基層公立醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病管理需要醫(yī)防融合

邵麗潔 殷實

作者單位：230001安徽省合肥市,中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科

所謂“醫(yī)”,主要指臨床醫(yī)療,所謂“防”,主要指公共衛(wèi)生?！搬t(yī)防融合”就是將“治病”和“防病”結(jié)合起來,使治療和預(yù)防相輔相成,互相促進(jìn);在預(yù)防的基礎(chǔ)上早期發(fā)現(xiàn)疾病,在治療的引導(dǎo)下控制疾病產(chǎn)生根源,醫(yī)療服務(wù)與預(yù)防服務(wù)緊密銜接,實現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)化。醫(yī)防融合的核心要素是以預(yù)防為主,將醫(yī)療服務(wù)的關(guān)口前移,做到既有診療又要預(yù)防,兩者相結(jié)合相促進(jìn),從而真正服務(wù)于大眾健康,進(jìn)一步提高人民健康水平[1-2]。

新型冠狀病毒感染(以下簡稱為新冠感染)疫情發(fā)生后,習(xí)近平總書記在多次講話中指出要從新冠感染疫情防治中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),進(jìn)一步構(gòu)建強(qiáng)大的公共衛(wèi)生體系,通過創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制,進(jìn)而維護(hù)人民群眾健康。他還強(qiáng)調(diào)預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康策略。但對于公立醫(yī)院而言,醫(yī)防融合仍存在眾多問題,具體如下。

1 “醫(yī)”、“防”部門分離,長期存在重“醫(yī)”輕“防”

目前大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)防部門各自為政、互相分離、效率低下,缺乏具體的協(xié)調(diào)和監(jiān)督機(jī)制,難以做到協(xié)同合作。同時,綜合性醫(yī)院各部門之間存在信息孤島現(xiàn)象,難以做到信息共享,負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生的部門職責(zé)眾多,許多任務(wù)需在臨床醫(yī)療部門的有效配合下才能完成[3]。長期以來,我國高度重視疾病診療過程,對和醫(yī)療活動相關(guān)的服務(wù)體系如大型醫(yī)院投入建設(shè)較大,但對公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建立重視不足。雖然各項衛(wèi)生規(guī)劃均對公共衛(wèi)生工作的重視程度日益增加,但多注重單體發(fā)展,對兩者交叉融合的重視不足。事實上,在公立醫(yī)院中,醫(yī)療服務(wù)一方面可以直接帶來收益,一方面可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和影響力,所以醫(yī)療服務(wù)始終處于核心地位。而公共衛(wèi)生服務(wù)長期處于“幕后”,不能直接帶來經(jīng)濟(jì)收益,導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)的地位趨于邊緣。

2 醫(yī)防融合的政策重點(diǎn)不突出、層次化低、連續(xù)性不強(qiáng)

首先,雖然大型公立醫(yī)院是醫(yī)防融合實施的重要地方,但必要指導(dǎo)和監(jiān)管的缺乏導(dǎo)致公立醫(yī)院對其重視不足。其次,目前對醫(yī)防融合的發(fā)展重點(diǎn)多聚焦于基層,以慢病管理為主,忽視了大型醫(yī)院的龍頭作用。第三,相關(guān)政策、法規(guī)中設(shè)計醫(yī)防融合問題僅僅是點(diǎn)到為止,沒有突出其重要性和必要性,對政策的實施和開展缺乏具體的規(guī)劃[4]。

3 公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支持匱乏、人才吸引不足

在公立醫(yī)院中,公共衛(wèi)生部門服務(wù)內(nèi)容不清晰,且不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益,所以長期處于被忽視的狀態(tài)。此外,公立醫(yī)院往往不能直接從政府所投放的專項經(jīng)費(fèi)中獲得資金支持,這更導(dǎo)致了公衛(wèi)部門在公立醫(yī)院中的發(fā)展困難重重。同時,具有碩士及以上的高等層次公共衛(wèi)生專業(yè)背景人才屈指可數(shù),公共衛(wèi)生部門人員待遇普遍偏低,難以調(diào)動在崗人員工作的積極性[5]。

4 醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理

臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中往往強(qiáng)調(diào)的是疾病的治療,而忽視了疾病的預(yù)防教育,這導(dǎo)致了在知識層面上的結(jié)構(gòu)失調(diào)。同樣,同一所醫(yī)學(xué)院校中往往臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)分?jǐn)?shù)較高,而預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)分?jǐn)?shù)較低,這從側(cè)面反映出不僅醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)過程中忽視了預(yù)防醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng),而且人民群眾對預(yù)防醫(yī)學(xué)認(rèn)可程度普遍較低。公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)人才的專業(yè)培養(yǎng)存在明顯的“醫(yī)防脫節(jié)”現(xiàn)象。

