養(yǎng)老院護工照顧過程中的主體性賦權策略

張翼 陳安娜

摘 要：長久以來照顧工作的重要性被忽視，對于護工照護工作的“去權化”主要來自身體勞動和情感勞動兩個方面，阻礙了護工群體的職業(yè)境況改善。對于身體勞動，護工群體通過強調(diào)職業(yè)化和道德化肯定護理工作的專業(yè)性；對于情感勞動，護工群體則從“淺層的經(jīng)濟回報”與“深層的情感關系”兩個維度進行主體性賦權，并呈現(xiàn)出明顯的務實性特征。照顧工作的“去權”與護工群體的主體性賦權策略影響著照護實踐的質(zhì)量，應該從護工的職業(yè)待遇、專業(yè)培訓和行業(yè)管理制度構(gòu)建專業(yè)化和人性化的照護體系，并發(fā)揮專業(yè)社會工作在護工賦權中的作用。

關鍵詞：養(yǎng)老照護；身體勞動；情感勞動；主體性賦權

中圖分類號：C916 文獻標識碼：A 文章編號：2096–7640（2023）03-0039-11

一、問題提出

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國60歲及以上人口的比重達到18.7%，其中65歲及以上人口比重達到13.5%，[1]在老年人口規(guī)模不斷增大且老齡化進程明顯的同時，少子化和家庭規(guī)模縮小使傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式受到極大沖擊，發(fā)展社會化養(yǎng)老服務勢在必行。2020年11月，我國新修訂的《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》開始實施，順應了養(yǎng)老服務發(fā)展的新趨勢。但我國一線護工的數(shù)量和質(zhì)量都有待提升，他們在工作過程中面臨諸多挑戰(zhàn)，基層養(yǎng)老院更是普遍存在薪資水平低、環(huán)境差、服務質(zhì)量不高的問題。在缺乏外部支持環(huán)境的情況下，養(yǎng)老院的護工如何理解照顧工作，如何在一份“不體面”的工作中尋找意義，對于其自身以及整體照護質(zhì)量的提升都有重要影響，值得進一步深入研究。

根據(jù)國務院公布的數(shù)據(jù)，截至2020年12月底，全國共有養(yǎng)老機構(gòu)3.8萬個，同比增長10.4%。[2]我國養(yǎng)老院大致可以分為公辦、民辦和公辦民營三類。

其中，民辦養(yǎng)老院收費相對更高，有更高質(zhì)量的環(huán)境設施和照護服務，更能夠滿足人們對于養(yǎng)老照護的需求。民辦養(yǎng)老院往往也更具靈活性，護工和照顧對象雙方的需求有機會得到更為充分的表達，探究民辦養(yǎng)老院不同主體之間的互動對于反思如何改善照護實踐的質(zhì)量具有指導意義。因此，筆者選擇民辦養(yǎng)老院作為研究對象，既符合當下公眾對于良好照護關系的期待，也有機會為我國各類養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展提供借鑒。

和醫(yī)院護工與居家護工相比，養(yǎng)老院的護工群體具有特殊性：（1）在服務對象上，養(yǎng)老院的護工和老人一般是一對多的關系，一個護工需要同時照顧多個老人，因此常常需要處理和不同服務對象之間的關系（比如，如何更合理地分配自己的精力、如何處理老人之間的關系等），并且可能進一步衍生出以護工及其所照顧老人為單位的小群體；（2）在服務內(nèi)容上，養(yǎng)老院中的護工服務更多是按照機構(gòu)的標準來提供，而非針對一個家庭或是老人個體的個別需求，是普適性和基礎性的服務；（3）在服務的時空方面，養(yǎng)老院中的護工一般采用輪班制，在工作時間結(jié)束和任務完成后可以離開養(yǎng)老院的工作場所，因而工作空間對于生活空間的擠占相對較少。

本文以J縣民辦養(yǎng)老院的護工作為研究對象，探究這一群體內(nèi)部的主體性賦權策略。一方面，照顧工作長時間面臨外部去權的問題，在缺乏外部支持環(huán)境的情況下，護工通過一系列自我內(nèi)部賦權策略對勞動進行個性化解讀，可以幫助其肯定自身工作價值并獲得職業(yè)認同感，這對于護工群體意義重大。另一方面，家庭養(yǎng)老模式的解體使得老人的晚年生活質(zhì)量與機構(gòu)照護實踐緊密聯(lián)系在一起，因此護工對于照顧工作的理解也將深刻影響其和老人之間的互動。在外界對于照顧工作低期待的背景之下，護工的自我賦權對于提升整體照護質(zhì)量、構(gòu)建人性化的關懷制度具有重要影響。

二、文獻綜述與分析框架

（一） 照顧工作的類型

照顧工作（carework）是指對于他人的照料和看護，不僅包括對老、幼、病、殘等依賴群體（dependentpopulation）日常生活的協(xié)助和料理，也包括對家人或其他委托者的照料。[3]照顧工作包含不同的勞動內(nèi)容和形式，不同學者對此展開了相關論述，將其作為身體工作（bodywork）、骯臟勞動（dirty work）或是情感勞動（emotional labor）等概念進行研究。

身體工作/功夫（bodywork）的概念指個體作用于身體的多種方式，如刷牙、洗澡、剪指甲等。[ 4 ]隨著服務業(yè)的興起，身體工作的內(nèi)涵也擴展到了醫(yī)療保健、照護、美容等領域內(nèi)。這些直接或間接地以他人身體作為工作對象的勞動者也被常常被納入研究范疇。照顧工作是一種典型的身體工作，其日常勞動包含大量穿衣、喂食、如廁等直接面對身體的勞動，同時也需要處理由于身體工作而產(chǎn)生的各種情緒，調(diào)整和照護對象之間的關系。

