閉孔外肌囊腫誤診1 例的機(jī)制和原因分析

徐寶林

（國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所 北京 100061）

閉孔外肌是緊貼髖關(guān)節(jié)囊后下部唯一的肌肉, 也是髖關(guān)節(jié)囊后下部唯一的防治股骨頭后脫位的動力抵擋,其起于恥骨和坐骨的上下支，斜向上外走行,經(jīng)股骨頸后面,止于股骨轉(zhuǎn)子窩后方,具有外旋和內(nèi)收髖關(guān)節(jié)的功能[1-2]。由于閉孔外肌在髖關(guān)節(jié)囊后方區(qū)域主要是圓柱狀腱性成分,在髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋時股骨頭會膨頂后方的閉孔外肌，隨著髖關(guān)節(jié)屈曲角度的增大,其膨頂程度也會隨之加大,導(dǎo)致出現(xiàn)一些臨床不適癥狀如疼痛、活動不利等，但是在臨床中閉孔外肌的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能并未得到充分了解和重視[3]。現(xiàn)對閉孔外肌囊腫誤診1 例進(jìn)行臨床報道和討論。

1 病例報道

1.1 病史及臨床查體

患者，女，16 歲，高中生，以“腰痛伴左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動不利1 月”為主訴于2021 年10 月15 日前來就診，自訴曾于外院診斷為腰肌勞損、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，行針灸治療，癥狀未見緩解，2 周前長時間坐立后出現(xiàn)腰痛，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、卡頓，無法站立行走，休息后恢復(fù)正常，但仍感左髖部不適，既往曾長期練習(xí)民族舞3 年。查體：腰部壓痛（+），以L3-5 左側(cè)較重，屈伸旋轉(zhuǎn)活動可。左側(cè)腹股溝中點(diǎn)壓痛（+），蹲起旋轉(zhuǎn)時伴有彈響，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋時不適感明顯加重，直腿抬高試驗(yàn)（-），4 字試驗(yàn)（+），髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)（-），下肢肌力正常，關(guān)節(jié)松弛征（+），右下肢長度較左側(cè)短1.3 cm，陰陽腳征象（+）。腰椎正側(cè)位及雙髖正位X-ray 報告示：未見明顯骨質(zhì)異常（圖1）。詳細(xì)閱片：腰椎小關(guān)節(jié)存在紊亂，L5/S1 椎間隙變窄，存在骨盆傾斜,左側(cè)髖臼輕度退變。診斷為：腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、骨盆旋移綜合征。隨行針灸和推拿正骨治療，具體治療方法：取雙側(cè)腎俞、大腸俞及阿是穴快速提插捻轉(zhuǎn)行針得氣后，連接電針行連續(xù)波治療15min，取針后，患者俯臥于治療床，術(shù)者先用按揉、彈撥等手法放松腰背部、臀部肌肉10 min 后，囑患者雙手抓住治療床頭，保持下肢伸直，術(shù)者緊握患者踝部上方，囑患者放松，適當(dāng)用力進(jìn)行縱向牽拉2 次，可發(fā)現(xiàn)雙下肢長度恢復(fù)等長，再行常規(guī)腰椎斜板法復(fù)位紊亂的腰椎小關(guān)節(jié)，治療后患者蹲起活動時髖關(guān)節(jié)不適癥狀消失，腰部疼痛明顯緩解。2021 年11 月29 日復(fù)診自述，左髖關(guān)節(jié)久坐后又偶爾出現(xiàn)疼痛、卡頓、活動受限等情況，不適程度較前有所減輕，未出現(xiàn)新發(fā)不適癥狀，遂又進(jìn)行上述治療1 次，每次治療后癥狀均會得到明顯緩解。但考慮患者曾長期練習(xí)舞蹈，癥狀反復(fù)發(fā)作，考慮其是否已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)盂唇及關(guān)節(jié)軟骨的損傷情況，遂強(qiáng)烈建議患者完善左髖關(guān)節(jié)MRI 檢查。雙髖關(guān)節(jié)MRI 示：囊腫與相鄰肌肉組織分界欠清，形似“云絮”狀，考慮左側(cè)閉孔外肌囊腫，建議結(jié)合臨床（圖2）。遂建議患者攜帶相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果前往大型三甲醫(yī)院就診，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，以明確腫物的具體病理性質(zhì)，獲得更有針對性的治療?；颊哂?022 年2 月17 日復(fù)診時自訴繼續(xù)完善超聲檢查以及重新復(fù)查了左髖關(guān)節(jié)MRI 示：考慮閉孔外肌腱鞘囊腫可能性大，必要時結(jié)合病理檢查。醫(yī)生考慮患者年齡較小，而且肌肉囊腫部位較深，建議定期復(fù)查即可，暫不考慮手術(shù)切除治療。