基于上述矛盾,“十四五”時期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提出加快推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革、加強(qiáng)醫(yī)防融合和三醫(yī)聯(lián)動,圍繞“人員通、信息通、資源通”加強(qiáng)醫(yī)防協(xié)同機(jī)制建設(shè)。加強(qiáng)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金和基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用,推進(jìn)醫(yī)防各業(yè)務(wù)融合、協(xié)同共進(jìn)[6]。

5 COPD流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀

COPD是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病,最新研究顯示,在我國20歲以上人群中COPD的患病率為8.6%,40歲以上為13.7%,60歲以上超過27%,男性患病人數(shù)是女性的2.2倍,全國總?cè)藬?shù)達(dá)9990萬,是慢性疾病的重大負(fù)擔(dān)[7-8]。從2007年到2017年,僅十年時間,40歲以上人群COPD的患病率從8.2%上升到13.7%,幾乎翻番。然而,在我國已確診的COPD人群中僅3%知道自己有COPD,90%的病人不知道“COPD”這個名詞[7]。

目前我國COPD病人多因出現(xiàn)明顯呼吸道癥狀才首次就診,此時肺功能第1秒用力呼氣容積(FEV1)已經(jīng)損失大半,多數(shù)重度病人已錯過了最佳治療時機(jī)。究其原因,一方面與COPD起病隱匿、早期肺功能損傷輕微有關(guān),一方面對COPD“防”的重視程度不足,忽略了早期篩查、診斷[9]。雖然各大醫(yī)院呼吸?？瞥Ｄ觊_設(shè)COPD專病門診,但所接診的病人仍是極少的一部分。大多數(shù)在基層的COPD病人,長期得不到準(zhǔn)確診斷、更沒接觸過規(guī)范防控,導(dǎo)致這些病人錯過了最佳治療機(jī)會。COPD病人首次就診機(jī)構(gòu)往往是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心,通過社區(qū)醫(yī)生對COPD病人的規(guī)范管理,可提高病人的生命質(zhì)量、減少急性發(fā)病次數(shù)、提高活動耐力,獲得良好的成本效益[10],這突顯了社區(qū)在防控COPD的關(guān)鍵作用。然而基層COPD防治矛盾表現(xiàn)在知識欠缺、沒有普及肺功能儀、分級診療不到位等方面[11]。

自2019版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)開始,此方面有了很大的改善,分別從COPD早期篩查、診斷、隨訪等幾個方面增加了規(guī)范性的指導(dǎo)意見[12]。GOLD2019提出COPD的治療目標(biāo)是“緩解癥狀,預(yù)防疾病進(jìn)展”,這將預(yù)防放在了更為重要的位置,突出了COPD可防可控的特性。有學(xué)者報道,基于緊密型醫(yī)聯(lián)體模式的COPD社區(qū)防治網(wǎng)絡(luò)體系對COPD的綜合防控有較高的實施價值。在醫(yī)聯(lián)體中,基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對轄區(qū)居民進(jìn)行健康管理、COPD篩查,同時對急危重癥病人及時進(jìn)行分級轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院,可以有效整合醫(yī)療資源,實現(xiàn)醫(yī)防融合[13]。

6 國家及地方政策助力COPD醫(yī)防融合

我國COPD的防治形勢嚴(yán)峻,雖然COPD是可防可控的慢性疾病,但由于早期篩查的欠缺,導(dǎo)致“防”之不足,且病人和醫(yī)生的重視程度低下導(dǎo)致“醫(yī)”治不足,醫(yī)防長期分離,更加劇COPD的不良預(yù)后。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療應(yīng)成為公共衛(wèi)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對COPD的重點(diǎn)防控方向?；谏鲜銮闆r,目前有三大國家項目助力我國COPD防控。

6.1 “幸福呼吸”中國COPD規(guī)范化分級診療推廣項目 在國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局、基層衛(wèi)生健康司、疾病預(yù)防控制局的指導(dǎo)下,由國家呼吸醫(yī)學(xué)中心、全國呼吸?？坡?lián)合體發(fā)起,于2017年11月15日啟動了“幸福呼吸”中國COPD規(guī)范化分級診療推廣項目,旨在搭建貫通基層與上級醫(yī)院的管理流程,探索COPD醫(yī)防融合的全流程管理模式[14]。5年來,該項目建設(shè)成效顯著,對COPD高危人群進(jìn)行篩查、對COPD病人進(jìn)行規(guī)范化診斷和長期隨訪管理、對疑難危重癥進(jìn)行轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程會診,有力地推動了全國COPD的分級診療與管理規(guī)范。在建設(shè)的省級慢病防控示范區(qū)中,公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密結(jié)合、連續(xù)服務(wù)、有效銜接的工作模式,使COPD的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享,有效推動了COPD防、治、管的整體融合發(fā)展[15]?！吨袊宰枞苑渭膊〗】倒芾硪?guī)范(2021)》的發(fā)布是落實健康中國行動慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動的重要舉措,也是促進(jìn)COPD以治療為中心向“促防診控治康”健康管理模式轉(zhuǎn)變的重要指導(dǎo)。