骯臟工作（dirty work）的概念首次由Hughes提出，用來代指為社會所貶低、鄙視和不喜歡的工作。[5]此后，Ashforth和Kreiner，提出了“骯臟”的不同層次，即身體“骯臟”工作（physical dirty work）、社交“骯臟”工作（social dirty work）和道德“骯臟”工作（moral dirty work）三類。[6]隨后，Ashforth等人又在前者的基礎之上增加了職業(yè)聲望的維度，根據(jù)工作的“骯臟特征（身體、社交和道德骯臟）×職業(yè)聲望（高和低）”標準將其劃分為六種類型。[7]除此之外，許多學者也將照顧工作作為一種情感勞動開展相關研究。情感勞動（emotional labor）的概念最初由美國社會學家霍克希爾德提出，她發(fā)現(xiàn)女性乘務人員在工作過程中需要像對待家庭成員一樣，滿足顧客的情感需求，并將這種勞動者依照商業(yè)運作原則喚起和抑制自己情緒的勞動稱為“情感勞動”。這些從業(yè)者除了需要付出體力和腦力勞動外，還需要通過密集管理自己的情緒、使用被要求的身體語言和表情來表演，以滿足服務對象的需求并獲得報酬。[8]之后，學者們開始將視野拓展到更廣闊的領域，研究家政、社會工作、銷售等服務業(yè)工作者，甚至是教師、律師、醫(yī)生等更為專業(yè)化崗位中的情感勞動。照顧工作以具體的人為對象，不可避免地涉及雙方或多方的交流互動，因而屬于典型的情感勞動。

（二） 照顧工作的“去權化”

去權（disempowerment）是指受到外在因素影響，某些群體未能保護及運用其所享有的社會資源的情況，[9]可以分為社會、政治、心理去權等不同維度。[10]照顧工作長久以來未得到應有的重視，當照顧的場域由家庭轉(zhuǎn)向社會，護工群體的勞動價值仍然被低估。職業(yè)歧視使勞動者在工作過程中難以爭取應有的權利，不僅承擔著和低薪不相符合的沉重勞動任務，也面臨身體和情感上的風險，處于不斷去權的困境。同時，由于照顧工作包含多種勞動內(nèi)容，這種去權也有著不同的層面。

首先，身體勞動的去權主要和性別不平等及職業(yè)分層有關。一方面，照顧工作涉及對服務對象的大量身體照料服務，這些傳統(tǒng)上由女性承擔的無償家務勞動所需的技能被視為是天生的、不需要技術含量的，因此往往像體力勞動一樣被社會輕視。[11]有學者則認為，女性化工作的貶值帶來了家政工待遇低下的境況，同時和種族不平等緊密相連。[12]另一方面，身體勞動也常和骯臟等聯(lián)系在一起，因而還會面臨更深的鄙夷和去權。但身體勞動內(nèi)部也同樣有著職業(yè)地位高低的劃分，如Wolkowitz等人認為，工作的科學化、個人化程度和職業(yè)地位有關，更具備專業(yè)權威的醫(yī)生具有更高的職業(yè)聲望，而其他身體勞動者則處于職業(yè)評價的底層，常常需要面對更為“骯臟”的工作環(huán)境和邊界模糊的身體勞動。[13]其次，情感勞動的去權則體現(xiàn)在勞動商品化強加給勞動者的諸多限制上，情感勞動涉及“勞動力—資本—消費者”三方關系，[14]護工群體需要面對來自機構(gòu)管理者和照護對象的雙重壓力。一方面，護工需要不斷調(diào)整狀態(tài)，以適應企業(yè)管理者施加的壓力。因此，護工常常面臨“情感失調(diào)”的風險，喪失勞動自主性，成為“愛的囚徒”。[12]另一方面，照顧工作積極重現(xiàn)了一種特殊的照料邏輯，常常被解釋為出于愛和利他主義的原因而非工作薪酬，這種對于情感上回報的強調(diào)也成為雇主維持低薪和剝削勞動者的理由。[15]總的來說，對于照顧工作的去權既包含身體勞動的維度，也包含情感勞動的維度。這其中不僅直接夾雜著對于照顧工作的輕視和污名化，而且?guī)砹苏麄€行業(yè)的持續(xù)低薪、高工作壓力和較差的工作環(huán)境。在性別、階層、戶籍身份等多種因素的交織影響下，護工群體往往和鄉(xiāng)村低收入女性相互聯(lián)系，進而產(chǎn)生更深層次的職業(yè)歧視。

（三） 照顧工作中的主體性賦權

賦權理論最早由所羅門提出，但賦權的內(nèi)涵卻在發(fā)展過程中被不斷豐富和擴展，大體上包括由外部環(huán)境支持的外部賦權和賦權主體主動參與的內(nèi)部賦權，兩者都是賦權的重要維度。而照顧工作長期以來面臨外部環(huán)境的諸多“去權”，在缺乏外部賦權的背景下，護工群體如何理解自己的勞動，并通過內(nèi)部賦權發(fā)掘自身工作的價值，對于提升照顧實踐的質(zhì)量具有重要價值。

Naila Kabeer將權力定義為做出選擇的能力，賦權則是使被剝奪了選擇能力的人獲得這種能力的過程。他還提出了賦權理論的基本模型——資源（resource）、能動性（agency）和成果（achievement）。[16]張歡歡和陶傳進認為，資源是賦權的前提條件，成果是賦權的結(jié)果或產(chǎn)出，而能動性則是賦權的過程與核心，即能夠定義自己的生活選擇并追求自己目標的能力。[17]錢寧和王肖靜在對婦女賦權的研究中認為，主體性是個體在社會認識和實踐活動中所具有的自我做主、自我支配和自我組織的自由和能力，主體性相對于客體和外來者（學者、政府、志愿者等）的主體性而存在，主體性是婦女賦權的終極目標。[18]由此可見，無論是關注賦權過程的能動性，還是關注主體性提升的賦權策略，其核心都是強調(diào)賦權主體的自主性。而護工自身屬于邊緣群體的一員，外部的社會設置與環(huán)境限制了個體的權力獲得，因此，本研究借用錢寧和王肖靜主體性賦權（subjective empowerment）的概念，探究護工群體如何通過一系列主體性塑造策略激發(fā)內(nèi)在動力從而適應環(huán)境，實現(xiàn)對于自身勞動價值的確認。

