基層公立醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病管理需要醫(yī)防融合

邵麗潔 殷實(shí)

作者單位：230001安徽省合肥市,中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科

所謂“醫(yī)”,主要指臨床醫(yī)療,所謂“防”,主要指公共衛(wèi)生?！搬t(yī)防融合”就是將“治病”和“防病”結(jié)合起來(lái),使治療和預(yù)防相輔相成,互相促進(jìn);在預(yù)防的基礎(chǔ)上早期發(fā)現(xiàn)疾病,在治療的引導(dǎo)下控制疾病產(chǎn)生根源,醫(yī)療服務(wù)與預(yù)防服務(wù)緊密銜接,實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)化。醫(yī)防融合的核心要素是以預(yù)防為主,將醫(yī)療服務(wù)的關(guān)口前移,做到既有診療又要預(yù)防,兩者相結(jié)合相促進(jìn),從而真正服務(wù)于大眾健康,進(jìn)一步提高人民健康水平[1-2]。

新型冠狀病毒感染(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為新冠感染)疫情發(fā)生后,習(xí)近平總書(shū)記在多次講話(huà)中指出要從新冠感染疫情防治中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),進(jìn)一步構(gòu)建強(qiáng)大的公共衛(wèi)生體系,通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制,進(jìn)而維護(hù)人民群眾健康。他還強(qiáng)調(diào)預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康策略。但對(duì)于公立醫(yī)院而言,醫(yī)防融合仍存在眾多問(wèn)題,具體如下。

1 “醫(yī)”、“防”部門(mén)分離,長(zhǎng)期存在重“醫(yī)”輕“防”

目前大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)防部門(mén)各自為政、互相分離、效率低下,缺乏具體的協(xié)調(diào)和監(jiān)督機(jī)制,難以做到協(xié)同合作。同時(shí),綜合性醫(yī)院各部門(mén)之間存在信息孤島現(xiàn)象,難以做到信息共享,負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生的部門(mén)職責(zé)眾多,許多任務(wù)需在臨床醫(yī)療部門(mén)的有效配合下才能完成[3]。長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)高度重視疾病診療過(guò)程,對(duì)和醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的服務(wù)體系如大型醫(yī)院投入建設(shè)較大,但對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建立重視不足。雖然各項(xiàng)衛(wèi)生規(guī)劃均對(duì)公共衛(wèi)生工作的重視程度日益增加,但多注重單體發(fā)展,對(duì)兩者交叉融合的重視不足。事實(shí)上,在公立醫(yī)院中,醫(yī)療服務(wù)一方面可以直接帶來(lái)收益,一方面可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和影響力,所以醫(yī)療服務(wù)始終處于核心地位。而公共衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期處于“幕后”,不能直接帶來(lái)經(jīng)濟(jì)收益,導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)的地位趨于邊緣。

2 醫(yī)防融合的政策重點(diǎn)不突出、層次化低、連續(xù)性不強(qiáng)

首先,雖然大型公立醫(yī)院是醫(yī)防融合實(shí)施的重要地方,但必要指導(dǎo)和監(jiān)管的缺乏導(dǎo)致公立醫(yī)院對(duì)其重視不足。其次,目前對(duì)醫(yī)防融合的發(fā)展重點(diǎn)多聚焦于基層,以慢病管理為主,忽視了大型醫(yī)院的龍頭作用。第三,相關(guān)政策、法規(guī)中設(shè)計(jì)醫(yī)防融合問(wèn)題僅僅是點(diǎn)到為止,沒(méi)有突出其重要性和必要性,對(duì)政策的實(shí)施和開(kāi)展缺乏具體的規(guī)劃[4]。

