關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位

錢臣,秦萬金*,徐揚,朱斌杰,孔志剛,湯立平

(1.江蘇大學附屬武進醫(yī)院骨科,江蘇 常州 213000;2.徐州醫(yī)科大學武進臨床學院,江蘇 常州 213000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位(acute acromioclavicular joint dislocation,ACJD)每年發(fā)病率為0.18‰[1],占所有肩部損傷的9%[2]?；颊咧饕獮榛顒恿枯^大的男性,通常是由于在運動或交通事故中對肩關(guān)節(jié)的直接暴力所致,其次為手臂撐地造成的間接損傷。Rockwood分級將ACJD的嚴重程度分為6個等級,是目前指導(dǎo)治療應(yīng)用最廣泛的分級標準[3]。一般來說,較輕的脫位(I～Ⅱ級)采用保守治療,較嚴重的脫位(Ⅳ～Ⅵ級)采用手術(shù)治療,目前對于Ⅲ級脫位的處理尚存在分歧[4-6]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,許多醫(yī)生采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,但大部分使用單束重建技術(shù)。有學者近年來提出使用肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建技術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ級ACJD,即在重建喙鎖韌帶的同時修復(fù)了肩鎖韌帶,但相關(guān)報道較少[7-8]。 這種技術(shù)有很多優(yōu)點:(1)創(chuàng)傷較小,術(shù)后恢復(fù)快;(2)可以診斷和一期治療并發(fā)的創(chuàng)傷性病變(如肩袖或盂唇損傷);(3)無需二次手術(shù)取除內(nèi)固定。

本研究回顧性分析2016年4月至2021年4月江蘇大學附屬武進醫(yī)院骨科收治的急性Rockwood Ⅲ～Ⅳ型ACJD患者臨床資料,均采用肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建肩鎖、喙鎖韌帶治療,旨在評估肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建技術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ級ACJD患者的中期臨床療效和放射學結(jié)果,證實其安全性及有效性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)年齡18～60歲;(2)根據(jù)患者X線片和CT提示Rockwood Ⅲ～Ⅳ型ACJD;(3)肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建技術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ級ACJD的患者;(4)手術(shù)時間距離受傷時間<2周;(5)術(shù)后隨訪時間>1年。排除標準:(1)合并肩關(guān)節(jié)其他部位骨折,如肩峰骨折、喙突骨折、鎖骨骨折、關(guān)節(jié)盂骨折等;(2)合并血管神經(jīng)損傷;(3)未按要求在術(shù)后1年進行隨訪,或病歷資料不全;(4)患側(cè)肩關(guān)節(jié)既往外傷史。

數(shù)據(jù)由一名獨立的觀察員收集。人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)包括:年齡、性別;記錄事故類型(運動或道路事故)、環(huán)境(是否工作事故)、術(shù)后并發(fā)癥以及恢復(fù)運動和工作的時間。根據(jù)納入及排除標準,共納入30例患者,其中男25例,女5例;年齡20～52歲,平均(34.42±8.35)歲;ACJD Ⅲ級23例,Ⅳ級7例。致傷原因:運動意外18例,交通事故3例,其他9例。受傷至手術(shù)時間2～30 d,平均為(9.12±7.67) d。

