針刺百會穴結(jié)合長留針治療缺血性卒中的療效觀察及對凝血功能的影響

汪節(jié),朱婷婷,朱曉凱,何其英,高婷,王宇

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,合肥 230061)

缺血性卒中屬于腦血管疾病,由多種原因引起的大腦局部組織血液循環(huán)出現(xiàn)障礙,導(dǎo)致腦部細胞組織發(fā)生缺氧以及缺血性壞死,進而導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷、缺失等癥狀發(fā)生,嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[1]。中國卒中的發(fā)生率正呈逐年增長趨勢,其病死率約30%,致殘率比病死率更高[2]。對該病進行快速且有效的診斷及治療是提高患者救治率的首要目標(biāo)。相關(guān)研究[3]表明,機體中血液的凝血功能、纖維溶酶原以及抗凝水平在腦血管疾病中起到非常重要的作用。因此,通過對機體血液中D-二聚體(d-dimers, D-D)、纖維蛋白原降解物(fibrinogen degradation product, FDP)和抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin-Ⅲ, AT-Ⅲ)水平的檢測,能夠有效顯示卒中患者早期病情的進展,對臨床病情的評估、進展、確定治療方案以及預(yù)后均起到重要作用[4]。目前,臨床治療該病首選藥物治療,以抗血小板集聚為主要目標(biāo)且藥物繁多。氯吡格雷是噻吩吡啶類中的新型藥物,屬于具有競爭性的二磷酸腺苷抑制劑,能夠有效抑制血液中血小板糖蛋白與纖維蛋白原結(jié)合,進而發(fā)揮出抗血小板集聚的功效。

缺血性卒中在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)”范疇[5]。具有不同程度的認知障礙,在中醫(yī)學(xué)記載中沒有明確的病名,根據(jù)發(fā)病特征被稱為“健忘”或是“善忘”。在《臨證指南醫(yī)案》[6]中顯示“中風(fēng)初起,神呆遺尿,老人厥中顯然”;《臨證指南醫(yī)案》[7]中記載“中風(fēng)初期神呆”;《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[8]中記載“邪入于腑,即不識人”等。百會穴在《針灸甲乙經(jīng)》[9]中記載“別名三陽五會,位于頭頂正中,統(tǒng)一身之陽……刺之可健腦益智”,用于治療癡呆、髓海不足健忘等神志病癥?！队颀埜琛穂10]中記載“中風(fēng)不語最難醫(yī),發(fā)際頂門穴要知,更向百會明補瀉,即使蘇醒免災(zāi)?！?。因此,針刺百會穴具有活血通絡(luò)、振奮陽氣、化痰降濁及安神通竅的作用。本研究在氯吡格雷及常規(guī)基礎(chǔ)康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用針刺百會穴結(jié)合長留針治療缺血性卒中,觀察其臨床療效及對凝血功能指標(biāo)(血漿D-D、AT-Ⅲ和FDP)水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療的急性缺血性卒中患者60例,采用隨機數(shù)表法分為觀察組(30例)和對照組(30例)。觀察組中男18 例,女12 例;年齡40 ～75 歲,平均(58±6)歲;腦葉4例,小腦3例,基底節(jié)17例,腦干6例。對照組中男17 例,女13 例;年齡40 ～76 歲,平均(59±6)歲;腦葉3例,小腦5例,基底節(jié)18例,腦干4例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[12]的診斷標(biāo)準(zhǔn);自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有言語障礙或不能正常溝通者;伴有嚴(yán)重的器官性惡性腫瘤者;伴有出血性或出血傾向的腦梗死者;近期伴有大型手術(shù)以及對本次研究中使用的藥物過敏者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

