)自身發(fā)展有益的學(xué)習(xí)資源，促進(jìn)其知識(shí)體系和思維認(rèn)識(shí)的更新與完善，從而能夠進(jìn)行獨(dú)立有效的理論判斷。同時(shí)，在醫(yī)學(xué)教育中引入批判性思維，通過新理念、新內(nèi)涵促使醫(yī)學(xué)生更加容易地掌握教學(xué)內(nèi)容、激發(fā)創(chuàng)新思維能力和臨床實(shí)踐能力，使醫(yī)學(xué)生逐步培養(yǎng)學(xué)科邏輯和專業(yè)思維方式，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生以批判的思維方式積極思考，逐漸形成系統(tǒng)化的專業(yè)知識(shí)體系，提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。

2.強(qiáng)化臨床診療思維，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。批判性思維是臨床思維的前提[13]。臨床思維是評(píng)價(jià)醫(yī)生水平的重要指標(biāo)，清晰有條理的臨床思維能夠有效改善診斷結(jié)果、提高診斷效率和提升醫(yī)療質(zhì)量。臨床實(shí)踐證實(shí)，具備批判性思維能力是醫(yī)學(xué)生在日后從事復(fù)雜的醫(yī)療活動(dòng)時(shí)能夠憑借醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)、結(jié)合臨床實(shí)際和患者意愿，迅速做出臨床決策的重要前提[14]。因此，將批判性思維應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，能有效提高臨床服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，推動(dòng)疾病診療模式提升拓展為包含預(yù)防、保健、診斷、康養(yǎng)的連續(xù)性服務(wù)，加快以疾病治療為中心向以健康促進(jìn)為中心轉(zhuǎn)變，服務(wù)生命全周期、健康全過程，進(jìn)一步改善醫(yī)療環(huán)境。

3.推動(dòng)教育體系創(chuàng)新，順應(yīng)國(guó)家發(fā)展需要。我國(guó)教育呈現(xiàn)出新的發(fā)展態(tài)勢(shì)，順應(yīng)國(guó)家發(fā)展大潮建設(shè)高質(zhì)量教育體系成為時(shí)代需要。批判性思維能力在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用符合國(guó)家對(duì)于人才培養(yǎng)全面發(fā)展的時(shí)代要求。在此背景下，將批判性思維應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育中是變革教育模式、轉(zhuǎn)變教學(xué)方法、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)學(xué)科體系創(chuàng)新發(fā)展的重要條件之一，是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神的需要。推動(dòng)批判性思維與醫(yī)學(xué)教育融合，優(yōu)化學(xué)科專業(yè)結(jié)構(gòu)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)體系，是推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育體系創(chuàng)新發(fā)展的必由之路，是順應(yīng)新時(shí)代國(guó)家進(jìn)步的必然選擇。

三、批判性思維在醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中存在的問題

1.教學(xué)者批判性思維能力不強(qiáng)。長(zhǎng)期以來，教師作為課堂的主體是知識(shí)的占有者和傳授者。但部分醫(yī)學(xué)教育者存在批判性思維能力較低，對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維培養(yǎng)的認(rèn)識(shí)不足，不重視自身批判性思維能力培養(yǎng)等問題，對(duì)批判性思維理論體系理解不充分，在某些教學(xué)策略上缺乏能力技巧，灌輸大于啟發(fā)[15]。同時(shí)，課堂教授知識(shí)的原則性、穩(wěn)定性與臨床實(shí)踐的多樣性、復(fù)雜性之間存在著較為嚴(yán)重的偏差，這一矛盾的存在迫切需要借助批判性思維才能得到有效改善。如果忽視對(duì)教師批判性思維的培養(yǎng)，使得其缺少思維概念和思維邏輯，可能會(huì)導(dǎo)致課堂效果不理想，對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維的能力培養(yǎng)產(chǎn)生一定的影響。