6.2 “國債項目” 2020年中央抗疫國債“公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)項目”中設(shè)立了“基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升”子項目(簡稱“國債項目”)[16]。“國債項目”為基層搭建了國家級學(xué)習(xí)平臺,提高了基層醫(yī)務(wù)工作者呼吸系統(tǒng)知識水平。該項目還為50%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備肺功能儀,使我國COPD的早期篩查有了物質(zhì)基礎(chǔ)和人才儲備。

6.3 “高危篩查”項目 2021年,財政部和國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于下達(dá)2021年重大傳染病防控經(jīng)費(fèi)預(yù)算的通知》,將“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項目”(簡稱“高危篩查”項目)新增為慢性非傳染性疾病防治項目的工作任務(wù)之一[17]。“高危篩查”項目是呼吸領(lǐng)域第一個國家?？?、長期支持的項目,目標(biāo)是COPD高危人群篩查和干預(yù)常態(tài)化。這些早期篩查多于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展,截至2022年1月7日,已有7個省正式開展篩查工作,13 717人參與線上篩查,篩查高危對象1846例,占13.5%。針對這些高危對象建立健康檔案,進(jìn)一步由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)至三級醫(yī)院分級診療,這項工作的開展是醫(yī)防融合有效結(jié)合的體現(xiàn),將對我國COPD防治產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

6.4 各省市醫(yī)防融合政策 除了三大國家級項目以外,近年來,上海市結(jié)合深化醫(yī)改的理念,通過會診支持、專業(yè)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診等多項制度,將“醫(yī)防融合”的理念成功貫穿于社區(qū)慢病管理。通過加強(qiáng)疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)服務(wù)中心的協(xié)同銜接,在慢病的不同階段為居民提供從預(yù)防篩查到診斷治療多方位的服務(wù),做到分級、有序管理[18]。安徽基于醫(yī)防融合在慢病管理上探索出的醫(yī)共體模式做到了分級診療,這在一定程度上有力整合了醫(yī)療資源,初步形成了縱向自主整合、橫向互補(bǔ)競爭的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系[19]。以家庭醫(yī)生健康簽約服務(wù)為依托,同時增加社區(qū)健康教育,指導(dǎo)人民群眾認(rèn)識COPD、識別COPD急性加重,鼓勵接種肺炎疫苗及流感疫苗,積極促進(jìn)疾病預(yù)防并在早期干預(yù),從而降低了病死率。在信息技術(shù)高速發(fā)展的今天,廣東省初步探索出基于物聯(lián)網(wǎng)平臺的雙向轉(zhuǎn)診和分級管理體系,從社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始梯隊建設(shè)分級防治人才隊伍。

從醫(yī)防協(xié)同、防治結(jié)合,進(jìn)一步演化為現(xiàn)在的醫(yī)防融合,體現(xiàn)了我國在政策引導(dǎo)上更突出全方位的連續(xù)性服務(wù),也體現(xiàn)了慢病管理以人為本的特色。自2018年來,國家衛(wèi)健委、國務(wù)院辦公廳多次發(fā)文推進(jìn)慢病管理的醫(yī)防融合,且發(fā)文數(shù)量逐年增多,反映出在政府重視、政策扶持下,我國醫(yī)防資源整合、醫(yī)防協(xié)同創(chuàng)新體系正逐步趨于完善。我國對于慢性呼吸疾病的防控應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)防融合,推進(jìn)健康知識普及行動,引導(dǎo)群眾建立正確的健康觀,從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?加強(qiáng)早期識別、干預(yù),促進(jìn)健康生活方式的形成[20]。以“幸福呼吸”項目為起點(diǎn),“國債項目”打基礎(chǔ),“高危篩查”促防控,這三大項目共同促進(jìn)基層COPD防治能力的提高,是醫(yī)防融合的成功體現(xiàn)。由國家項目牽頭,各省市結(jié)合自身特色,運(yùn)用好政策工具,重新定位協(xié)同機(jī)制和協(xié)同層次,將醫(yī)防融合落到實處,這將促進(jìn)構(gòu)筑我國COPD防治的長城,搭建COPD防控的全國性網(wǎng)絡(luò),為保障人民健康、全面推進(jìn)健康中國建設(shè)提供堅實的基礎(chǔ)。