勞動者將主體性賦權應用到照顧工作中，不少學者關注其如何通過賦權理解自己的工作，其中具有代表性的是不同勞動中的一系列劃界策略。Twigg和吳心越對身體勞動的研究指出，護理員會發(fā)展出一系列的隔離技術，建立物質(zhì)性和象征性邊界，降低接觸不潔生活環(huán)境所帶來的負面感受，并通過建立身體接觸的實質(zhì)邊界和專業(yè)身份的象征性邊界，減少性別和身體界限被打破后的尷尬和羞恥情緒，以此來肯定自己的工作。[19-20]而在情感勞動的相關研究中，一些學者認為勞動者可以在勞動過程中產(chǎn)生積極的情感體驗。藍佩嘉在對中國臺灣地區(qū)外籍幫傭的研究中發(fā)現(xiàn)，幫傭通常會使用一些劃界策略以減少雇主的控制，如通過拒絕額外工作、盡量減少和雇主私人化接觸等方式降低情感勞動的強度。[21]但與此同時，處于不同情境下的勞動者也會打破邊界。吳心越的研究展示了養(yǎng)老院的護工如何破除身體邊界，用一種輕松愉快而非敵對的態(tài)度對待老人的性表現(xiàn)。[20]梅笑和涂炯在對月嫂的研究中同樣拓展了“自主性”的內(nèi)涵，為其增加了“關系”的維度。

他們認為，月嫂常常采用“深層表演”策略破除邊界，將工作關系擬親屬化，并通過打造“育兒專家”的形象來建立象征性秩序，爭取更多勞動自主性，并且建立平等而有意義的社會關系。[22-23]

（四） 分析框架

通過文獻回顧可以發(fā)現(xiàn)，學者對于照顧工作的勞動類型有各具側(cè)重點的不同分類，但其中也有諸多交叉的部分。從勞動的內(nèi)容來看，照顧工作大致可以分為兩個方面，既包括圍繞照護對象身體展開的各種事務性勞動，如喂食、穿衣、如廁、清潔身體等，也包括需要關照服務對象情緒狀態(tài)并完成雙方互動的情感勞動。因此，為了方便區(qū)分和理解，更好地體現(xiàn)照顧工作的雙元特征，本文根據(jù)照顧工作的勞動內(nèi)容，將其分為身體勞動和情感勞動兩方面來展開論述。

照顧工作一直以來面臨去權問題，但照護工作者不管是在身體勞動還是情感勞動中都通過一系列的劃界策略來實現(xiàn)主體性賦權。這些策略在其工作和私人生活之間發(fā)揮了緩沖作用，不僅可以減少一些不必要的有形工作，同時也可以降低情感負擔，幫助勞動者實現(xiàn)對自己工作的認可。但現(xiàn)階段，我國對于養(yǎng)老院機構(gòu)照護的研究仍然有限，雖然有部分關于我國護理行業(yè)現(xiàn)狀及照護實踐的考察，但仍然缺乏具體情境化的護工群體照料過程的研究。

因此，本文在回顧現(xiàn)有文獻中關于照顧工作如何去權以及護工群體回應策略的基礎上，根據(jù)對河南省J縣一家民辦養(yǎng)老院的田野調(diào)查，考察護工群體在照顧工作中的自我經(jīng)驗，分別從身體勞動與情感勞動兩方面分析養(yǎng)老院的照顧工作包括哪些類型及其如何被去權；并從護工主體性的角度出發(fā)研究護工群體如何使用賦權策略，在一份傳統(tǒng)意義上被認為是“不體面”的工作中獲得職業(yè)認同，在此基礎之上反思如何建立更好的照護實踐方式。本文的研究重點主要包括三個方面。首先，在面對照料工作中不同類型勞動的貶低之下，護工群體如何理解自己的照顧工作深刻影響著護理對象的生命質(zhì)量；護工群體如何進行回應來實現(xiàn)主體性賦權，進而以一種更加積極的方式理解自己的工作，獲得職業(yè)認同感并肯定自身勞動價值。其次，在不同情境下護工的主體性賦權策略會有所區(qū)別，是什么條件影響了護工主體性賦權的強度。最后，照顧工作具有一定的特殊性，勞動者并不是簡單的單向投入，而是需要處理與不同主體之間的“關系”，護工群體如何在與管理者、老人的互動中建構(gòu)主體性賦權策略。

三、研究方法與資料收集

筆者于2022年2月進入河南省J縣某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的民辦養(yǎng)老院開展田野調(diào)查。該民辦養(yǎng)老院是縣城內(nèi)規(guī)模最大的社會福利養(yǎng)老機構(gòu)。機構(gòu)內(nèi)有護工50余人，其中僅有一名男性，入住老人約有200人，其中大多數(shù)是周邊村鎮(zhèn)由于子女外出務工、無力自主生活的老人，僅有少部分是縣城內(nèi)的退休老人。

整個院區(qū)被劃分為全護和半護兩個居住區(qū)域。需要半護的老人一般具備一定的自主活動能力，可以完成自主吃飯、洗臉、如廁等基本活動，護工的工作內(nèi)容包括定期給藥、協(xié)助診療進程、洗浴等。需要全護的老人大多臥床，或者難以自主進行日?；顒?，所以護工還需要承擔翻身、協(xié)助如廁、喂飯、穿衣等工作。整體來說，該機構(gòu)護工提供的照料大多僅限于滿足飲食起居等基本的生活需求，缺乏更加專業(yè)化的管理規(guī)范，一線護工幾乎都是居住在城郊的中老年女性，她們的年齡集中分布在45歲到60歲之間，受教育水平較低，月薪在3 000元左右，其中全護的護工工資一般略高于半護，分管的病人也更少。

本次田野調(diào)查主要采用訪談和參與觀察相結(jié)合的方法收集材料。在告知研究目的并經(jīng)由相關負責人介紹后，筆者被安排跟隨護工參與到她們的日常工作中。參與式觀察主要是為了通過切身觀察和體驗，擴展田野資料以及檢驗訪談資料的準確性。

除了參與式觀察，本文較多采用非結(jié)構(gòu)性訪談的方式收集資料，借助目的性抽樣和滾雪球抽樣的方式在負責半護和全護的人員中各選取了3位護工（共6位），進行面對面的訪談，每次訪談時間在30—60分鐘。訪談對象皆為機構(gòu)內(nèi)的女性護工，年齡在45歲到60歲之間，工作時長從半年到三年不等，可以反映機構(gòu)內(nèi)大多數(shù)護工的情況，具有一定的代表性。訪談圍繞護工的基本情況、日常工作安排、工作評價和感受等內(nèi)容展開，尤其關注她們自身對于照顧工作的理解和工作經(jīng)驗的個性化表達，并且盡量避免使用“虐待”“性騷擾”等概念，從而減少護工的排斥情緒，以免為其帶來認知上的困擾。