2.醫(yī)學(xué)生批判性思維意識(shí)不足。受“應(yīng)試教育”的影響，我國(guó)不同層次、不同類型的教學(xué)機(jī)構(gòu)習(xí)慣于采取“灌輸式”教學(xué)模式[16]。這種傳統(tǒng)的被動(dòng)學(xué)習(xí)方式，一定程度上導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)、批判性思考和開拓創(chuàng)新的能力，客觀上造成醫(yī)學(xué)生難以充分認(rèn)識(shí)到思維的批判性特征。學(xué)校過分強(qiáng)調(diào)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，相對(duì)忽視批判性思維與臨床技能的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生與病人接觸的機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生所學(xué)的理論知識(shí)與技能的綜合應(yīng)用得不到提升。因而，在批判性思維情況處于不樂觀的情景之下，面對(duì)臨床知識(shí)、醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)以及患者提出的醫(yī)療問題，醫(yī)學(xué)生很難探索、延伸出不同角度的醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，對(duì)患者的癥狀體征也無法迅速分清主次從而得出結(jié)論[17]。

3.醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)置不合理。批判性思維的培養(yǎng)受到醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)置的影響。由于醫(yī)學(xué)學(xué)科體系龐大，學(xué)科知識(shí)涉及范圍廣泛，不僅包括人體生物學(xué)知識(shí)，還包括人文社會(huì)學(xué)知識(shí)，學(xué)科交叉融合，學(xué)生在有限的時(shí)間和精力下進(jìn)行綜合、分析、探索和批判的時(shí)間大量減少。與此同時(shí)，學(xué)校大多重視學(xué)生專業(yè)知識(shí)的培養(yǎng)，過多地從知識(shí)傳授的角度進(jìn)行批判性思維的教學(xué)，忽略了學(xué)生思維素質(zhì)的提高，把完整的批判性思維體系拆分成各個(gè)知識(shí)點(diǎn)來講授，打破批判性思維完整的培養(yǎng)體系，使批判性思維表現(xiàn)出碎片化的形式[18]。加之，醫(yī)學(xué)院校人文課程設(shè)置通常作為選修課被邊緣化，批判性思維在人文課程中占比較少，課程構(gòu)架大多局限于理論教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)機(jī)會(huì)較少，缺乏從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換，限制醫(yī)學(xué)生批判性思維的發(fā)展，進(jìn)而阻礙醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步。

4.科學(xué)可靠的評(píng)估工具欠缺。隨著國(guó)外批判性思維評(píng)估工具的日趨成熟，我國(guó)對(duì)于醫(yī)學(xué)生批判性思維評(píng)估量表的研究開始興起。但是，目前能夠直接適用的評(píng)價(jià)工具仍然較為有限，少數(shù)自主研發(fā)的工具尚未成熟，評(píng)估工具的科學(xué)性有待驗(yàn)證。崔麗媛等[19]提出批判性思維量表很少與我國(guó)醫(yī)學(xué)教育文化體系相結(jié)合，特異性學(xué)科量表有待開發(fā)以及量表不能覆蓋教育的全周期、全過程等三個(gè)方面的不足。通用型的批判性思維工具不能充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科的特殊性，這類缺少學(xué)科特異性的批判性思維測(cè)評(píng)工具，以測(cè)量普通人群為基準(zhǔn)的評(píng)估結(jié)果不能如實(shí)反映醫(yī)學(xué)生在實(shí)際工作中的思維水平。此外，研究發(fā)現(xiàn)[20]，測(cè)量批判性思維評(píng)估工具在可靠性方面沒有一致的結(jié)論報(bào)告，并且存在較大差異，導(dǎo)致對(duì)評(píng)估工具的可靠性產(chǎn)生懷疑；部分研究沒有在特定的背景環(huán)境進(jìn)行測(cè)試，缺少對(duì)新開發(fā)工具有效性的重視。

四、批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用策略

1.打破傳統(tǒng)教學(xué)觀念，培養(yǎng)教師批判性思維。醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的養(yǎng)成，離不開醫(yī)學(xué)教育工作者的引導(dǎo)與培育，因此，醫(yī)學(xué)院校教師應(yīng)該成為理性的批判者。首先，要充分理解批判性思維理論知識(shí)體系，提升能力技巧、尋求有效的教學(xué)資源和多樣化的教學(xué)策略，并通過啟發(fā)式而非灌輸式教授醫(yī)學(xué)生。其次，應(yīng)當(dāng)在教學(xué)中彰顯批判者的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，在自身保持批判性思考的同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行質(zhì)疑，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)科邏輯和專業(yè)思維方式，教會(huì)醫(yī)學(xué)生以批判的思維能力和思維方式積極地思考，逐漸形成系統(tǒng)化的專業(yè)知識(shí)體系。再次，重視更新習(xí)以為常的傳統(tǒng)教育理念，探索新的教學(xué)方式，打破思維定勢(shì)，在教育情境中轉(zhuǎn)變思維方式、更新知識(shí)體系、引入多元觀點(diǎn)。