1.2 手術(shù)方法 麻醉生效后,患者取側(cè)臥位,患肢牽引下外展前屈位,碘酒酒精消毒術(shù)野皮膚,常規(guī)鋪無菌巾單。取鎖骨遠端及肩鎖關(guān)節(jié)處一長約5.0 cm斜行切口,切開皮膚、皮下組織,探及鎖骨遠端,證實為肩鎖關(guān)節(jié)脫位,肩鎖韌帶、斜方韌帶及錐狀韌帶完全斷裂。予切除肩鎖關(guān)節(jié)盤,咬骨鉗咬去鎖骨遠端約0.5 cm骨質(zhì)。手法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),以2枚1.5 mm克氏針臨時固定,以愛惜邦線重建肩鎖韌帶。建立盂肱關(guān)節(jié)后方主通道及前外側(cè)通道,探查盂唇、二頭肌腱及肩袖,如果發(fā)現(xiàn)合并損傷,立即進行一期修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙,建立肩峰下外側(cè)通道、前外側(cè)觀察通道,行滑囊清掃,向前方分離,探及喙突,以等離子電刀充分暴露喙突上緣、外側(cè)緣及下緣,同時適當暴露喙突基底部,以定位器建立鎖骨(距離肩鎖關(guān)節(jié)約3.0 cm處a點)及喙突下(c點)2.5 mm骨道。距離肩鎖關(guān)節(jié)約1.5 cm處建立2.5 mm骨道(b點),鏡下過線導(dǎo)入帶線EndoButton鋼板,于ac間以愛惜邦線重建錐狀韌帶,于bc間以施樂輝鉚釘線重建斜方韌帶,綁入EndoButton鋼板,拔除1.5 mm臨時固定的克氏針,C型臂透視見復(fù)位滿意,喙突下及鎖骨遠端紐扣鋼板位置良好,充分沖洗傷口后逐層縫合(見圖1)。

a 辨明暴露喙突 b 建立骨隧道

c 引入袢鋼板重建喙鎖及肩鎖韌帶 d 隧道位點示意圖

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用肩關(guān)節(jié)外展支具固定8周。術(shù)后第1周開始進行仰臥位肩部被動活動訓練,上舉和外展的被動運動訓練范圍為0 °～90 °。術(shù)后4周開始主動運動訓練,如爬墻訓練。術(shù)后6周開始進行功能性肩袖和肌肉力量訓練。術(shù)后約4個月,如果肩部運動和肌肉力量得到充分改善,允許患者逐步恢復(fù)日常體力勞動。

1.4 評價標準 臨床功能評估采用Constant評分[9]和Quick-DASH問卷[10]。疼痛評分采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。采用主觀肩關(guān)節(jié)評分(subjective shoulder value,SSV)評價患者的功能主觀恢復(fù)情況,即通過詢問患者問題給肩關(guān)節(jié)打分,完全正常的肩關(guān)節(jié)評分為100分。Paxinos試驗用于特異性診斷肩鎖關(guān)節(jié)炎,醫(yī)生站在患者身后,手放在患者的肩膀上,拇指在肩峰后外側(cè)緣下,食指放在鎖骨軸上,然后用拇指推肩峰前上方,用食指推鎖骨向下,如果患者此過程中出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)疼痛,則認為該試驗為陽性。并根據(jù)末次復(fù)查時的X線及MRI進一步評估肩鎖關(guān)節(jié)炎的情況。術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1年均進行影像學評估,包括雙肩喙鎖距離測量,即Zanca位上喙突上緣到鎖骨下緣的最短距離,并計算患側(cè)與健康側(cè)的比率。

2 結(jié) 果

30例患者中,關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)1例患者二頭肌長頭有退行性病變,1例患者前外側(cè)盂唇輕微損傷,3例患者輕度肩袖損傷,沒有進行手術(shù)干預(yù)。術(shù)中及術(shù)后均無神經(jīng)血管并發(fā)癥及感染。30例患者均獲得1年以上隨訪,術(shù)后回歸運動時間45～300 d,平均為(121.23±79.51) d。術(shù)后1年隨訪時,VAS評分0～3分,平均(0.42±0.84)分;Constant評分85～100分,平均(96.23±5.15)分;Quick-DASH評分0～4.5分,平均(0.93±1.62)分;SSV評分85～100分,平均(95.33±5.86)分。

2例患者在1年隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā),4周1例,6周1例,其他患者均未復(fù)發(fā)。癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和再脫位顯著相關(guān),Paxinos試驗在2例復(fù)發(fā)患者中均為陽性。未復(fù)發(fā)患者Quick-DASH評分與復(fù)發(fā)患者相比,差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。術(shù)前、術(shù)后和術(shù)后1年隨訪喙鎖關(guān)節(jié)的距離和比率顯示喙鎖距離改善明顯(見表2)。2例復(fù)發(fā)患者均有骨關(guān)節(jié)炎影像學表現(xiàn),且1例無復(fù)發(fā)患者發(fā)展為肩鎖關(guān)節(jié)炎,結(jié)果表明退行性關(guān)節(jié)病的發(fā)生率在復(fù)發(fā)患者中顯著較高。僅有9例患者接受了術(shù)后MRI檢查。所有病例韌帶愈合良好。