四、照顧工作的“去權化”

養(yǎng)老院護工的工作相當辛苦，這些工作不僅具有勞動強度高、投入時間長的特點，而且常常需要護工克制自己的負面情緒。筆者從養(yǎng)老院護工訪談中了解到，每個護工照料的老人為8到15個。她們每天早上5點就要來到養(yǎng)老院幫助老人起床梳洗，在一一喂飯之后，還需要整理房間，不定時為老人翻身、喂水、協(xié)助如廁和更換衣物等。午飯過后，未輪班的護工可以獲得一個小時的短暫休息時間，而接下來的工作需要持續(xù)到老人吃過晚飯重新被安置到床上才能結(jié)束。因此，護工一般在晚上6點之后才能結(jié)束自己一天的工作，并且很少有節(jié)假日。工作期間，護工還需要經(jīng)常面對一些老人不合理的要求，這也為她們的工作增添了更多壓力。而與此不相匹配的是明顯的低薪，養(yǎng)老院采用“計件”制的薪酬方式，根據(jù)不同老人的情況，護工每照顧一位老人每天只能獲得10—15元的收入。與她們每天10小時以上的工作時間和高強度勞動相比，這份報酬顯然是相當微薄的。而除了可見的沉重工作任務外，護工的工作還面臨著多維度的“去權”問題。

（一） 身體勞動中的顯性“去權”

養(yǎng)老院中護工的工作主要圍繞老人的身體展開，為老人提供一系列基本的喂食、穿衣、翻身、協(xié)助如廁和洗浴等日常照料活動。對于照顧工作中身體勞動的貶低來自多個層面，外部的負面評價和態(tài)度也會潛移默化地反向塑造護工群體對于自身工作的看法。田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種對于身體勞動的“去權”主要表現(xiàn)在三個方面。

首先，照顧工作中的身體勞動常常被視為單純的體力勞動，被解讀為沒有技術含量和低等的勞動，同時也由于其“照護”的屬性，這些傳統(tǒng)上的家務勞動所需技能被認為是“天生的”，因而長期受到社會的輕視。在這種社會評價之下，有些護工也會提到“誰沒伺候（照顧）過老人”“這活兒我們這個年齡都會”，說明其不僅從內(nèi)心認可，同時也內(nèi)化著這種觀念。

其次，身體勞動也有著較強的“骯臟工作”屬性，常常與身體上的不潔聯(lián)系在一起，養(yǎng)老照護更是如此。受老人生理和心理狀況的限制，護工除了需要直接接觸和處理其排泄物外，往往還需要經(jīng)常面臨老人長時間臥床而產(chǎn)生的褥瘡、喂食過程中的殘留或嘔吐物以及異味等。46歲的陸阿姨已經(jīng)干了兩年半的護理工作，當被問及自己的日常工作環(huán)境時，她花了很長時間講述日常的清理工作。

有的老人吐了就要洗，有的拉了一地，有的還抓了捂自己身上，還有的老人雖然能自己去廁所，但也會搞到衣服上，都要清洗。（陸阿姨）石阿姨已經(jīng)工作了四年，她將隔間里的味道描述為“老人味兒”，并表示“（我們穿的）衣服也需要一天一洗?！彪m然外界難以對護工的大量身體勞動進行詳細了解，但是這種對于照護環(huán)境的普遍認知仍然導致了相關的負面評價。

最后，養(yǎng)老照護中的身體勞動也意味著對于身體邊界的更深層次介入，而護理工作又通常由女性承擔，在面對異性身體時，這種對于性別界限的逾越也會讓人產(chǎn)生羞恥和畏懼。[20]在訪談過程中，石阿姨講述了自己在為老人更換褲子時老人提出手淫需求的經(jīng)歷，但在場另一位和石阿姨關系很好的護工卻十分驚訝，表示對此事完全不知情?？梢婋m然當事人深受困惑，但卻很少和同事就此類事件進行公開討論。借由訪談的契機，她們才交換了發(fā)生在養(yǎng)老院中照護對象的諸多具有性意味的言語和行為。筆者通過相處發(fā)現(xiàn)，除去必要的工作交流，大多數(shù)護工更傾向于談論自己的生活而非工作內(nèi)容。

不論是護工自身，還是社會大眾，都將護理工作視為私密內(nèi)容，鮮少公開進行討論，這也潛移默化地增加了從事照顧工作勞動者的恥感。

（二） 情感勞動中的隱性“去權”

相較于對身體勞動明顯的負面社會評價，對情感勞動則表現(xiàn)為一種更為隱性的“去權”，主要體現(xiàn)在外部環(huán)境對于情感勞動的輕視和忽略。這種“去權”主要分為兩個層面。

首先，通過閱讀調(diào)研機構(gòu)的管理章程，筆者發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院一般會針對護工的相關身體勞動制定一系列量化的指標，如每天必須完成何種任務、餐食提供標準和各項清潔要求等，卻沒有針對情感勞動的標準。一方面，這和情感勞動難以進行量化與評價具有一定關聯(lián)，但是從另一方面來，此種情況也反映了公眾認知中對于情感勞動的不認可。這種以各項身體勞動為內(nèi)容的評價體系和職業(yè)培訓體系，不僅忽視了護理工作中情感付出的部分，同時該體系通過和薪酬掛鉤進一步否認了護工情感投入的價值，不利于構(gòu)建人性化的照護關系。

其次，養(yǎng)老院中的照護實踐也印證了過往諸多對于情感勞動商品化的批判。從具體的勞動過程來看，Hochschild對空乘人員的情感勞動分析表明，服務于顧客的利益往往意味著需要容忍令人不快的行為。為了避免服務對象的投訴，護工在面臨沖突時一般也會選擇忍耐和回避，這種對于自身情緒的壓抑容易帶來壓力和產(chǎn)生職業(yè)倦怠。[8]雖然養(yǎng)老院鮮少對護工的情感勞動做硬性要求，但在實踐過程中，護工群體仍然需要面對護理對象的負面情緒，也需要不斷處理和同事、機構(gòu)管理者以及老人監(jiān)護人之間的關系，這給她們本就瑣碎復雜的日常工作增添了更多壓力和障礙。比如，在訪談中護工們經(jīng)常提到，這個工作需要“好脾氣”，“咱們當護工的就是，打不還手罵不還口，你罵兩句我們也就不吭氣，那你不可能跟他對罵”，等等。