圖1 腰椎正側(cè)位及雙髖正位X-ray 示：未見明顯骨質(zhì)異常

圖2 雙髖關(guān)節(jié)MRI 示：考慮左側(cè)閉孔外肌囊腫

2 討論

肌內(nèi)腱鞘囊腫在臨床中較為少見，而閉孔外肌腱鞘囊腫更是少見。肌內(nèi)腱鞘囊腫好發(fā)于中青年患者，主要因?yàn)樗闹箨P(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性勞損或急慢性運(yùn)動損傷，造成腱鞘疝囊，疝囊受到擠壓游離進(jìn)入附近的肌肉內(nèi)，形成局限于肌內(nèi)的腱鞘囊腫，又稱為肌內(nèi)異位腱鞘囊腫。其在MRI 影像上可表現(xiàn)為單房或多房囊樣T1低、T2高信號、T2FLAIR 低信號征象，囊壁較薄而光整，囊周會出現(xiàn)“云絮狀”或“花邊狀”表現(xiàn)，需要和腫瘤進(jìn)行鑒別[4-5]。由于肌內(nèi)腱鞘囊腫一般無明顯的臨床特異性體征，但是可以依據(jù)其具有明顯的MRI 影像學(xué)特征，在臨床中也可做出較為準(zhǔn)確的診斷。

由于髖部疼痛病因較為復(fù)雜，很多病變結(jié)構(gòu)較深，在臨床中明確診斷較為困難，本病例先后在外院及本院診斷為左髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征和骨盆旋移綜合征，但是患者的臨床體征又無法完全符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征是指髖臼或股骨近端出現(xiàn)生理形態(tài)解剖結(jié)構(gòu)異常，長期慢性勞損或運(yùn)動導(dǎo)致股骨頭與髖臼反復(fù)異常碰撞，致使關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織出現(xiàn)損傷和髖關(guān)節(jié)發(fā)生退變，造成以髖部疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，部分患者還會伴有出現(xiàn)腹股溝部疼痛、關(guān)節(jié)彈響、卡鎖、活動受限以及髖關(guān)節(jié)撞擊實(shí)驗(yàn)陽性等臨床癥狀和體征[6-7]，其在標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X 片上可根據(jù)病變形態(tài)分為凸輪畸形、鉗夾畸形和混合型[8]。骨盆旋移綜合征是指多種復(fù)雜性因素造成脊柱-骨盆-下肢生物力線異常或失衡，出現(xiàn)以腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，多數(shù)患者伴有不同程度的骨盆歪斜、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢不等長、不可久坐久站、走路姿勢不正（歪臀跛行）、關(guān)節(jié)韌帶松弛、陰陽腳以及髖部異常不適等癥狀和體征[9-10]，其X 線檢查可示：脊柱存在一定程度的側(cè)彎，骶髂間隙不對稱，兩側(cè)髂嵴不等高或髖骨不等寬，抑或閉孔或股骨小轉(zhuǎn)子不對稱等[11]。

本病例查體發(fā)現(xiàn)的臨床體征與髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征和骨盆旋移綜合征存在一定程度上的吻合，尤其是通過針灸和推拿正骨治療后患者的癥狀可以得到快速、有效緩解，造成一定診斷性治療有效的假象。當(dāng)患者仍然反復(fù)出現(xiàn)相關(guān)癥狀時，需要引起重視，尤其是以非手術(shù)治療為主的年輕醫(yī)師，需要不斷地學(xué)習(xí)以提升自己的診療水平?；颊呙看螐?fù)診必須再次的查體和評估，如果發(fā)現(xiàn)療效和癥狀之間存在疑問或不符時，不可忽視，需要自己的判斷或者尋求高年資醫(yī)師會診以確定是否需要完善相關(guān)檢查，以減少臨床中誤診誤治、漏診亂治，給患者造成不必要的身心損害。