胸腰段椎體壓縮性骨折遠(yuǎn)端部位疼痛研究進(jìn)展

柏長青 趙磊 劉楊 祁全

隨著我國人口老齡化程度增加,老年胸腰椎椎體壓縮性骨折發(fā)病率日漸上升。胸腰段椎體區(qū)域由活動(dòng)度較低的胸椎過度至活動(dòng)度較高的腰椎,這使該區(qū)域承受較大的生物力學(xué)壓力[1-2]，因而脊柱骨折經(jīng)常發(fā)生于胸腰椎交界處(T10～L2)。

胸腰椎椎體壓縮性骨折的典型癥狀為受傷椎體水平的局灶性疼痛，改變體位時(shí)疼痛加劇，臥床休息時(shí)疼痛緩解或消除；典型體征是活動(dòng)受限、后凸畸形和受傷椎體的局部壓痛。不過，臨床醫(yī)生經(jīng)常發(fā)現(xiàn)疼痛出現(xiàn)在遠(yuǎn)離受傷責(zé)任椎體的部位。當(dāng)遠(yuǎn)端部位疼痛為患者的主要主訴甚至唯一癥狀時(shí)，骨折易被臨床醫(yī)生忽略，增加誤診風(fēng)險(xiǎn)[3]。椎體骨折后，交感神經(jīng)損傷、椎體高度下降、椎間孔變窄、小關(guān)節(jié)面改變、椎間盤撕裂和椎旁肌肉超負(fù)荷等可能是造成遠(yuǎn)端部位疼痛的影響因素[4-6]。本文回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對胸腰段椎體壓縮性骨折后遠(yuǎn)端部位疼痛的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)生診療提供參考。

1 流行病學(xué)

老年椎體壓縮性骨折多由骨質(zhì)疏松癥患者的低能量損傷引起，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的患病率在50 歲以上人群中為30%～50%[7-8]。由于識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)不同，胸腰段椎體壓縮性骨折后遠(yuǎn)端部位疼痛發(fā)生率為17.2%～46.2%[3,9-10]。施榮茂等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，OVCF 患者中遠(yuǎn)端部位疼痛的發(fā)生率為34.7%。王立等[11]分析104 例OVCF 患者的病例資料發(fā)現(xiàn)， 46.2%的患者疼痛發(fā)生在傷椎椎體的遠(yuǎn)端，其中腰骶部和臀部疼痛占26.0%。單建林等[3]回顧性分析392 例胸腰段椎體骨折患者資料，發(fā)現(xiàn)僅有腰骶區(qū)域疼痛的患者約占19.6%。

遠(yuǎn)端部位疼痛的分布區(qū)域比較復(fù)雜，有學(xué)者根據(jù)疼痛部位將其分為5 型：A 型，疼痛位于腰骶部和臀部；B 型，疼痛位于腹部、髂嵴區(qū)域或腹股溝區(qū)；C 型，疼痛位于背部或大腿前外側(cè)；D型，疼痛位于膝關(guān)節(jié)以上，達(dá)到小腿后側(cè)或前外側(cè)；E 型，涉及前4 型中2 個(gè)或更多部位的疼痛[12]。Gibson 等[13]回顧性分析350 例患者臨床資料，其中240 例出現(xiàn)非中線疼痛，疼痛主要區(qū)域?yàn)轺诀闹車?、腹股溝區(qū)、臀部、下肢和肋骨區(qū)，其他還涉及腹部、肩部和腰部。Yang 等[4]報(bào)道，87 例胸腰段(T11～L2)OVCF 患者中11 例出現(xiàn)遠(yuǎn)端部位疼痛，其中下肢6 例，髂嵴區(qū)3 例，腹股溝區(qū)2 例，大轉(zhuǎn)子周圍3 例。這些研究表明，OVCF 患者遠(yuǎn)端部位疼痛的發(fā)生率較高，疼痛分布較復(fù)雜，需要引起臨床醫(yī)生的重視。

2 遠(yuǎn)端部位疼痛相關(guān)神經(jīng)分布

2.1 腰骶部疼痛

胸腰段椎體壓縮性骨折后最常見的遠(yuǎn)端部位疼痛分布于腰骶部。生理情況下，交感神經(jīng)與脊神經(jīng)通過交通支相連，交感傳入纖維進(jìn)入椎旁交感神經(jīng)節(jié)后，上升幾個(gè)節(jié)段，經(jīng)白交通支匯入脊神經(jīng)，再進(jìn)入脊髓。但是L2水平以下無白交通支[14]，故L2以下腰椎和骶尾部的感覺神經(jīng)纖維需上行至L2以上才能匯入背根神經(jīng)節(jié)，即L2以下交感神經(jīng)傳入纖維與胸腰段椎體的傳入神經(jīng)纖維投射區(qū)域出現(xiàn)重疊。因此，胸腰段椎體發(fā)生骨折時(shí)可主要表現(xiàn)為骶尾部或臀部疼痛。Simopoulos 等[15]進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，通過射頻損傷大鼠L2背根神經(jīng)節(jié)來治療下腰椎區(qū)域的疼痛，研究取得了滿意效果。