對于照顧工作的貶低包含身體勞動和情感勞動兩個維度。前者表現(xiàn)為一種顯性的“去權”，即認可身體勞動的存在，但對于身體勞動的低技術要求、骯臟工作環(huán)境和親密身體接觸進行負面評價。

而情感勞動從根本上就未被認可，是一種“隱形的勞動”，因而這種“去權”也更難以發(fā)覺。社會不僅通過將其排除在職業(yè)培訓和管理標準之外而否認護工的情感付出及其價值，同時也忽視了護工在工作過程中情感失調(diào)的風險和附加的勞動壓力。

事實上，照顧工作既需要具備相應技術水平的護工進行身體勞動照料，又往往涉及許多情感勞動，而后者是良好照護關系的重要組成部分，直接影響著護理對象的生命質(zhì)量，也更能夠體現(xiàn)照護的本質(zhì)。但在我國現(xiàn)階段的照護經(jīng)驗中，照顧工作只停留在為照護對象提供物質(zhì)支持和身體照料上，而忽視了照護對象的情感需求。在這種社會觀念的影響下，養(yǎng)老院的護工群體也往往將自己的工作解讀為“管理”好老人，而非從個體的需求出發(fā)“照顧”好老人。由此可見，社會對于護工職業(yè)群體的“去權”不僅會使其工作境況更加糟糕，得不到應有的尊重和對待，而且會影響整體照護質(zhì)量的提升。

五、照顧工作中的主體性賦權策略

已有研究認為，護工在照顧工作過程中的確會采用一系列劃界或是模糊邊界的策略來增強自主性和獲取積極的工作體驗。但本文發(fā)現(xiàn)，對于照顧工作中不同類型的勞動，護工的主體性賦權策略呈現(xiàn)出不同特點，并且在不同的情境下其主體性賦權的程度與方式也在不斷發(fā)生流變。

（一） 職業(yè)化和道德化：身體勞動中的主體性賦權策略

社會大眾對于身體勞動的貶低來自諸多方面，護工不可避免地受到社會認知的影響，同時也積極地重構(gòu)自己的話語，改變固有的認知。而通過田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護工群體主要通過三種策略來進行主體性賦權。

1. 技術性操作

在敘述自己日常的身體勞動時，護工常常會耐心地解釋自己工作的技術要求。她們不僅會直接列舉一些身體照護的技巧和技術級別劃分，也會通過比較來肯定自己工作的職業(yè)技能和價值。陸阿姨和淑敏阿姨是全護，她們照顧的老人一般不具備自主活動的能力。

老人晚上翻身，抱著幫他翻身可不容易了。他們個子也大，人還胖，自己翻身翻不過來，還得要我們摟著才能翻身。他們起床的時候，如果我們抱不好還會滑到地上，這都是“功夫”。（陸阿姨、淑敏阿姨）除了直接展現(xiàn)這些工作的技術要求之外，護工也會比較不同護理主體照料后老人的狀態(tài)，反向說明自己的職業(yè)水準。

上次有個老人被孩子接回去了半個月?；厝r好好的，結(jié)果送回來時身上、背上、胯上全都長了褥瘡，身上已經(jīng)爛完了，真是很可憐。

（淑敏阿姨）這邊的護理按技術等級分為一級、二級、三級（護理），特級的還要打胃管什么的，大觀塘（另一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院）不分。那邊不像這邊是正規(guī)醫(yī)生過來診斷，吃藥打針都有專人負責。

（劉阿姨）訪談中，幾乎所有的護工都認為，這份工作需要專業(yè)的護理技術，并通過這種橫向照料質(zhì)量的比較來闡釋她們照料“功夫”的重要性，而強調(diào)所在養(yǎng)老院的“正規(guī)性”，也正是為自己工作的高技術要求正名的表現(xiàn)。

2. 身體劃界

雖然社會大眾由于護工群體身體勞動的私密性經(jīng)常對其避而不談，深化了照料勞動的恥感，但事實情況卻更加復雜。在對老人身體進行照料的過程中，護工群體不僅會面臨一些跨越性別的身體照護問題，同時也需要承擔來自老人的性騷擾和肢體暴力。而針對這些行為，護工通常會使用回避策略，避免帶來更大麻煩，但也會有選擇地利用自己的權利來抵制。

我就和他說：“你不尊重人，要再說我就告領導了”。（王阿姨）你就應該把他一把拽開，不然他以為你愿意。（淑敏阿姨）而對于一些不涉及身體侵犯，而僅僅是說出帶有性意味話語的老人，大多數(shù)護工則更多將其作為玩笑對待，甚至也會作為彼此打趣的談資。正是由于了解老人的情欲表現(xiàn)并不可能造成任何實質(zhì)性的危險或傷害，[20]護工有更多機會合理使用自己的權利，直接拒絕老人的不合理要求。

同時，護工也講述了養(yǎng)老院的“勸退”機制，對于有嚴重暴力傾向或其他各種原因無法照看的老人，護工可以向養(yǎng)老院提出更換護工或者勸回，拒絕繼續(xù)向其提供服務。雖然這看似不符合養(yǎng)老機構(gòu)逐利的目標，但事實上，一味要求護工容忍服務對象的暴力行為，也可能給機構(gòu)管理帶來更多困難，影響整體工作效率，甚至導致人員短缺。[24]王阿姨提到，自己之所以從前一個工作了兩年半的養(yǎng)老院離職，就是因為機構(gòu)管理者對于她被老人扇耳光一事無動于衷。因此，護工也會使用自己的權利和機構(gòu)談判，實現(xiàn)主體性賦權，以平衡自己在照料過程中相對弱勢的地位，維護照料工作的尊嚴。

雖然過往許多針對護工的研究都提到了勞動者的劃界策略，但事實上這些劃界或是模糊邊界的策略并不是一成不變的，護工同樣也會選擇自己主體性賦權的程度，而這和多種因素相關。通過上述例子可知，護工會使用完全不同的劃界策略對待來自護理對象的言語侵犯、身體觸碰和實際的肢體暴力。隨著侵犯程度的加深，護工也由模糊邊界的回應方式轉(zhuǎn)向直接跳槽的強硬拒絕。因此，不管是性騷擾還是肢體沖突，護工回應的首要原則都是根據(jù)情境來評估老人的舉動是否會對自己構(gòu)成實質(zhì)性的威脅。

