Fanelli C 型膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷的修復(fù)與重建

奧其 高曉宇 謝迎光 白志鋼 新蘇雅拉圖

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體（PLC）是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域中肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)的總稱，對(duì)人體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起到重要作用。PLC 損傷可造成患者脛骨外旋和后移，站立位膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻過(guò)伸及關(guān)節(jié)不穩(wěn)[1]，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)。Fanelli 等[2]將PLC損傷分為3 種類型：A 型，表現(xiàn)為足外旋試驗(yàn)陽(yáng)性，單純脛骨外旋增加，無(wú)內(nèi)翻不穩(wěn)，提示腘肌腱復(fù)合體損傷；B 型，表現(xiàn)為脛骨外旋增加伴5～8 mm的輕度內(nèi)翻，膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)內(nèi)翻應(yīng)力端點(diǎn)穩(wěn)固，提示腘肌腱復(fù)合體和部分腓側(cè)副韌帶損傷；C 型，表現(xiàn)為脛骨外旋增加，在膝關(guān)節(jié)屈曲30°且有內(nèi)翻作用力時(shí)較正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻增加約10 mm，多發(fā)生于后外側(cè)韌帶與關(guān)節(jié)囊剝脫以及交叉韌帶斷裂時(shí)。對(duì)Fanelli A 型和B 型損傷以保守治療為主，對(duì)Fanelli C 型損傷主要行手術(shù)治療。一般將3 周內(nèi)的損傷定義為急性損傷，超過(guò)3 周則為陳舊性損傷。

1 病因與損傷機(jī)制

PLC 損傷常因強(qiáng)大的直接暴力作用于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻過(guò)伸、屈曲旋轉(zhuǎn)引起，常見(jiàn)于交通事故、高空墜落等高能量損傷；或因作用于脛骨內(nèi)側(cè)或內(nèi)上側(cè)的力導(dǎo)致脛骨向外側(cè)移位引起，常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷、摔傷、撞擊或擊打等間接暴力作用。孤立的后外側(cè)松弛性病變發(fā)生率不高，約占所有PLC 損傷的15%，這導(dǎo)致50%～75%的孤立性PLC 損傷在臨床中被忽視[3]。約43%的PLC 損傷與前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷有關(guān)[4]，因此前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷重建手術(shù)失敗時(shí)，應(yīng)考慮PLC 損傷的可能。

2 PLC 的解剖與生物力學(xué)

PLC 的主要結(jié)構(gòu)有腓側(cè)副韌帶、腘肌腱和腘腓韌帶，它們是PLC 提供動(dòng)態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定性的核心結(jié)構(gòu)[5]。

研究表明，在后交叉韌帶合并腓側(cè)副韌帶損傷時(shí)，脛骨向后移動(dòng)的距離明顯增加，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻與外旋不穩(wěn)[6]。腓側(cè)副韌帶通常與后交叉韌帶聯(lián)合來(lái)對(duì)抗膝關(guān)節(jié)的過(guò)度內(nèi)翻和脛骨的過(guò)度后移。LaPrade 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)屈曲60° 時(shí)施加外旋轉(zhuǎn)力，腓側(cè)副韌帶承受的力顯著增加。一項(xiàng)有限元分析研究顯示，施以20 N·m 內(nèi)翻力矩和8 N·m 外旋力矩作用的后交叉韌帶斷裂模型中，腓側(cè)副韌帶分別在膝關(guān)節(jié)屈曲60° 和30° 時(shí)達(dá)到最大應(yīng)力值[8]。Vap 等[9]對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)測(cè)試的研究發(fā)現(xiàn)，腘肌腱復(fù)合體是脛骨在高屈曲角度(60°～90°)下外旋的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

3 急性Fanelli C 型PLC 損傷的修復(fù)與重建

3.1 PLC 修復(fù)

對(duì)于急性Fanelli C 型PLC 損傷患者，如果為孤立性損傷或損傷后解剖結(jié)構(gòu)清楚者，可以考慮進(jìn)行PLC 修復(fù)。