因個人原因或其他原因中途退出研究者。

2 治療方法

2.1 對照組

常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療。改善腦灌注、營養(yǎng)腦細胞以及使用氯吡格雷進行抗血小板集聚;針對患者的基礎(chǔ)疾病,予控制其血糖、血壓、血脂等治療;對中風(fēng)后情志異常的患者,予抗癡呆、抗抑郁、抗焦慮等治療?？祻?fù)治療。依照患者病情進展情況予康復(fù)評估,為患者制定個性化的康復(fù)方案,包括物理治療、作業(yè)治療以及言語治療;同時加強患者的認知功能的訓(xùn)練,如注意力訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練等。每周3 次,共治療2 周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上,予針刺百會穴結(jié)合長留針治療。待患者各項生命特征穩(wěn)定后,引導(dǎo)患者取坐位,選取其百會穴施針。施針者在其對面站立,對百會穴行局部消毒,采用直徑為0.30 mm,長度為33 mm 的一次性無菌毫針,沿督脈循行方向,針尖和頭皮成30°角,迅速將針刺入皮層下,在針尖到達帽狀腱膜下層時,使針尖和頭皮平行,然后刺入約為35 mm,得氣后,再從針根約5 mm處剪短,留下長約5 mm的針柄預(yù)留在頭皮外,長留針24 h。起針時,使用干棉球輕按壓針孔處,快速拔出預(yù)留針,并輕按壓針孔處,預(yù)防出血事件的發(fā)生。每周3 次,共治療2 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 神經(jīng)功能和認知功能評估

采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)評估患者神經(jīng)功能。該量表包括凝視、意識水平、視野、感覺、肢體運動、構(gòu)音、共濟失調(diào)等項目,總分42 分,評分越高表明神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。

采用簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination, MMSE)評估患者認知功能缺損程度。該量表包括計算、語言、定向、注意力、記憶等項目,總分30 分,評分越低表明認知功能損傷越嚴(yán)重。

3.1.2 日常生活能力評估

采用Barthel 指數(shù)(Barthel index, BI)對患者日常生活能力進行評估。該量表包括穿衣、吃飯、洗澡、大小便等項目,總分100 分,評分越高表明日常生活能力越好。

3.1.3 凝血功能指標(biāo)

比較兩組患者治療前和治療后血漿D-D、AT-Ⅲ和FDP 的水平。兩組患者治療前后抽取清晨空腹靜脈血4 mL,放置在含有枸櫞酸鈉的抗凝試管中,按照1:9 比例行抗凝處理,行上下混合顛倒后,以3 200 r/min 速度離心8 min,分離出血漿作為標(biāo)本,采用Werfen ACL-TOP700 全自動血凝分析儀進行檢驗。使用免疫比濁法測定FDP 和AT-Ⅲ水平,使用發(fā)色底物法測定D-D水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

基本痊愈:臨床癥狀基本消失,神經(jīng)功能缺損程度降低＞90%。

顯效:臨床癥狀有明顯改善,神經(jīng)功能缺損程度降低50%～90%。

有效:臨床癥狀有所改善,神經(jīng)功能缺損程度降低20%～49%。

無效:臨床癥狀無改善,神經(jīng)功能缺損程度降低＜20%。

總有效率＝[(基本痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后NIHSS、MMES 和BI 評分比較

治療前,兩組NIHSS、MMES 和BI 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組NIHSS、MMES 和BI 評分優(yōu)于同組治療前(P＜0.05),且觀察組NIHSS、MMES 和BI 評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS、MMES 和BI 評分比較( ±s) 單位:分

表1 兩組治療前后NIHSS、MMES 和BI 評分比較( ±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

評分 觀察組(30 例) 對照組(30 例)治療前 治療后 治療前 治療后NIHSS 13.58±2.57 8.25±1.211)2) 14.17±2.51 10.96±1.581)MMES 13.57±2.15 21.19±2.681)2) 12.98±2.56 17.86±2.511)BI 48.15±5.18 86.47±7.861)2) 47.98±5.29 76.74±7.091)

3.4.2 兩組治療前后血漿D-D、AT-Ⅲ和FDP 水平比較

治療前,兩組血漿D-D、AT-Ⅲ和FDP 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血漿D-D、AT-Ⅲ和FDP 水平均優(yōu)于同組治療前(P＜0.05),且觀察組血漿 D-D、AT-Ⅲ和 FDP 水平均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血漿D-D、AT-Ⅲ和FDP 水平比較( ±s)

