患者疼痛用藥管理

艾超

人們常說(shuō)“牙疼不是病，疼起來(lái)真要命”。人們常認(rèn)為疼痛不是病，只是其他疾病的伴隨癥狀，原發(fā)病解除了，疼痛也就隨之消失。那么疼痛是病嗎？實(shí)際上，疼痛不僅是癥狀，也是一種疾病，不容忽視。目前，疼痛已經(jīng)被列為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類“第五大生命體征”。

什么是疼痛呢？我們可以把疼痛看作是身體對(duì)損傷的早期預(yù)警信號(hào)，使人體避免受到進(jìn)一步的損傷，是一種保護(hù)性反應(yīng)。常見(jiàn)的疼痛，如頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、牙痛、痛經(jīng)等，都是由物理性或化學(xué)性刺激而引起的，包括壓迫、痙攣、牽引，病毒、細(xì)菌的毒素，體內(nèi)某些壞死組織的分解產(chǎn)物等。有的患者認(rèn)為“忍一忍疼痛就過(guò)去了”“止痛藥會(huì)成癮，最好不要吃”“小病小痛，隨便吃點(diǎn)藥就好了”“XX疼痛藥比較有效，有點(diǎn)不舒服就可以吃”等。面對(duì)疼痛，忍耐和盲目服藥都不是明智的選擇。如果疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)逐漸發(fā)展成慢性疼痛。長(zhǎng)期遭受慢性疼痛折磨的患者，可能引發(fā)抑郁癥、人格改變等，值得重視。當(dāng)身體出現(xiàn)疼痛時(shí)，正確的做法是及時(shí)就醫(yī)，明確病因，進(jìn)行專業(yè)正規(guī)的診治，而不是“硬撐”。

如何能避免和減少疼痛呢？鎮(zhèn)痛治療包括藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、物理療法、心理療法、手術(shù)治療和輔助治療等多種模式。其中藥物治療是最基本、最常用的方法。臨床常用疼痛治療藥物以非甾體抗炎藥和阿片類藥物為主。非甾體抗炎藥適用于緩解輕度疼痛；阿片類藥物適用于緩解中、重度疼痛，屬于特殊管理藥品；抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、激素等具有輔助鎮(zhèn)痛作用。神經(jīng)阻滯治療是在某部位神經(jīng)內(nèi)或神經(jīng)附近注射藥物或以物理方法阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，一定程度上克服了全身藥物治療帶來(lái)的副作用，是疼痛治療中的一個(gè)重要手段。非藥物治療手段也不容忽視，包括物理療法，如針灸、推拿、按摩、電療法、光線療法和水療法（各種溫?zé)岑煼?、冷凍療法）等，適用于各種疼痛，如肌肉、關(guān)節(jié)、神經(jīng)及手術(shù)后疼痛等；心理治療，如認(rèn)知行為療法、催眠暗示療法、放松訓(xùn)練、音樂(lè)治療等，適用于慢性疼痛、緊張性頭痛、精神障礙相關(guān)的疼痛。常用手術(shù)方法為脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)、前聯(lián)合切除術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)、垂體破壞術(shù)、皮層毀損術(shù)、三叉神經(jīng)感覺(jué)根及其末梢切斷術(shù)等，適用于脊柱、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的嚴(yán)重疼痛以及術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛。對(duì)疼痛治療應(yīng)綜合評(píng)估，多療法進(jìn)行。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅關(guān)注患者的生命安全和治療效果，也很重視患者就醫(yī)過(guò)程中的舒適度。實(shí)現(xiàn)舒適化醫(yī)療，做好圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不容忽視。麻醉的出現(xiàn)讓患者得以舒適、安靜地接受手術(shù)，成為20世紀(jì)末最偉大的發(fā)明之一。理想麻醉狀態(tài)是借助監(jiān)測(cè)手段，針對(duì)不同手術(shù)操作及麻醉程度來(lái)選擇藥物。在安全有效的前提下，使患者術(shù)中心率、血壓波瀾不驚，在近似睡眠的情況下完成手術(shù)，術(shù)后生理功能干擾最小，沒(méi)有可怕的回憶。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案根據(jù)患者病情、疼痛程度和身體狀況等因素選擇藥物。需要注意的是，藥物使用需嚴(yán)格控制劑量及使用方法。避免藥物濫用和不良反應(yīng)的發(fā)生。丙泊酚是一種短效鎮(zhèn)靜劑，可用于手術(shù)前的鎮(zhèn)靜和麻醉；嗎啡是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于劇烈疼痛的緩解；神經(jīng)阻滯為麻醉操作的重要手段之一。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及醫(yī)學(xué)人文理念的深入人心，人們對(duì)無(wú)痛診療的要求逐漸提高。無(wú)痛分娩、無(wú)痛人流、無(wú)痛胃腸鏡、無(wú)痛支氣管鏡等都實(shí)現(xiàn)了無(wú)痛化診療，通過(guò)靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于一定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，消除緊張焦慮情緒，大大提升了患者舒適度，縮短了恢復(fù)時(shí)間，提高了治療效果，也減少了對(duì)患者的負(fù)面影響。需要注意的是，無(wú)痛檢查前需完善患者心電圖、血常規(guī)、生化等檢查，麻醉醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，檢查過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者生命體征；老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，需要密切關(guān)注；無(wú)痛分娩是一個(gè)國(guó)家社會(huì)文明程度的標(biāo)志，藥物濃度很低，不會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響。