趙金忠[10]報(bào)道了對(duì)急性PLC 損傷患者行修復(fù)的治療。其中，對(duì)于股骨附著點(diǎn)上腓側(cè)副韌帶或腘肌腱撕脫進(jìn)行修復(fù)時(shí)，依據(jù)直徑在原附著點(diǎn)鉆出骨隧道，使用5 號(hào)不可吸收縫線對(duì)撕脫端進(jìn)行編織，然后拉入骨隧道，在對(duì)側(cè)做懸吊式固定，懸吊處使用微型鋼板；對(duì)腓骨附著點(diǎn)的腓側(cè)副韌帶、腘腓韌帶或股二頭肌腱撕脫進(jìn)行修復(fù)時(shí)，同樣從腓骨頭向腓骨頸外側(cè)鉆出2 個(gè)2.5 mm 骨隧道，使用5 號(hào)不可吸收縫線對(duì)撕脫端進(jìn)行編織，穿過(guò)骨隧道，在腓骨頸處打結(jié)固定。

張軍等[11]對(duì)于PLC 從腓骨小頭與股骨附著部撕脫的患者使用帶線鉚釘縫合固定，對(duì)于PLC 體部實(shí)質(zhì)部損傷直接進(jìn)行縫合,術(shù)后均取得良好效果，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定失效、膝關(guān)節(jié)外旋不穩(wěn)等并發(fā)癥。

Levy 等[12]使用原位縫合修復(fù)法進(jìn)行PLC 修復(fù)。他們使用縫合錨釘將腓側(cè)副韌帶重新連接到其近端或遠(yuǎn)端的附著部位，將腘肌腱重新連接到股骨遠(yuǎn)端的解剖位置，并將腘腓韌帶縫合到肌腱上以提供支持。他們同時(shí)設(shè)立PLC重建組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均顯著改善，但隨訪顯示，PLC 修復(fù)的成功率約為60%，而PLC 重建的成功率達(dá)到94%。

對(duì)于急性Fanelli C 型PLC 損傷行修復(fù)治療，可以避免PLC 解剖結(jié)構(gòu)喪失產(chǎn)生的不良后果。但應(yīng)注意，PLC 修復(fù)患者術(shù)后需佩戴支具進(jìn)行制動(dòng)，時(shí)間久者可達(dá)6 周以上。

3.2 PLC 非解剖重建

對(duì)于急性Fanelli C 型PLC 損傷，Larson 等[13]提出采用非解剖重建方式。他們使用游離半腱肌肌腱移植技術(shù)重建腓側(cè)副韌帶，并證實(shí)從股骨外上髁到腓骨頭的結(jié)構(gòu)性約束有利于重建后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

吳明凡等[14]使用Larson 術(shù)式對(duì)PLC 進(jìn)行重建，方法如下：患肢取“4”字位，使用閉口取腱器取自體半腱肌，用2 號(hào)不可吸收縫線進(jìn)行肌腱編織，在股骨外上髁處鉆出6 mm 骨隧道，在腓骨近端鉆出4～5 mm 骨隧道，將編織好的肌腱穿過(guò)骨隧道，屈膝30° 后拉緊肌腱，使用7 mm 界面螺釘固定；術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分較術(shù)前增加約35.2分，國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分同樣達(dá)到更高等級(jí)。

近年，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)PLC 急性損傷采用部分腓骨長(zhǎng)肌腱重建，方法為術(shù)中取腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2（長(zhǎng)度26～28 mm），對(duì)折后使其平均直徑約6 mm，依據(jù)移植物直徑分別于脛骨、股骨鉆出合適的骨隧道，將移植物通過(guò)牽引鋼絲穿過(guò)骨隧道，以螺釘固定股骨端，屈膝30° 位拉緊肌腱后使用擠壓螺釘進(jìn)行脛骨端固定；術(shù)后隨訪顯示，患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分與Lysholm 評(píng)分均顯著升高[15-16]。

3.3 PLC 解剖重建

PLC 解剖重建最早由LaPrade 等[17]提出，他們?cè)谑w標(biāo)本上取帶骨塊跟腱進(jìn)行移植物制備，解剖確定腓側(cè)副韌帶在股骨和腓骨的附著點(diǎn)以及腘肌腱在股骨和脛骨的附著點(diǎn)，確認(rèn)這2 個(gè)股骨附著點(diǎn)的距離為18.5 mm 后分別置入導(dǎo)針，使用空心后交叉韌帶股骨隧道瞄準(zhǔn)裝置，通過(guò)導(dǎo)針鉆出適合的骨隧道，將編織縫線與導(dǎo)針同時(shí)拉出骨隧道，屈膝30° 位拉緊移植物，用7 mm 生物可吸收界面螺釘將移植物固定于骨隧道內(nèi)。這部分移植物在股骨隧道與腓骨頭的固定位置之間移動(dòng)，構(gòu)成腓側(cè)副韌帶，其余部分構(gòu)成腘腓韌帶重建移植物。然后在膝關(guān)節(jié)屈曲60° 和脛骨內(nèi)旋5° 時(shí)對(duì)移植物施加前側(cè)牽引負(fù)荷，在脛骨上同時(shí)收緊2 個(gè)移植物。該方法使膝關(guān)節(jié)的靜態(tài)內(nèi)翻和外旋穩(wěn)定性均得到良好恢復(fù)，患者可在術(shù)后早期進(jìn)行不受限制的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