3 公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支持匱乏、人才吸引不足

在公立醫(yī)院中,公共衛(wèi)生部門(mén)服務(wù)內(nèi)容不清晰,且不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益,所以長(zhǎng)期處于被忽視的狀態(tài)。此外,公立醫(yī)院往往不能直接從政府所投放的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中獲得資金支持,這更導(dǎo)致了公衛(wèi)部門(mén)在公立醫(yī)院中的發(fā)展困難重重。同時(shí),具有碩士及以上的高等層次公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)背景人才屈指可數(shù),公共衛(wèi)生部門(mén)人員待遇普遍偏低,難以調(diào)動(dòng)在崗人員工作的積極性[5]。

4 醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理

臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中往往強(qiáng)調(diào)的是疾病的治療,而忽視了疾病的預(yù)防教育,這導(dǎo)致了在知識(shí)層面上的結(jié)構(gòu)失調(diào)。同樣,同一所醫(yī)學(xué)院校中往往臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)分?jǐn)?shù)較高,而預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)分?jǐn)?shù)較低,這從側(cè)面反映出不僅醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)過(guò)程中忽視了預(yù)防醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng),而且人民群眾對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)認(rèn)可程度普遍較低。公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)人才的專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)存在明顯的“醫(yī)防脫節(jié)”現(xiàn)象。

基于上述矛盾,“十四五”時(shí)期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提出加快推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革、加強(qiáng)醫(yī)防融合和三醫(yī)聯(lián)動(dòng),圍繞“人員通、信息通、資源通”加強(qiáng)醫(yī)防協(xié)同機(jī)制建設(shè)。加強(qiáng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金和基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用,推進(jìn)醫(yī)防各業(yè)務(wù)融合、協(xié)同共進(jìn)[6]。

5 COPD流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀

COPD是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病,最新研究顯示,在我國(guó)20歲以上人群中COPD的患病率為8.6%,40歲以上為13.7%,60歲以上超過(guò)27%,男性患病人數(shù)是女性的2.2倍,全國(guó)總?cè)藬?shù)達(dá)9990萬(wàn),是慢性疾病的重大負(fù)擔(dān)[7-8]。從2007年到2017年,僅十年時(shí)間,40歲以上人群COPD的患病率從8.2%上升到13.7%,幾乎翻番。然而,在我國(guó)已確診的COPD人群中僅3%知道自己有COPD,90%的病人不知道“COPD”這個(gè)名詞[7]。

目前我國(guó)COPD病人多因出現(xiàn)明顯呼吸道癥狀才首次就診,此時(shí)肺功能第1秒用力呼氣容積(FEV1)已經(jīng)損失大半,多數(shù)重度病人已錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。究其原因,一方面與COPD起病隱匿、早期肺功能損傷輕微有關(guān),一方面對(duì)COPD“防”的重視程度不足,忽略了早期篩查、診斷[9]。雖然各大醫(yī)院呼吸專(zhuān)科常年開(kāi)設(shè)COPD專(zhuān)病門(mén)診,但所接診的病人仍是極少的一部分。大多數(shù)在基層的COPD病人,長(zhǎng)期得不到準(zhǔn)確診斷、更沒(méi)接觸過(guò)規(guī)范防控,導(dǎo)致這些病人錯(cuò)過(guò)了最佳治療機(jī)會(huì)。COPD病人首次就診機(jī)構(gòu)往往是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心,通過(guò)社區(qū)醫(yī)生對(duì)COPD病人的規(guī)范管理,可提高病人的生命質(zhì)量、減少急性發(fā)病次數(shù)、提高活動(dòng)耐力,獲得良好的成本效益[10],這突顯了社區(qū)在防控COPD的關(guān)鍵作用。然而基層COPD防治矛盾表現(xiàn)在知識(shí)欠缺、沒(méi)有普及肺功能儀、分級(jí)診療不到位等方面[11]。