2.2 臀部疼痛

臀上皮神經(jīng)由L1～L3脊神經(jīng)后外側(cè)支組成，分布在臀部周圍皮膚。當(dāng)胸腰段椎體骨折時(shí)，由于L1～L3脊神經(jīng)后支受到刺激，患者可出現(xiàn)臀部疼痛[10]。有學(xué)者研究胸腰段交界處綜合征時(shí)發(fā)現(xiàn)，在下腰椎區(qū)域存在T11～L2脊神經(jīng)根背支支配的感覺神經(jīng)，且均有前支和后支，由前支發(fā)出皮膚穿支，這些穿支分布于臀部下部、骶髂關(guān)節(jié)周圍和髂骨頂周圍[16]。

2.3 下腹部及腹股溝區(qū)疼痛

Ohtori 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，L2椎體的感覺神經(jīng)纖維來自T11～L3背根神經(jīng)節(jié)，其中的一些感覺神經(jīng)進(jìn)入椎旁交感神經(jīng)干，并在多節(jié)段水平到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)。這一發(fā)現(xiàn)解釋了老年OVCF 患者骨折后可感到身體多個(gè)部位疼痛的現(xiàn)象。Gibson 等[13]回顧性分析350 例行椎體成形術(shù)的患者臨床資料，其中240 例（69%）于術(shù)前發(fā)現(xiàn)非中軸性疼痛，主要分布于肋骨區(qū)、髖部、腹股溝區(qū)、臀部，其次分布于腹部和肩部。脊神經(jīng)腰叢分支髂腹下神經(jīng)的皮支分布于臀外側(cè)、腹股溝區(qū)及下腹部，髂腹股溝神經(jīng)的皮支分布于腹股溝區(qū)、陰囊或大陰唇，生殖股神經(jīng)的股支分布于股三角。結(jié)合神經(jīng)解剖學(xué)，能夠合理地解釋胸腰段椎體骨折后出現(xiàn)的下腹部、腹股溝區(qū)、髂嵴附近疼痛癥狀。

2.4 下肢區(qū)域疼痛

T11～L1節(jié)段椎管內(nèi)有神經(jīng)根和脊髓，損傷時(shí)常一并累及。有研究表明，胸腰椎椎體骨折后出現(xiàn)的下肢慢性神經(jīng)病理性疼痛主要由于神經(jīng)根損傷引起[18-19]。倪兵等[20]采用脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)治療脊柱胸腰段損傷后的下肢慢性疼痛，取得很好的鎮(zhèn)痛效果。

2.5 前胸區(qū)域疼痛

胸腰段椎體骨折出現(xiàn)胸部疼痛可能由于損傷胸神經(jīng)前支的肋下神經(jīng)引起。一些研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松性胸椎骨折患者發(fā)生胸骨疼痛與椎體寬度變化有關(guān)，椎體向骨折兩側(cè)膨出的患者肋骨疼痛發(fā)生率較高[21-23]。解剖學(xué)上，交感神經(jīng)鏈分布于椎體一側(cè)，由胸交感神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)干組成，交感神經(jīng)鏈與肋間神經(jīng)之間存在交通支，肋骨疼痛范圍與交感神經(jīng)支配范圍大致相同，故椎體骨折時(shí)椎體向兩側(cè)擴(kuò)張，壓迫交感神經(jīng)，從而產(chǎn)生肋骨疼痛[22]。

3 受傷椎體附件變化

Wilson 等[24]發(fā)現(xiàn)，椎體壓縮性骨折發(fā)生后，椎體附件的改變可能在引起腰臀部疼痛中起主要作用。此外，鄰近椎體的楔形骨折可引起椎旁肌矢狀面失衡和小關(guān)節(jié)超負(fù)荷，從而導(dǎo)致生物力學(xué)的不穩(wěn)定，這可能是導(dǎo)致患者感覺到遠(yuǎn)離骨折的椎體節(jié)段疼痛的原因。Niu 等[5]認(rèn)為，胸腰椎骨折合并周圍軟組織和小關(guān)節(jié)損傷可能刺激交感神經(jīng)節(jié)或T11～L2背支，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端腰骶部疼痛。Yang等[4]認(rèn)為，行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）后改變了小關(guān)節(jié)方向，從而減輕了對交感神經(jīng)背支的刺激，這是遠(yuǎn)端腰骶部疼痛緩解的主要原因。為了更好地了解韌帶在力學(xué)和生物力學(xué)中的作用，Kraan等[25]對椎間孔外脊神經(jīng)與脊椎的聯(lián)系進(jìn)行研究。他們發(fā)現(xiàn)，椎間孔外脊神經(jīng)與附近結(jié)構(gòu)之間存在韌帶連接。在T12～L1節(jié)段水平，脊神經(jīng)與關(guān)節(jié)盤和小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊之間存在椎間孔外韌帶連接，這些韌帶從小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊發(fā)出，插入椎間盤和椎間孔的腹側(cè)嵴，橫向穿過脊神經(jīng)。椎間孔外韌帶由上、下2 部分組成，上部起始于椎間孔腹側(cè)嵴，向外穿至脊神經(jīng)，插入小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊內(nèi)；下部起源于椎間盤，插入到與脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)相連的小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊內(nèi)。椎體骨折可使局部運(yùn)動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)方向改變、椎間孔變窄、椎間盤撕裂、椎旁肌肉超負(fù)荷等，從而引起遠(yuǎn)端部位疼痛的發(fā)生。因此，椎體壓縮性骨折發(fā)生后，傷椎附件的改變也是引起遠(yuǎn)端部位疼痛的因素之一。