Floyd 等[18]采用重建的方式治療PLC 合并交叉韌帶損傷。他們對(duì)前交叉韌帶使用單束重建法，將髕腱作為移植物；對(duì)后交叉韌帶使用雙束重建法，采用11 mm 異體跟腱移植到前外側(cè)束，7 mm異體脛前肌腱移植到后內(nèi)側(cè)束；對(duì)PLC 移植物選擇分裂的自體跟腱-骨進(jìn)行重建，制備9×20 mm骨塞。在PLC 重建術(shù)中確定和分離腘動(dòng)脈與膝下外側(cè)動(dòng)脈很重要，它們可以輔助識(shí)別重要解剖結(jié)構(gòu)，且這2 條動(dòng)脈出血可導(dǎo)致血腫形成和短暫性腓神經(jīng)失用癥，甚至在術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)喪失等嚴(yán)重后果[19]。Dean 等[20]對(duì)PLC 損傷進(jìn)行系統(tǒng)綜述研究，結(jié)果顯示前交叉韌帶合并PLC 損傷行解剖重建存在骨隧道交叉風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)限制腓側(cè)副韌帶隧道近端角度并將隧道的軸向角度引導(dǎo)在20°～40°，可以避免發(fā)生隧道交叉。

華偉偉等[21]使用同種異體半腱肌肌腱、脛前肌肌腱、脛后肌肌腱，采用Larson 術(shù)式重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷中的PLC 損傷；術(shù)后隨訪顯示，患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外翻均在正常范圍，移植物均未失效。

4 陳舊性Fanelli C 型PLC 損傷的修復(fù)與重建

陳舊性Fanelli C 型PLC 損傷患者局部已形成瘢痕組織，往往出現(xiàn)后外側(cè)結(jié)構(gòu)松弛、下肢力線不良等情況，并可出現(xiàn)不同程度的解剖結(jié)構(gòu)粘連紊亂。這些患者行韌帶修復(fù)的預(yù)后不佳，治療時(shí)主要采用解剖重建的方式，行PLC的解剖松解重建，這樣可避免非解剖重建對(duì)腘動(dòng)脈、腓總神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的損傷。

4.1 存在下肢力線不良

由于陳舊性PLC 損傷患者存在骨缺損或脛骨平臺(tái)后傾角（PTS）異常以及伴隨的下肢力線不良，對(duì)此類患者需要將力線矯正后進(jìn)行韌帶重建。

韓國(guó)一等[22]在處理陳舊性骨缺失時(shí)，使用自體髂骨進(jìn)行植骨，術(shù)后患者恢復(fù)良好。Sabnis 等[23]報(bào)道，行膝關(guān)節(jié)韌帶損傷截骨術(shù)時(shí)，于冠狀面和矢狀面矯正膝關(guān)節(jié)畸形，對(duì)于韌帶重建失敗和慢性韌帶損傷患者起到重要作用。

Mittal 等[24]在處理PTS 過(guò)大導(dǎo)致的下肢力線不良時(shí)，對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)髁行楔形截骨術(shù)，分別矯正膝關(guān)節(jié)冠狀面與矢狀面的膝內(nèi)翻和過(guò)伸，從而矯正力線；術(shù)后隨訪顯示，患者的膝關(guān)節(jié)Lyshom 評(píng)分平均增加50 分，末次隨訪均為Ⅰ級(jí)后外側(cè)松弛，但無(wú)患者主訴不穩(wěn)定，不需要韌帶重建。Helito 等[25]采用楔形高位脛骨外翻截骨術(shù)在冠狀面對(duì)膝內(nèi)翻進(jìn)行矯正，術(shù)后62%的患者感到滿意，無(wú)需韌帶重建。張輝等[26]采用雙平面脛骨高位截骨術(shù)，在冠狀面矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，調(diào)整下肢力線，在矢狀面矯正膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，使膝關(guān)節(jié)完全伸直；術(shù)后隨訪顯示，67%的患者可恢復(fù)日常生活及運(yùn)動(dòng)需求，無(wú)需進(jìn)行韌帶重建。