3. 骯臟工作道德化

護工群體通過重點闡述自己如何積極對待這份工作，也重構(gòu)著外界對于她們工作環(huán)境不潔的強勢敘事。這一過程既肯定了自己勤勞肯吃苦等良好品質(zhì)，也使她們獲得了一定的職業(yè)成就感。

剛來的那半個月，我是真想走，不在這兒干了。有的人一看那場面就吐了，一個月都干不下來。（現(xiàn)在）聞來聞去，這鼻子也都聞不見了。甚至有的時候感覺（工作）還挺開心。我們也想把這個活干好，不能讓人家說咱干活不行。（石阿姨）每天把老人伺候好，他們開心，我們就盡到責任了。（陸阿姨）從護工群體的敘述可知，她們認為對于一些骯臟工作的處理恰恰是自己盡職盡責照顧老人和完成工作的表現(xiàn)。一方面，這些清潔工作具有挑戰(zhàn)性，并不是每個人都能很好地勝任，而自己能夠堅持完成恰恰說明自身勤勞能干的個人品質(zhì)和良好道德。

另一方面，護工的付出也為老人帶來了相對潔凈和舒適的環(huán)境，為這些工作增加了道德色彩。

總的來說，護工在身體勞動中的主體性賦權策略具有職業(yè)化和道德化的特點，以抵制外界對于照顧工作“誰都可以做”的偏見。護理工作的職業(yè)化是指護理成為擁有自身知識體系和專業(yè)培訓過程的正式職業(yè)，其中也包括護理人員從自愿獻身的形象變?yōu)槭苓^培訓的、有效率的專職人員[25]。勞動者對于身體照料勞動的技術性需求的強調(diào)在實際操作要求上體現(xiàn)了護工勞動過程中的標準，可以幫助護工積極擺脫社會對于這項工作的貶低和矮化。護工群體使用自身權力的策略則是“發(fā)聲”的過程，她們對于性騷擾或是身體暴力等超出工作要求的服務內(nèi)容進行抵制的行為，實際上劃清了自己工作的范圍，反向證明身體勞動是在一定限度內(nèi)的規(guī)范化工作，能夠有效規(guī)避傷害并維護自己作為勞動者的尊嚴。而對于護理工作的道德化理解則為工作增加了奉獻和利他的道德色彩，能夠幫助護工重塑工作價值。通過這些策略，護工可以說服自己更好地履行職責并肯定自身工作價值，以對抗外界對于身體勞動的諸多去權，提升自我認同感。

（二） 務實付出：情感勞動中的主體性賦權策略

雖然情感勞動為護工的工作帶來了許多困擾，但事實上，護工在其情感勞動中并不是被單向剝削，而是通過一系列的自主選擇策略來推動建立平等而有意義的社會關系。[22]通過訪談發(fā)現(xiàn)，護工分別在淺層的經(jīng)濟回報和深層的溫情關系這兩個維度賦予情感勞動積極意義，提升自己的工作自主性。同時，雖然好的照護關系涉及護工對于物質(zhì)和情感的雙重考量，但實際上護工的付出也是有限度的，當經(jīng)濟利益和情感關系出現(xiàn)沖突時，護工也會有選擇地使用單一的賦權策略，并且這種主體性賦權策略呈現(xiàn)出明顯的務實性特征。

1. 效率與金錢回報

雖然情感勞動過程常伴隨著一些負面的體驗，也不計入工作的硬性要求，但是照護關系始終需要雙方的參與。單一的身體勞動或許可以為護工帶來報酬，而適當?shù)那楦新?lián)結(jié)則可以提升工作效率，側(cè)面降低工作壓力和保證收益。

首先，養(yǎng)老院的護工雖然也有規(guī)定的上下班時間，但實際上她們的工作卻是以任務為導向的，因此失敗的照護關系往往意味著工作時間延長和工作量增加。陸阿姨也提到，老人體諒自己的工作、和自己“關系好”，都能夠使自己的工作更方便。由此可見，護工對于這種附加的情感勞動的肯定有其經(jīng)濟上的考量，通過這種情感關系的建立，老人能夠更加配合護工的工作，減少許多不必要的勞動，提升工作效率。

（有的老人）來到這兒心情不好，感覺像是被遺棄了，心事很重。我們就開導他，和他們講講話、溝通溝通就沒事了。他們慢慢待慣了，就不想走了。（陸阿姨）其次，養(yǎng)老院的工作采用“計件”制的薪酬方式，根據(jù)每個護工照料對象的數(shù)量發(fā)放薪酬，老人入住后可以自由選擇不同的護工。而在機構(gòu)統(tǒng)一的標準要求下，身體勞動的質(zhì)量并沒有太大分別，因此隱性的情感勞動就成為老人考量護工的重要維度。

我們每個人都愿意把自己負責的老人照顧好，生怕老人受委屈。因為這些老人其實也是自己的財富。把老人照顧好了，自己的工作也就有著落了。（護工阿姨）由此可見，一段好的情感關系同樣是護工能力的證明，可以幫助護工獲得更多的服務對象并保證其相對穩(wěn)定的收入?？偟膩碚f，這種為了單純追求物質(zhì)回報的主體性賦權策略的確能夠在一定程度上提升護工的工作自主性，但是其自身仍然處在相對被動的位置，需要不斷調(diào)整自己以適應工作需求。

2. 溫情的擬親屬關系構(gòu)建

除了經(jīng)濟的考量之外，護工群體也通過積極情感勞動的實踐，構(gòu)建正向的體驗，以獲得工作滿足感。這種主體性賦權的策略既包括護工和單個老人之間相互滋養(yǎng)的照護關系的建立，同時也通過“計件”工資制度擴展到更大的范圍，建立起護工和老人之間“家人”和“家庭”的擬親屬關系。

首先，建立和老人之間的情感聯(lián)結(jié)往往需要老人和護工雙方的努力，護工在積極主動進行主體性賦權的同時，也需要得到來自老人的體諒和認可，而這種擬親屬關系的維系實際上提高了護工自身的工作價值感，也為護理工作增添了更多人性化的色彩。

