前言
——基層老年常見慢性疾病的醫(yī)防融合研究

王佳賀

作者單位：110004遼寧省沈陽市,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

隨著中國不斷邁向老齡化時代,加強(qiáng)老年人的健康保障和一級預(yù)防顯得更加迫切。老年人常多病共存,故在防控上應(yīng)該關(guān)口前移、預(yù)防先行,加快預(yù)防措施的實(shí)施。醫(yī)防融合是慢病健康管理全新的整合模式,本專題探討了人口老齡化社會如何在醫(yī)防融合大背景下,推進(jìn)老年人常見疾病如高血壓、糖尿病、COPD、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松癥、AD等的預(yù)防及治療,以期改善老年人群健康素養(yǎng),并有效地控制和降低慢性疾病的發(fā)病率,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“以人為核心”的整合型全程健康管理。

1 老年高血壓的醫(yī)防融合研究

醫(yī)防融合模式的建立可以通過更高效的方式管理高血壓病人,幫助醫(yī)務(wù)人員更好地了解每個病人的身體情況。醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)工作者通過入戶隨訪、家庭監(jiān)測等社區(qū)家庭隨訪模式對病人及家屬進(jìn)行健康宣教,促進(jìn)其養(yǎng)成有利于降壓的生活方式,如低鹽低脂飲食、定期有氧運(yùn)動等。采用以護(hù)士為主導(dǎo)的高血壓管理模式對病人診療環(huán)境及生活環(huán)境進(jìn)行干預(yù),通過社區(qū)團(tuán)體活動督促老年高血壓病人進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉以及高質(zhì)量的膳食方式對高血壓進(jìn)行控制均有很好的效果。醫(yī)務(wù)人員還可通過移動健康應(yīng)用程序、電話、短信等對高血壓人群進(jìn)行遠(yuǎn)程管理。

2 老年糖尿病的醫(yī)防融合研究

基層醫(yī)療背景下的醫(yī)防融合為基層老年人糖尿病的預(yù)防和診治提供了新模式,其中,醫(yī)護(hù)人員是管理模式的主要實(shí)施者。糖尿病綜合服務(wù)模式是指醫(yī)務(wù)工作者針對已經(jīng)患糖尿病的老年病人進(jìn)行多角度的預(yù)防、治療、監(jiān)督和管理。老年糖尿病病人通過有效的自我管理措施,如適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)節(jié)、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動、合理的藥物治療以及定期監(jiān)測血糖水平,可以有效延緩糖尿病的進(jìn)展和降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員通過告知藥物治療,包括二甲雙胍、噻唑烷二酮、α-葡萄糖苷酶抑制劑及胰島素等藥物的藥理作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),可以增加老年病人的治療依從性?！搬t(yī)院-社區(qū)-糖尿病病人”的基層醫(yī)療和預(yù)防相結(jié)合的服務(wù)模式,具有顯著的優(yōu)勢,能夠幫助老年人預(yù)防和控制糖尿病,延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3 老年COPD的醫(yī)防融合研究

公共衛(wèi)生的防控對改善我國COPD的現(xiàn)狀起到了先鋒作用。通過了解慢性病醫(yī)防融合的概念和方法,深入學(xué)習(xí)并實(shí)踐慢性病預(yù)防與治療的相關(guān)技術(shù),使社區(qū)醫(yī)護(hù)人員充分意識到預(yù)防與治療慢性疾病的重要性,加大對COPD的預(yù)防與治療知識的宣傳,推廣肺部功能測試,實(shí)施分層次的診斷與治療等社區(qū)規(guī)范化管理,使病人就診時間前移,延緩COPD的發(fā)展,改善他們的健康狀態(tài),節(jié)約了反復(fù)就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)成本,具有良好的社會收益。

4 老年AD的醫(yī)防融合研究

在醫(yī)防融合一體化模式下,醫(yī)務(wù)人員可對有家庭AD暴露病史和家族遺傳病史的重點(diǎn)人群進(jìn)行密切地跟蹤、隨訪。通過將醫(yī)療和預(yù)防結(jié)合起來,我們可以在社區(qū)中向AD病人提供健康教育,幫助他們在早期認(rèn)識到記憶障礙和睡眠障礙問題,而不是將它們視為衰老的一部分。老年人如出現(xiàn)記憶障礙、視覺空間障礙、人格障礙、睡眠問題等均提示可能患有AD。AD醫(yī)防結(jié)合重點(diǎn)仍是在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),以AD管理工作為重點(diǎn),建立有效的評估和監(jiān)測體系,持續(xù)關(guān)注管轄居民執(zhí)行能力及認(rèn)知功能,給予AD病人心理支持與社會支持,從而體現(xiàn)新醫(yī)改下社區(qū)的主體角色,以智能化基層管理打造AD基層防治體系。

5 老年痛風(fēng)的醫(yī)防融合研究

痛風(fēng)的“醫(yī)防融合”旨在通過滿足居民的多樣化健康需求,構(gòu)建一個全面的、可持續(xù)的、有效的健康管理體系,從而有效地抑制和延緩?fù)达L(fēng)的發(fā)生和發(fā)展。對于已經(jīng)患有痛風(fēng)的居民,基層醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)健康宣教,指導(dǎo)痛風(fēng)病人合理用藥、定期隨訪、檢查尿酸控制情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托自身的優(yōu)勢為病人提供治療、康復(fù)一體化的服務(wù),控制痛風(fēng)發(fā)展,做好三級預(yù)防。加強(qiáng)痛風(fēng)防控知識的宣傳,使人們了解、認(rèn)識痛風(fēng)的可防可控性,對控制痛風(fēng)的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要。

6 老年骨質(zhì)疏松的醫(yī)防融合研究

老年骨質(zhì)疏松癥是一種普遍存在的慢性疾病,通過有效的預(yù)防措施如健康宣教、指導(dǎo)運(yùn)動、協(xié)助康復(fù)等可延緩老年骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展。Valentijn的“彩虹模型”是在對傳統(tǒng)模式的深入思考之后建立的全新整合模型,它把“人”放到首位,并且把“人”的需求放到首位,從而實(shí)現(xiàn)對宏觀、微觀、系統(tǒng)、組織、專業(yè)等多要素、多維度的綜合管理。建立培養(yǎng)預(yù)防、臨床、管理等多學(xué)科交叉的綜合型人才機(jī)制,通過健康宣教使骨質(zhì)疏松癥病人及家屬了解骨質(zhì)疏松的防治措施至關(guān)重要。

綜上所述,實(shí)施醫(yī)療與預(yù)防的融合,是當(dāng)今社會實(shí)施慢性病預(yù)防與控制的重要手段。隨著人工智能的發(fā)展,網(wǎng)絡(luò)問診、多學(xué)科會診及遠(yuǎn)程醫(yī)療等醫(yī)防融合新格局的形成可為慢性病病人提供全方位的醫(yī)防服務(wù)。我國正在努力推動“市-區(qū)-社區(qū)”和“以人為核心”的數(shù)字化轉(zhuǎn)變。醫(yī)防融合對于實(shí)現(xiàn)健康中國,加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系起到重要作用,也是實(shí)現(xiàn)健康中國的必經(jīng)之路。