揭開高尿酸血癥“治療迷霧”

近年來，我國居民高尿酸血癥患者數(shù)量大幅度增加，患病率約為14%，且有年輕化趨勢。有的人誤以為高尿酸血癥就是痛風，其實痛風只是高尿酸血癥的有癥狀期。臨床上，近一半患者痛風不疼就停藥，然后在停藥8個月內又重新需要開始降尿酸治療。還有些患者為盡快將尿酸降下來，一開始就服用大劑量藥物。對高尿酸血癥治療的種種“迷霧”，莆田九十五醫(yī)院內分泌科朱榕峰主任醫(yī)師為患者做了相關解讀。

選降尿酸藥物“有講究”

高尿酸血癥是在正常飲食狀態(tài)下，體內尿酸生成過多和（或）排泄過少所致，與痛風、高血壓、冠心病、代謝綜合征、腎臟損害等很多慢病密切相關。成人在正常嘌呤飲食情況下，不論男女，非同日兩次空腹血尿酸水平高于420微摩爾／升，即為高尿酸血癥。

存在心腦血管危險因素的病人，血尿酸超過正常值，就應當積極干預。如果有并發(fā)癥，比如高血壓、糖尿病、冠心病等，在480微摩爾／升左右就必須啟動藥物治療。如果病人沒有心腦血管危險因素，血尿酸超過正常值，經過三個月生活方式干預，血尿酸仍不能達標，也要進行干預治療。如果血尿酸大于等于540微摩爾／升，不管有無心腦血管危險因素，都必須要治療的。

目前降尿酸的藥主要有兩種，一種抑制尿酸生成的藥物，另外就是促進尿酸排泄的藥物。這些藥物都需要在醫(yī)生的指導下服用。治療高尿酸血癥的目的，是控制高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積，防止尿酸結石形成和腎功能損害。當高尿酸血癥患者的尿pH值小于6.0時，需要服用堿化尿液藥物，并在服藥過程中復查尿液pH值，將尿pH值維持在6.2～6.8最為合適。但劑量不宜過大，也不要長期應用碳酸氫鈉，否則可能導致代謝性堿中毒。此外，高血壓患者謹慎服用碳酸氫鈉，因其可使血壓升高。

避免使用可使血尿酸升高的藥物。對需要服用利尿劑且合并高尿酸血癥患者，首選非噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000毫升以上。對高血壓合并高尿酸血癥患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥。服用降尿酸藥，即抑制尿酸生成的藥物，服用時需多飲水，堿化尿液。

在治療過程中，促進尿酸排泄的藥物可以通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿酸排泄，從而降低血尿酸。用藥期間應堿化尿液并保持尿量，同時保證每日飲水量在2000毫升以上，注意監(jiān)測患者的肝、腎功能。在?？漆t(yī)生指導下，選擇促進尿酸分解和輔助降尿酸的藥物，并積極治療與血尿酸相關的代謝性危險因素，比如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖及吸煙，作為高尿酸血癥治療的重要組成部分。

“漸進式”認知血尿酸

日常血尿酸監(jiān)測方面，現(xiàn)在有很多家用型尿酸檢測儀，使用較為方便，還能綁定手機應用軟件監(jiān)測相關數(shù)據。若痛風反復發(fā)作，建議每天自測1次。使用藥物治療后尿酸仍不達標者，應每周測3～4次。新診斷高尿酸血癥或痛風的患者，以及剛調整用藥劑量后的患者，應每周測2～3次。肥胖者、中老年人等痛風高危人群，建議每月測1次。

近幾年對高尿酸血癥的認知是不斷“漸進式提高的”，需要醫(yī)生和患者共同參與和努力。醫(yī)學上建議，合并有痛風、高血壓、冠心病的患者，尿酸應保持在360微摩爾／升左右。最佳的尿酸范圍應控制在240微摩爾／升到420微摩爾／升之間。低于180微摩爾／升是不允許的，因為尿酸在人體里也起到一定的作用。高尿酸血癥治療上也需要進一步規(guī)范，比如出現(xiàn)痛風，在其急性發(fā)作時主要治療目標不是降尿酸，而是控制關節(jié)炎癥。并不是尿酸降下來痛風自然就好了。

尿酸主要經腎臟從尿液排出，但如果攝人嘌呤過多，產生的尿酸也就過多，超出了腎臟的排泄能力，尿酸就會在體內積蓄，從而導致高尿酸血癥，進而出現(xiàn)痛風。如果忽視高尿酸血癥，經過時間的推移，患者在B超上就能看到結晶；通過化驗尿常規(guī)，可能就會出現(xiàn)尿蛋白、尿潛血等問題；如果比較嚴重的話，血肌酐尿素氮也會發(fā)生異常，表示腎功能受到損傷。高尿酸血癥患者預防進展為腎病，需要從“三高”情況考慮，比如說高血壓患者必須控制食鹽的攝人，中國人每日食鹽的攝入是12～13克；如果高血壓患者同時伴有高尿酸血癥，必須再降低一半以上即6克。

痛風患者血尿酸正常后，不能馬上停藥。因為降尿酸藥物起效較快，但停藥后會再次升高，建議長期服用降尿酸藥物。對高尿酸血癥者，應在醫(yī)生指導下，血尿酸達標治療后仍需維持治療，監(jiān)測血尿酸值，以保證長期維持在目標值范圍。不管有無心腦血管危險因素，都需要長期服藥，使血尿酸長期控制在360微摩爾／升以下。

“管住嘴”不等于控制住了病情

高尿酸血癥是一種需要長期管理的疾病，與遺傳、性別、年齡、生活方式有關。大部分高尿酸血癥患者初期是沒有臨床癥狀的，但無論有無癥狀，二者對人體器官損害程度是一樣的。無癥狀的高尿酸血癥更危險，就像是“沉默的殺手”。

所有無癥狀高尿酸血癥患者，均須進行治療性生活方式改變。避免劇烈運動和飲酒，控制體重，每日中等強度運動30分鐘以上。限制動物內臟、海制品、豆制品等高嘌呤食物，主食建議加入全谷物，通過奶制品、蛋類補充蛋白質，每天攝人足夠的蔬菜，實現(xiàn)低嘌呤、低脂、低鹽、低糖飲食。但并非所有海產品均為高嘌呤飲食，海參、海蜇皮和海藻為低嘌呤。同時，也并非所有蔬菜均屬低嘌呤飲食，比如黃豆、扁豆、香菇及紫菜為高嘌呤。

水要喝夠，通過增加飲水量和排尿量，可以降低尿酸水平。建議患者每日飲水量在2升以上，可選擇水、茶、無糖咖啡、檸檬水等。要對含糖飲料說不。飲料中的糖分，尤其是果糖容易升高尿酸，需要避免飲用含糖飲料或者果汁?？梢猿孕┕呛可俚乃?，如櫻桃、草莓、桃子等。研究顯示，最適合高尿酸血癥患者飲用的水是偏堿性和熱量低。但尿液也不能過度堿化，過度堿化會造成結石，最好是維持酸堿平衡的狀態(tài)。

需要說明的是，并不是“管住嘴”就能控制高尿酸，只忌口不治療可不行。因為普通飲食只貢獻了體內血尿酸的20%～30%，多數(shù)患者存在基因缺陷，身體內血尿酸產生過多，而腎臟不能增加尿酸排出，引起高尿酸血癥。所以治療高尿酸血癥，僅僅依靠管住嘴是不夠的，還需要配合藥物治療和生活方式改良。