（老人）住到這里還是很好的，也特別感激我們，對我們特別好。雖然不是親生的，但是在這里照看，幾天不見那也特別想念。如果照顧得好好的，老人得病了，我們心里也會很不舒服，感覺挺不好的。（陸阿姨）有些老人對我們可好、可親了，家里拿來的東西老讓我們吃，不吃會生氣。比如，拿橘子給我們，一直說“吃一口吃一口”。（淑敏阿姨）其次，養(yǎng)老院中護工群體的薪酬發(fā)放大多遵循“計件”的原則，這種模式使得護工與其所負責老人之間的關系更加緊密，形成較為團結(jié)的整體。這些情感關系網(wǎng)絡的建立在無形中提升了護工的工作獲得感。不過，這種情感勞動既有積極意義也存在商業(yè)化的弊端。“計件”制薪酬方式歷來就飽受批評，有學者認為這種制度會導致工人之間由于輪班不公而產(chǎn)生妒忌和分裂。[26]機構(gòu)本應承擔供給住戶餐飲的責任，而不提供充足餐食的行為在一定程度上的確可以幫助建立護工和老人之間的溫情關系，但同時也加劇了護工的工作量以及相互競爭，這種被機構(gòu)制造出來的“情感關懷”其實也包含著對護工的另一種剝削。

護工們打飯的時候生怕自己照顧的老人吃不上飯，急忙給老人盛飯，就像一個個家庭一樣，各自照顧自家的老人。（陸阿姨）但是總的來說，不管是將老人視作自己的“家人”，還是建立小家庭的氛圍，都是護工在情感勞動中努力創(chuàng)造積極體驗和提升工作自主性的策略。這種溫情的擬親屬關系超出了工作要求，是護工積極主動提升工作價值感并為照護工作賦予新意義的體現(xiàn)。

3. 務實付出的情感勞動

護工針對情感勞動進行主體性賦權的策略不僅包含了深層的情感邏輯，同時也是出于實際的經(jīng)濟考量，這兩者相互促進。一段“好的”照護關系可能既有現(xiàn)實因素的驅(qū)動，也有溫情的情感聯(lián)系。但在照料工作市場化的背景下，護工往往能夠清楚地認識到這些情感聯(lián)系并不是真正的親情。在訪談過程中，半數(shù)以上的護工都表示自己對于脫離專業(yè)照護關系的老人態(tài)度消極，“人家發(fā)工資，那我們應該（照顧老人），把這個活給人干好”，而脫離養(yǎng)老院的老人“管他是什么樣子，我也管不著”。對于養(yǎng)老院其他護工分管的老人，護工也認為“我自己的事情都沒弄好，哪有時間去幫別人”。可以看出，護工的情感付出以雙方的照護關系為前提，在轉(zhuǎn)換照護對象而切斷原有的照護關系，失去經(jīng)濟收益之后，她們會迅速調(diào)整和照護對象之間的關系，因而這種主體性賦權策略是有限的，具有明顯的務實性特征。

同時，筆者在訪談中也發(fā)現(xiàn)，如果老人能夠體諒和認可護工的工作，那么護工也會相應建立起和老人之間的擬親屬關系，但是如果老人的態(tài)度持續(xù)惡劣，護工則很少主動建立并維持親密關系，這也體現(xiàn)了護工情感表演的有限性。養(yǎng)老院護工和老人情感關系的建立往往不是出于對老人無條件的照顧和關懷，而是通過不斷衡量工作回報，篩選出值得付出深層次情感勞動策略的對象。

一方面，情感勞動中主體性賦權的務實性考量可以減少護工情感失調(diào)的風險，使其能夠更加合理地分配有限的精力，將自己的勞動付出維持在可承受的范圍之內(nèi)，對于本就收入相對微薄的護工具有重要的價值。另一方面，這種帶有強烈務實色彩的情感投入對于照護對象以及雙方的關系，甚至是整個社會照顧工作的價值卻存在一定的風險。

老人需要并且渴望從照護中獲得情感上的支持，但是護工這種更看重經(jīng)濟回報的情感投入策略卻有增加雙方關系不穩(wěn)定性和脆弱性的風險。首先，那些接受輪替照料的老人無法在照顧中獲得持續(xù)關懷，護工“忽冷忽熱”的態(tài)度會為老人帶來困擾。其次，被機構(gòu)視為“問題居民”的老人則直接被作為不值得情感付出的對象，喪失獲得情感支持或全部照料服務的機會。在訪談中，幾乎所有的護工都提到了對于這類極度“不聽話”老人的消極應對策略。她們往往采用不理睬或是直接勸退的方式。

這些老人有些難以和其他老人相處，有些遭遇家庭變故，或是存在情緒表達的障礙，往往需要得到更多關懷與更加專業(yè)化的照顧。而護工囿于工作性質(zhì)，難以承擔如此強度的情感付出，養(yǎng)老院又缺乏專業(yè)人員進行心理疏導。因此，在這種情況下，護工有限的主體性賦權策略實際上使得照護關系中老人一方陷入“去權”的境況，無法獲得應有的情感支持。最后，這種務實性的特點實際上也支持了照顧工作不需要或者很少需要情感投入的觀點，情感勞動只是出于薪資收入而不是照護對象的需求，所以可能會加深社會對于照顧工作過程中情感勞動價值的輕視，不利于整體照護質(zhì)量的提升。

六、結(jié)論與建議

基于對河南省J縣養(yǎng)老院護工群體的質(zhì)性研究，筆者發(fā)現(xiàn)，護工在照顧工作過程中面臨著身體勞動的多重去權，主要通過強調(diào)其低技術要求、骯臟的照護環(huán)境以及工作內(nèi)容私密性等特點，以一種相對顯性的方式展現(xiàn)出來。但是在勞動過程中，護工并非完全處于被動的地位，而是積極發(fā)揮其主動性，通過技術性操作、身體劃界、骯臟工作道德化等一系列主體性賦權策略實現(xiàn)對于自身勞動價值的確認，其核心在于展現(xiàn)勞動過程的職業(yè)化和道德化。其中，技術性操作在實操方面體現(xiàn)了照顧工作的職業(yè)要求，身體劃界通過對于超出職業(yè)限度的服務內(nèi)容進行抵制劃清了工作界限，而對于骯臟工作的道德化解釋則凸顯了道德層面的人格特質(zhì)需求。