自2019版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)開(kāi)始,此方面有了很大的改善,分別從COPD早期篩查、診斷、隨訪等幾個(gè)方面增加了規(guī)范性的指導(dǎo)意見(jiàn)[12]。GOLD2019提出COPD的治療目標(biāo)是“緩解癥狀,預(yù)防疾病進(jìn)展”,這將預(yù)防放在了更為重要的位置,突出了COPD可防可控的特性。有學(xué)者報(bào)道,基于緊密型醫(yī)聯(lián)體模式的COPD社區(qū)防治網(wǎng)絡(luò)體系對(duì)COPD的綜合防控有較高的實(shí)施價(jià)值。在醫(yī)聯(lián)體中,基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行健康管理、COPD篩查,同時(shí)對(duì)急危重癥病人及時(shí)進(jìn)行分級(jí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院,可以有效整合醫(yī)療資源,實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合[13]。

6 國(guó)家及地方政策助力COPD醫(yī)防融合

我國(guó)COPD的防治形勢(shì)嚴(yán)峻,雖然COPD是可防可控的慢性疾病,但由于早期篩查的欠缺,導(dǎo)致“防”之不足,且病人和醫(yī)生的重視程度低下導(dǎo)致“醫(yī)”治不足,醫(yī)防長(zhǎng)期分離,更加劇COPD的不良預(yù)后。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療應(yīng)成為公共衛(wèi)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD的重點(diǎn)防控方向?；谏鲜銮闆r,目前有三大國(guó)家項(xiàng)目助力我國(guó)COPD防控。

6.1 “幸福呼吸”中國(guó)COPD規(guī)范化分級(jí)診療推廣項(xiàng)目 在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局、基層衛(wèi)生健康司、疾病預(yù)防控制局的指導(dǎo)下,由國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心、全國(guó)呼吸專(zhuān)科聯(lián)合體發(fā)起,于2017年11月15日啟動(dòng)了“幸福呼吸”中國(guó)COPD規(guī)范化分級(jí)診療推廣項(xiàng)目,旨在搭建貫通基層與上級(jí)醫(yī)院的管理流程,探索COPD醫(yī)防融合的全流程管理模式[14]。5年來(lái),該項(xiàng)目建設(shè)成效顯著,對(duì)COPD高危人群進(jìn)行篩查、對(duì)COPD病人進(jìn)行規(guī)范化診斷和長(zhǎng)期隨訪管理、對(duì)疑難危重癥進(jìn)行轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程會(huì)診,有力地推動(dòng)了全國(guó)COPD的分級(jí)診療與管理規(guī)范。在建設(shè)的省級(jí)慢病防控示范區(qū)中,公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密結(jié)合、連續(xù)服務(wù)、有效銜接的工作模式,使COPD的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享,有效推動(dòng)了COPD防、治、管的整體融合發(fā)展[15]?！吨袊?guó)慢性阻塞性肺疾病健康管理規(guī)范(2021)》的發(fā)布是落實(shí)健康中國(guó)行動(dòng)慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動(dòng)的重要舉措,也是促進(jìn)COPD以治療為中心向“促防診控治康”健康管理模式轉(zhuǎn)變的重要指導(dǎo)。

6.2 “國(guó)債項(xiàng)目” 2020年中央抗疫國(guó)債“公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)項(xiàng)目”中設(shè)立了“基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升”子項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)債項(xiàng)目”)[16]。“國(guó)債項(xiàng)目”為基層搭建了國(guó)家級(jí)學(xué)習(xí)平臺(tái),提高了基層醫(yī)務(wù)工作者呼吸系統(tǒng)知識(shí)水平。該項(xiàng)目還為50%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備肺功能儀,使我國(guó)COPD的早期篩查有了物質(zhì)基礎(chǔ)和人才儲(chǔ)備。