2.創(chuàng)新學(xué)生培養(yǎng)模式，鍛煉學(xué)生批判性思維。個(gè)體的思維能力受制于自身的知識(shí)水平，大腦中的知識(shí)儲(chǔ)備會(huì)對(duì)人的思維產(chǎn)生較大的影響，批判性思維作為一種高階的思維方式也是如此。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，要認(rèn)識(shí)到人文社科類知識(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生人格、溝通能力、辯證思維能力和全面評(píng)判思維能力培養(yǎng)的重要作用?！皯T于提問”是理想的批判性思維者應(yīng)具有的首要特點(diǎn)，學(xué)生要勇于質(zhì)疑問題，從模仿他人提問構(gòu)建自我思維邏輯到獨(dú)自發(fā)現(xiàn)問題，在辯證思考的過程中尋求解決問題的關(guān)鍵答案，從而逐漸提升醫(yī)學(xué)生的批判性思維邏輯。在臨床實(shí)踐的過程中，學(xué)生應(yīng)該主動(dòng)參與、親自實(shí)踐，通過自己詢問病史、獲得病史資料、勤于思考，鍛煉解決臨床實(shí)際問題，提升臨床思維水平。

3.優(yōu)化專業(yè)課程結(jié)構(gòu)，聯(lián)合使用教學(xué)方法。大量的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論課程和臨床技能實(shí)訓(xùn)課程一定程度上擠占了醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)空間。因此，應(yīng)該從優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)和改進(jìn)教學(xué)方法方面推動(dòng)批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用。根據(jù)醫(yī)學(xué)生個(gè)體的特殊性，采取開放式的選課模式，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)自身興趣和實(shí)際需要參與批判性思維課程的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，從而充分保證學(xué)習(xí)課程的多樣化和個(gè)體化；根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)優(yōu)化課堂環(huán)境和教學(xué)模式，提供網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)、教學(xué)方法、創(chuàng)建實(shí)訓(xùn)基地等，將批判性思維融入醫(yī)學(xué)教育；學(xué)校還可以嘗試將醫(yī)學(xué)教育中現(xiàn)有的教學(xué)方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，如以質(zhì)疑為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法和以病人為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法等，將以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法和以病例為引導(dǎo)的教學(xué)法聯(lián)合，使批判性思維的效果在醫(yī)學(xué)教育中得以提升。

4.適應(yīng)本土應(yīng)用環(huán)境，構(gòu)建科學(xué)評(píng)估工具。隨著醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要性在人們意識(shí)中的凸顯，對(duì)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)投入和學(xué)習(xí)產(chǎn)出的調(diào)查與研究已然成為醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)界探討的焦點(diǎn)與熱點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成果作為醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)自我改進(jìn)和向社會(huì)展示教學(xué)效果的主要依據(jù)，一系列的測(cè)量與評(píng)估工具也隨之產(chǎn)生。首先，自主開發(fā)既具有廣闊的世界視野，也契合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)際情況和醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)的多樣化學(xué)習(xí)成果評(píng)估工具，不斷發(fā)展成熟的評(píng)估和數(shù)據(jù)分析方法，促進(jìn)批判性思維能力在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域內(nèi)的發(fā)展和應(yīng)用。其次，教育者要建立科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制，改進(jìn)當(dāng)前單一的評(píng)價(jià)方式，采用多種評(píng)價(jià)方式相結(jié)合，使批判性思維能力的評(píng)估工具具有更廣闊的發(fā)展空間與潛力。最后，加強(qiáng)批判性思維的全過程評(píng)價(jià)，在不同的教育階段采用不同的評(píng)估工具。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和疾病譜的改變，民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才勢(shì)在必行。當(dāng)前，醫(yī)生面對(duì)復(fù)雜的疾病不僅需要具備扎實(shí)的理論知識(shí)和技能，同時(shí)需要具備批判性思維以幫助其在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確快速判斷病情。因此，促進(jìn)批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的深度應(yīng)用與發(fā)展有助于培養(yǎng)人民亟需的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育高質(zhì)量發(fā)展。