雖然護工群體的照顧工作并不像醫(yī)生、教師、律師等職業(yè)群體一樣具有社會普遍認同的高技術特征和高社會評價，但是她們?nèi)匀辉谏眢w勞動的過程中通過一系列強調(diào)職業(yè)水準和工作道德色彩的主體性賦權策略重塑自己勞動的價值，改變公共話語對于身體勞動缺乏職業(yè)要求的“去權化”，以獲得職業(yè)認同感。

相比之下，對于照顧工作過程中情感勞動的去權則更為隱性，直接體現(xiàn)為對于護工情感勞動的否認。一方面在職業(yè)培訓和管理標準內(nèi)容中將情感勞動排除在外，另一方面否定護工實際需要面對的情感失調(diào)風險與勞動壓力。而這種外部的忽視也影響了護工對于情感勞動的態(tài)度，使其采用一種更為務實的主體性賦權策略。雖然護工通過建立擬親屬關系可以幫助其提升工作獲得感，但實際上她們對于情感付出所帶來的實際經(jīng)濟回報的重視程度遠大于對正向情感體驗的需求，呈現(xiàn)明顯的務實性特征。

賦權包括內(nèi)部和外部兩部分，兩者是互為補充的整體。護工群體的主體性賦權策略固然有利于使其確認自己的工作價值、獲得勞動尊嚴，但若要提升照護實踐的質(zhì)量，還需要從其他方面進行多樣化的回應，為其提供良好的外部支持環(huán)境，讓護工群體從邊緣走向核心。同時，筆者認為，在田野研究中護工群體的自我賦權策略對于職業(yè)化的強調(diào)與務實性的特點，也為我們反思如何構(gòu)建更好的照護實踐提供了指導。護工對于身體勞動職業(yè)化的強調(diào)，提示我們應該關注規(guī)范化照顧體系的構(gòu)建，并且逐步改變對于照顧工作“低端化”的職業(yè)歧視。但在身體勞動之外，護工群體以高度務實性為特點的情感勞動策略也需要引起高度重視，因為其背后反映的是護理員在照顧工作中的價值排序。當其經(jīng)濟上的考量超出了對于照護實踐中服務對象需求的回應時，就會導致一系列負面影響。既不利于滿足護理對象的情感需求，也會加深社會對情感勞動的輕視，使得照護呈現(xiàn)出一種“虛假的人文關懷”。

凱博文認為，照護最終還是要落腳于“關系”二字，即使有其他支持性資源做補充，失敗的關系也很難說可以成為照護的有效資源。[27]高質(zhì)量的照護關系不可能僅僅關注人的生理需求，而不回應人的情感需要，因此，我們需要回到照護關系的本質(zhì)，為照護實踐增添更多人性化的關懷色彩?，F(xiàn)階段，護工群體已經(jīng)承擔了與其薪資水平不相符合的沉重工作任務，不可能再單方面要求其拋棄經(jīng)濟報酬轉(zhuǎn)而關注如何維系照護中的溫情關系，而是需要構(gòu)建起更為完善的醫(yī)療衛(wèi)生和保健系統(tǒng)來提供外部支持，促使照顧工作朝著能夠為各個主體獲得積極正向反饋的方向發(fā)展。

護工職業(yè)不僅需要工作者具有利他主義的動機和同情心等職業(yè)素養(yǎng)，同時也需要組織來保障工作秩序，[28]因此，筆者建議從護工群體的職業(yè)待遇、專業(yè)培訓和行業(yè)管理制度三方面改善照護實踐的質(zhì)量。首先，應該保障并穩(wěn)步提升有償照顧者的薪資水平，肯定護工群體的工作價值。其次，也應該加強培訓并完善相關的職業(yè)證照制度，維護護工的專業(yè)地位。最后，機構(gòu)應該為護工提供發(fā)聲、參與和決策的機會，建立健全相關制度，保障護工群體的合理利益訴求并制定相應的管理規(guī)范，營造充滿關懷的環(huán)境，減少離職和人員的頻繁流動。

筆者認為專業(yè)社會工作可以在推動護理職業(yè)化和改進護理質(zhì)量上扮演重要角色。一方面，可以在養(yǎng)老院設立社會工作崗位，社會工作者與護工合作，為養(yǎng)老院的老人建立更具個性化的照護服務方案，促使照護雙方獲得積極的情感體驗。另一方面，養(yǎng)老院可以與專業(yè)社會工作機構(gòu)合作，為護工群體提供賦能培訓。國內(nèi)專門服務于家政工群體的具有代表性的社會工作機構(gòu)是北京鴻雁社會工作服務中心，該機構(gòu)通過研發(fā)“綠色家政工”的課程，從工作技能、互動溝通能力和底層心智能力三個維度賦能家政工群體。這不僅可以使家政工、被照顧者和雇主家庭之間的溝通更順暢，同時也能夠改善家政工的生存處境，使其獲得賦能成長。決策者應該多鼓勵這類賦能于照顧者的社會工作服務發(fā)展。

養(yǎng)老院的社會工作者在組織相關活動時，還要將老人的家庭系統(tǒng)考慮在內(nèi)。護理過程中擬親屬關系的建立啟示我們，老人及其家屬的肯定與認可對于護工具有重要的鼓勵作用，在此基礎上構(gòu)建的照顧關系有利于提升照護實踐質(zhì)量。比如，可以由社會工作者牽頭在養(yǎng)老院定期舉辦家屬見面會或集體活動，為家屬提供向護工表示感謝與交流分享的平臺，在拉近照護雙方情感距離的同時，也能夠給予護工更大的工作動力。

高質(zhì)量照護體系的構(gòu)建同樣離不開國家支持。照護是每個個體賴以生存的基礎，安妮曾提出“照護的人權（human right to care）”，將照護作為一項基本的人權進行討論。[29]而在照護社會化的過程中，護工群體所提供的服務更是關乎整個社會的有效運作，具有難以被量化的重大價值，理應得到更多的保障。國家應該繼續(xù)深入推進醫(yī)保改革，投入更多的公共財政資源并引導市場和公益慈善資源進入養(yǎng)老行業(yè)，切實改善養(yǎng)老照護行業(yè)的工作條件和報酬；應該幫助社會成員樹立“獲得高質(zhì)量的照護是一項基本的權利”的概念，通過文化教育和媒體宣傳改變社會對護工群體的刻板印象，肯定護工群體的工作價值。

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（文字編輯：徐朝科 責任校對：徐朝科）