表2 兩組治療前后血漿D-D、AT-Ⅲ和FDP 水平比較( ±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

指標(biāo) 觀察組(30 例) 對照組(30 例)治療前 治療后 治療前 治療后D-D/(ng·mL﹣1) 278.14±15.12 123.24±5.291)2) 279.31±15.41 140.17±5.821)AT-Ⅲ/(μg·L﹣1) 156.59±10.84 254.86±15.511)2) 155.98±10.97 232.91±16.141)FDP/(ng·mL﹣1) 3.86±0.15 1.57±0.131)2) 3.95±0.21 1.98±0.251)

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為96.7%,高于對照組的66.7%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

缺血性卒中在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)學(xué)認為是由臟腑功能紊亂以及腎虛病理體質(zhì)導(dǎo)致風(fēng)、痰、瘀、火互相為患,形成中風(fēng)[13]。因腦絡(luò)瘀阻,傷損腦髓,氣血不得上輸,致痰瘀濁氣存于腦髓,故形成癡呆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對缺血性卒中發(fā)生認知功能障礙病因研究有很多,多數(shù)學(xué)者認為是其發(fā)病位置在腦部,基本發(fā)病原因是清竅阻閉以及髓海空虛[14]。腎精虧虛是引起血管性認知功能障礙的發(fā)病基礎(chǔ),腎精不足便不能潤養(yǎng)髓海,而髓海不足便會出現(xiàn)癡呆、善忘等功能減退,由此可見腎、腦、精、髓屬于一體[15]。而痰濁和瘀血是導(dǎo)致血管性認知功能障礙的關(guān)鍵,痰濁能蒙蔽清竅,導(dǎo)致神明失司,進而出現(xiàn)健忘、遲鈍等癥狀的發(fā)生;瘀血導(dǎo)致輕靈之府與各臟器不能相接,致使元神之府不能被臟腑氣血所滋養(yǎng),進而出現(xiàn)神明減退,終成呆癥。中醫(yī)治以化痰降濁、活血通絡(luò)和補益精髓。

百會穴為人體督脈穴,別名三陽五會,在人體頭頂正中位置,聚一身之陽,是督脈、手足三陽、足厥陰交會之所,督脈循行于脊,入絡(luò)于腦,與脊髓和大腦密切相連,針刺具有健腦益智,可治療髓海不足、癡呆以及健忘等神志病狀?！稌樉膶W(xué)》記載“百會者,五臟六腑奇經(jīng)三陽百脈之所會,故名百會”。針刺百會穴可以振奮全身陽氣,通竅安神。缺血性腦卒中認知損傷的發(fā)病基礎(chǔ)屬于瘀血以及痰濁,針刺有利于瘀血消散,血氣運行暢通,針刺百會穴更能發(fā)揮活血通督和益氣通陽的作用,具有康復(fù)腦府以及其他臟腑氣血的交接,康復(fù)清竅的生理職能,使腦府可以更好地恢復(fù)神志功能,達到降低缺血性腦卒中病的認知損傷[16]。因此,針刺百會穴可達到活血通督、溫通經(jīng)絡(luò)的目的[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后NIHSS 評分低于對照組,且MMES評分高于對照組,表明針刺百會穴有利于消散瘀血,恢復(fù)血氣暢通,促進認知功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)。清代醫(yī)學(xué)家王清任[18]提出“高年無記性者,腦髓漸空及凡有瘀血也令人善忘”,卒中在病理上多為機體臟腑功能失去協(xié)調(diào),導(dǎo)致腦絡(luò)遇阻,髓海失養(yǎng),同時也闡述了“瘀”之害,“化”之要。