6.3 “高危篩查”項(xiàng)目 2021年,財(cái)政部和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于下達(dá)2021年重大傳染病防控經(jīng)費(fèi)預(yù)算的通知》,將“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目”(簡(jiǎn)稱(chēng)“高危篩查”項(xiàng)目)新增為慢性非傳染性疾病防治項(xiàng)目的工作任務(wù)之一[17]。“高危篩查”項(xiàng)目是呼吸領(lǐng)域第一個(gè)國(guó)家專(zhuān)款、長(zhǎng)期支持的項(xiàng)目,目標(biāo)是COPD高危人群篩查和干預(yù)常態(tài)化。這些早期篩查多于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展,截至2022年1月7日,已有7個(gè)省正式開(kāi)展篩查工作,13 717人參與線(xiàn)上篩查,篩查高危對(duì)象1846例,占13.5%。針對(duì)這些高危對(duì)象建立健康檔案,進(jìn)一步由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)至三級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療,這項(xiàng)工作的開(kāi)展是醫(yī)防融合有效結(jié)合的體現(xiàn),將對(duì)我國(guó)COPD防治產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

6.4 各省市醫(yī)防融合政策 除了三大國(guó)家級(jí)項(xiàng)目以外,近年來(lái),上海市結(jié)合深化醫(yī)改的理念,通過(guò)會(huì)診支持、專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診等多項(xiàng)制度,將“醫(yī)防融合”的理念成功貫穿于社區(qū)慢病管理。通過(guò)加強(qiáng)疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)服務(wù)中心的協(xié)同銜接,在慢病的不同階段為居民提供從預(yù)防篩查到診斷治療多方位的服務(wù),做到分級(jí)、有序管理[18]。安徽基于醫(yī)防融合在慢病管理上探索出的醫(yī)共體模式做到了分級(jí)診療,這在一定程度上有力整合了醫(yī)療資源,初步形成了縱向自主整合、橫向互補(bǔ)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系[19]。以家庭醫(yī)生健康簽約服務(wù)為依托,同時(shí)增加社區(qū)健康教育,指導(dǎo)人民群眾認(rèn)識(shí)COPD、識(shí)別COPD急性加重,鼓勵(lì)接種肺炎疫苗及流感疫苗,積極促進(jìn)疾病預(yù)防并在早期干預(yù),從而降低了病死率。在信息技術(shù)高速發(fā)展的今天,廣東省初步探索出基于物聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)管理體系,從社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始梯隊(duì)建設(shè)分級(jí)防治人才隊(duì)伍。

從醫(yī)防協(xié)同、防治結(jié)合,進(jìn)一步演化為現(xiàn)在的醫(yī)防融合,體現(xiàn)了我國(guó)在政策引導(dǎo)上更突出全方位的連續(xù)性服務(wù),也體現(xiàn)了慢病管理以人為本的特色。自2018年來(lái),國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)務(wù)院辦公廳多次發(fā)文推進(jìn)慢病管理的醫(yī)防融合,且發(fā)文數(shù)量逐年增多,反映出在政府重視、政策扶持下,我國(guó)醫(yī)防資源整合、醫(yī)防協(xié)同創(chuàng)新體系正逐步趨于完善。我國(guó)對(duì)于慢性呼吸疾病的防控應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)防融合,推進(jìn)健康知識(shí)普及行動(dòng),引導(dǎo)群眾建立正確的健康觀,從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?加強(qiáng)早期識(shí)別、干預(yù),促進(jìn)健康生活方式的形成[20]。以“幸福呼吸”項(xiàng)目為起點(diǎn),“國(guó)債項(xiàng)目”打基礎(chǔ),“高危篩查”促防控,這三大項(xiàng)目共同促進(jìn)基層COPD防治能力的提高,是醫(yī)防融合的成功體現(xiàn)。由國(guó)家項(xiàng)目牽頭,各省市結(jié)合自身特色,運(yùn)用好政策工具,重新定位協(xié)同機(jī)制和協(xié)同層次,將醫(yī)防融合落到實(shí)處,這將促進(jìn)構(gòu)筑我國(guó)COPD防治的長(zhǎng)城,搭建COPD防控的全國(guó)性網(wǎng)絡(luò),為保障人民健康、全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。