對(duì)于陳舊性Fanelli C 型PLC 損傷，行一期手術(shù)矯正下肢力線后，如能滿足生活運(yùn)動(dòng)需求可不進(jìn)行韌帶重建，如仍有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，則需進(jìn)行二期韌帶重建。

4.2 無(wú)下肢力線不良

對(duì)于陳舊性Fanelli C 型PLC 損傷患者，如無(wú)下肢力線不良，或行下肢力線矯正后，可進(jìn)行PLC重建。

姚軍等[27]采用骨-髕腱-骨作為移植物重建腓側(cè)副韌帶。他們將腓骨側(cè)骨栓松質(zhì)骨側(cè)朝外，確定腓側(cè)副韌帶止點(diǎn)，建立骨隧道進(jìn)行重建，采用擠壓螺釘固定編織好的腘肌腱殘端。一些學(xué)者對(duì)LaPrade 術(shù)式進(jìn)行了改良：方法一，采用自體半腱肌、股薄肌肌腱作為移植物，在腓側(cè)副韌帶與腘肌腱股骨止點(diǎn)連線的中點(diǎn)處制備第1 條骨隧道，在腓骨頭前下至后上，由外偏向內(nèi)制備第2 條骨隧道，于脛骨前外側(cè)距關(guān)節(jié)面大于2 cm 處，由前向后平行制備第3 條骨隧道，將移植物分別穿過(guò)3 條骨隧道后予以固定；方法二，使用對(duì)側(cè)腘繩肌肌腱優(yōu)先單束重建后交叉韌帶，然后使用同側(cè)腘繩肌肌腱進(jìn)行PLC 與單束前交叉韌帶重建，在腓側(cè)副韌帶前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)之間建立第1 條骨隧道，從Gerdy結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端和內(nèi)側(cè)的平坦點(diǎn)到脛骨的腘溝之間建立第2 條骨隧道，在腓側(cè)副韌帶略近于股骨外上髁的近端與腘肌腱的股骨止點(diǎn)之間建立第3 條骨隧道，在外側(cè)到內(nèi)側(cè)之間引入2 個(gè)導(dǎo)針，避免骨隧道會(huì)聚，將自體移植物穿過(guò)并使用擠壓螺釘進(jìn)行固定[28-30]。

張輝等[31]將跟腱的肌腱部分沿纖維方向縱形劈開(kāi)為前束和后束，呈Y 型，直徑分別為7 mm 和6 mm，前束用于重建腘肌肌腱，后束用于重建腓側(cè)副韌帶和腘腓韌帶。他們建立3 條骨隧道：在腓側(cè)副韌帶與腘腓韌帶的腓骨止點(diǎn)之間制備第1 條骨隧道，在脛骨前外Gerdy 結(jié)節(jié)下方與腘肌肌腱的腱腹交界處之間制備第2 條骨隧道，在股骨內(nèi)髁略偏向股骨近端處與腘肌肌腱股骨止點(diǎn)之間制備第3 條骨隧道，通過(guò)骨隧道固定移植物。術(shù)后隨訪顯示，僅1 例患者于術(shù)后15 個(gè)月出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，以關(guān)節(jié)鏡松解后恢復(fù)良好，其余患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均顯著改善。

5 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

與開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠更好地顯示隱藏的解剖標(biāo)志，感染率更低，瘢痕組織更少，神經(jīng)血管損傷更少，患者痛苦更小，康復(fù)周期更短[32]。國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下重建PLC 結(jié)構(gòu)與開(kāi)放手術(shù)有同樣的臨床療效[33]。研究表明，關(guān)節(jié)鏡下脛骨鉆孔隧道的理想位置可以精確設(shè)定，其位于與腓骨頭內(nèi)側(cè)邊緣相切的垂線及與腓骨頭尖端相切的水平線的交叉處[34]，此為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)。但是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的操作難度大，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也有發(fā)生軟組織腫脹、積液與骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[35]。

6 結(jié)語(yǔ)

PLC 損傷的修復(fù)與重建方式較多，其中解剖重建為主要方式。目前，PLC 的損傷修復(fù)由于樣本量少以及隨訪周期長(zhǎng)的原因，尚未明確最優(yōu)手術(shù)方式，而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)仍在日趨成熟中。未來(lái)，關(guān)節(jié)鏡解剖重建技術(shù)與下肢生物力線恢復(fù)在PLC 損傷治療中的作用將是研究的重點(diǎn)。