急性缺血性卒中和血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集以及血栓的形成有著重要關(guān)系,機體凝血系統(tǒng)轉(zhuǎn)變是不可缺少的一個重要環(huán)節(jié)[19]。AT-Ⅲ屬于一種絲氨酸蛋白抑制物,是生理性抗凝的主要物質(zhì),主要在血管內(nèi)皮細胞、巨核細胞以及肝臟內(nèi)合成,可使已被激活的XⅡa、Xa、IXa、Xla、尿激酶以及纖維蛋白溶酶降低或失去活性,并相互牽制達到血液可正常循環(huán)運行[20]。D-D 屬于纖維蛋白單體活化因子Ⅶ交聯(lián)以后形成的不溶性凝塊而轉(zhuǎn)變的纖維蛋白,然后再經(jīng)過纖溶酶水解而產(chǎn)生的一種特異、穩(wěn)定的降解產(chǎn)物,屬于一種特異性纖溶過程的標(biāo)志物。D-D 水平的升高能夠反映出繼發(fā)性纖溶活性的增強,是機體內(nèi)纖溶亢進以及高凝狀態(tài)的標(biāo)志物中的一種[21]。FDP 是原纖維蛋白降解的產(chǎn)物,能夠反應(yīng)出原發(fā)性纖溶亢進的程度,屬于篩選纖溶活性指標(biāo)中的一種,具有靈敏度高的特點[22]。D-D、FDP 以及AT-Ⅲ的檢測在臨床的應(yīng)用上發(fā)揮出極大作用。研究[23]顯示動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展是血液轉(zhuǎn)變?yōu)檠ǖ呐R界點。說明AT-Ⅲ起到對凝血酶抑制的作用或起到與凝血酶的復(fù)合物一起對凝血因子的活力進行抑制,在凝血系統(tǒng)運行時,機體內(nèi)AT-Ⅲ含量將明顯減低,這時機體內(nèi)血漿處于高凝狀態(tài)。因此,機體內(nèi)AT-Ⅲ含量的不充足是導(dǎo)致發(fā)生卒中的重要因素。頸動脈出現(xiàn)斑塊的患者,其D-D 水平明顯高于無斑塊患者。臨床對腦血管疾病患者檢測結(jié)果顯示,D-D 明顯增高,機體內(nèi)纖溶系統(tǒng)以及凝血系統(tǒng)持續(xù)活性化,所產(chǎn)生的結(jié)晶會沉淀于血管壁上,進而導(dǎo)致內(nèi)皮損傷的程度越來越嚴(yán)重。同時,D-D 能夠加速機體血小板聚集的進程,能夠引發(fā)或加速血栓的嚴(yán)重程度,進而形成卒中病。血液中FDP的濃度升高,表明繼發(fā)性纖溶明顯增高,這時血液處于高凝狀態(tài),大大增高了血栓形成的風(fēng)險,對卒中病的診斷具有指導(dǎo)作用。氯呲格雷是臨床上常用的抗血小板聚集藥物,屬于腦保護劑之一,且吸收迅速,是臨床治療卒中的一種常用藥物,該藥主要對抑制腦部血液流量起到良好的治療效果,具有清除自由基、抑制脂質(zhì)氧化的作用,能夠有效防止腦細胞、腦血管內(nèi)皮細胞以及神經(jīng)細胞受損的加重[24]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后的D-D、AT-Ⅲ以及FDP 水平優(yōu)于對照組,表明針刺百會穴結(jié)合長留針治療缺血性卒中可改善其凝血功能,起到抗血栓的作用。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組,且觀察組治療后BI 評分高于對照組,表明針刺百會結(jié)合長留針治療缺血性卒中可提高臨床療效,同時大大提高患者日常生活能力。

綜上所述,在氯吡格雷及常規(guī)基礎(chǔ)康復(fù)治療基礎(chǔ)上,針刺百會穴結(jié)合長留針治療缺血性卒中可改善神經(jīng)功能和認知功能,提高日常生活能力,改善凝血功能,臨床療效優(yōu)于單純氯吡格雷及常規(guī)基礎(chǔ)康復(fù)治療。