近年來(lái)，癌癥發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，癌癥疼痛患者的人數(shù)也大幅度增加。對(duì)癌癥疼痛，很多患者沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)，因而沒(méi)有正確管理。癌痛為難治性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其用藥管理的特點(diǎn)，一是用藥前需進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。二是癌痛治療遵循WHO“三階梯療法”：輕度疼痛口服非甾消炎藥，中度疼痛給予非甾體消炎藥輔助弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，重度疼痛使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。

常見(jiàn)的難治性疼痛，還包括帶狀皰疹后神經(jīng)痛，往往為針刺、刀割、火燒樣疼痛，部分患者常伴隨痛覺(jué)、溫度覺(jué)和觸覺(jué)減退。治療以緩解癥狀為主。輕癥疼痛患者可予以外用治療，如利多卡因皮貼、辣椒素乳劑和辣椒素皮貼等；中、重度疼痛患者可聯(lián)合外用治療和全身性藥物治療，如曲馬朵、加巴噴丁、普瑞巴林及羥考酮等。對(duì)高齡合并基礎(chǔ)疾病、免疫力差的患者，需謹(jǐn)慎選擇藥物。藥物控制不佳，可采用局部麻醉治療或交感神經(jīng)毀損術(shù)治療。

常見(jiàn)的慢性疼痛，如頸肩腰腿疼，與日常生活方式有很大關(guān)系，如坐姿不良、長(zhǎng)期伏案工作所導(dǎo)致。建議定期進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，如疼痛長(zhǎng)時(shí)間不能緩解，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)。

鎮(zhèn)痛藥物中包含麻精藥品，如何做好特殊藥品的管理？這類藥物具有潛在成癮性，一旦濫用，會(huì)造成社會(huì)不良影響。不同國(guó)家和地區(qū)的管理政策和法規(guī)不同。一些國(guó)家和地區(qū)將一些麻精藥物視為合法藥物，用于醫(yī)療目的，必須符合一系列的規(guī)定和限制。另一些國(guó)家和地區(qū)則視某些麻精藥物為非法藥物，禁止生產(chǎn)、銷售和使用。需要注意的是，不當(dāng)?shù)穆榫幬锕芾砜赡軙?huì)導(dǎo)致一系列問(wèn)題，如毒品成癮、公共衛(wèi)生問(wèn)題、社會(huì)動(dòng)蕩等。建立有效的麻精藥物管理制度和體系，對(duì)保護(hù)人民和社會(huì)穩(wěn)定至關(guān)重要。

為保證麻精藥品的安全規(guī)范使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了麻精藥物使用管理制度：專人負(fù)責(zé)藥品日常管理；設(shè)立專用藥品保管柜；專用賬冊(cè)記錄藥品驗(yàn)收、出庫(kù)；藥品使用需要專用紅色處方；調(diào)劑后對(duì)藥品使用進(jìn)行處方專冊(cè)登記。此外，還要建立藥品應(yīng)急處置預(yù)案、不良事件報(bào)告與處理機(jī)制、加強(qiáng)人員培訓(xùn)教育等，保證麻精藥物使用安全規(guī)范。

麻醉藥物不是唯一的鎮(zhèn)痛藥物，推進(jìn)鎮(zhèn)痛藥物的合理使用，需要加強(qiáng)宣傳、教育，使公眾了解不同類型的鎮(zhèn)痛藥物；鼓勵(lì)醫(yī)療專業(yè)人員繼續(xù)學(xué)習(xí)，增加藥物的合理使用；促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室和臨床研究，測(cè)試新藥安全性和療效，更好地支持臨床決策，推廣更多類型鎮(zhèn)痛藥物的使用；制定相關(guān)的責(zé)任制，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)；適當(dāng)調(diào)整相關(guān)監(jiān)管和政策，如醫(yī)療保險(xiǎn)增加鎮(zhèn)痛藥物的報(bào)銷范圍等，推進(jìn)鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。