4 受傷椎體高度變化

Doo 等[26]認(rèn)為，椎體高度喪失破壞了周圍的脊椎關(guān)節(jié)，使椎間孔變窄，從而刺激T12、L1、L2脊神經(jīng)后支，并出現(xiàn)腰椎旁和腰骶部疼痛。Niu 等[5]認(rèn)為，PKP 能夠很好地緩解胸腰椎骨折引起的非中線疼痛，通過球囊擴(kuò)張和注入骨水泥，可以恢復(fù)椎體高度，矯正椎體后凸，消除骨折椎體內(nèi)的微小運(yùn)動(dòng)，降低小關(guān)節(jié)的機(jī)械負(fù)荷，從而減輕對交感神經(jīng)節(jié)或脊神經(jīng)后支的刺激或壓迫。

但是，近期有文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)端部位疼痛與椎體高度變化沒有顯著相關(guān)性。Li 等[9]的研究顯示，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和PKP 的患者，手術(shù)后椎體前緣高度、Cobb 角均較術(shù)前明顯改善，但兩組患者的Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分以及局部或遠(yuǎn)端部位的疼痛視覺模擬評(píng)分與術(shù)前相比均無顯著差異，即隨著椎體高度和Cobb 角的明顯矯正，術(shù)后臨床療效并沒有明顯改善。

目前，傷椎椎體高度變化是否會(huì)引起遠(yuǎn)端部位疼痛仍存在爭議，椎體壓縮性骨折后椎體高度發(fā)生變化可能刺激了傷椎椎體前緣交感神經(jīng)，從而引起遠(yuǎn)端部位疼痛。

5 其他因素

有研究證實(shí)，P 物質(zhì)（SP）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）共同出現(xiàn)于脊髓初級(jí)傳入神經(jīng)元中，在人體痛覺調(diào)節(jié)中具有協(xié)同作用。SP 可以直接或間接通過促進(jìn)谷氨酸釋放參與傷害性信號(hào)傳遞，CGRP 可以增強(qiáng)SP 的作用[27]。椎體骨折后,受損傷的初級(jí)傳入神經(jīng)釋放SP 和CGRP，誘發(fā)免疫細(xì)胞滲出、血管擴(kuò)張、炎癥細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素（IL）-6[28-29]。同時(shí)，還會(huì)引起局部軟組織繼發(fā)性改變，使損傷周圍的軟組織內(nèi)SP、CGRP、IL-6 累積，引起炎癥反應(yīng)。SP、 CGRP、IL-6 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可刺激脊神經(jīng)后支，并沿感覺神經(jīng)傳入中樞，從而產(chǎn)生疼痛感覺，這時(shí)疼痛中樞可能誤判其為來自脊神經(jīng)后支感覺末梢分布區(qū)域的腰骶部疼痛[30-31]。

此外，當(dāng)發(fā)生OVCF 后，患者出現(xiàn)疼痛的部位與椎體骨折的類型也存在一定關(guān)系。Zhang 等[23]研究306 例急性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者的資料發(fā)現(xiàn)，非骨折部位疼痛的發(fā)生率高于骨折部位，椎體骨折后骨折部位疼痛多見于中央型骨折（骨折累及椎體的中1/3）和爆裂型骨折（骨折累及后壁或椎管內(nèi)有骨碎片，但無神經(jīng)癥狀），而非骨折部位疼痛多見于上終板型骨折（骨折累及上終板或椎體的上1/3）和下終板型骨折（骨折累及下終板或椎體下1/3）[32-35]。因此，椎體骨折類型和骨折后軟組織繼發(fā)性改變引起局部炎癥反應(yīng)也是產(chǎn)生遠(yuǎn)端部位疼痛的影響因素。

6 結(jié)語

胸腰段椎體壓縮性骨折引起的遠(yuǎn)端部位疼痛經(jīng)常與腰椎退行性疾病引起的疼痛相混淆，很多骨折椎體的形態(tài)在影像學(xué)上無變化或變化輕微，這些表現(xiàn)使該類疾病容易漏診。深刻理解產(chǎn)生遠(yuǎn)端部位疼痛的發(fā)病機(jī)制和疾病特點(diǎn)，不但能夠提高胸腰段椎體壓縮性骨折的早期診斷率,還有助于指導(dǎo)手術(shù)方案制訂。