表1 兩組患者相關(guān)評分比較分)

表2 所有患者手術(shù)前后喙肩距與患健比變化情況

典型病例一為49歲女性患者,“車禍致左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3 h”入院。既往體健,查體示左肩腫脹,局部彈性凸起,壓痛陽性。術(shù)前X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位,診斷為左肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型)。擇期行關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位三束重建袢鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后規(guī)律復(fù)查,醫(yī)生指導(dǎo)下按標準康復(fù)鍛煉,第1周開始進行仰臥位肩部被動活動訓練,4周開始主動運動訓練,術(shù)后4個月恢復(fù)日常活動,功能評分及疼痛評分均得到改善,恢復(fù)滿意。術(shù)后1年內(nèi)固定位置良好,未有脫位復(fù)發(fā)情況。手術(shù)前后影像學資料見圖2～5。

圖2 術(shù)前X線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型) 圖3 術(shù)后1個月X線片示內(nèi)固定位置滿意,脫位復(fù)位良好 圖4 術(shù)后1年X線片示內(nèi)固定位置良好,未有脫位復(fù)發(fā)情況

圖5 術(shù)后1年CT、MRI示內(nèi)固定位置良好,未有脫位復(fù)發(fā)情況

典型病例二為55歲男性患者,“摔倒致右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限1周”入院。既往體健,查體示右肩關(guān)節(jié)腫脹,彈性凸起畸形。術(shù)前X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位,診斷為右肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅳ型)。擇期行關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位三束重建袢鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后4周時自行進行“甩肩”活動,肩關(guān)節(jié)疼痛,復(fù)查X線片示內(nèi)固定松動,脫位復(fù)發(fā)。手術(shù)前后影像學資料見圖6～8。

圖6 術(shù)前X線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅳ型) 圖7 術(shù)后3 d X線片示復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置良好 圖8 術(shù)后4周X線片示內(nèi)固定松動,脫位復(fù)發(fā)

3 討 論

本研究分析了關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的放射學和臨床結(jié)果。30例患者中2例復(fù)發(fā),預(yù)后令人滿意。所有患者均行Paxinos試驗,并通過評分進行功能評估。Walton等[11]在一項納入38例肩鎖關(guān)節(jié)疼痛患者的前瞻性研究中,認為Paxinos試驗比肩鎖關(guān)節(jié)觸診或O’Brien試驗具有更好的敏感性。本研究使用Zanca位X線進行分析,與穿胸位、“Y”位片或動態(tài)X線片相比,其可靠性更強[12]。

許多關(guān)于關(guān)節(jié)鏡輔助治療Ⅲ級ACJD的研究報道了令人滿意的功能結(jié)果。Chernchujit等[13]發(fā)現(xiàn)13例患者在平均18個月的隨訪中Constant平均得分為9分。鄧永等[14]對21例患者進行了隨訪,發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡輔助下雙帶袢鋼板結(jié)合細隧道治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)創(chuàng)傷小,喙突及鎖骨骨折發(fā)生率低,固定效果可靠,可獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能。Loriaut等[15]對39例患者進行了一系列研究,在平均42個月的隨訪中,Constant、QuickDASH、VAS疼痛評分分別為(94.7±7.0)分、(1.7±4.0)分和(0.5±1.5)分。Salzmann等[16]在23例患者平均30.6個月的隨訪中也有類似的結(jié)果,Constant和VAS疼痛評分分別為(94.3±3.2)分和(0.25±0.5)分。本研究結(jié)果也表明,關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建治療ACJD在Constant、Quick-DASH、SSV以及VAS評分方面,結(jié)果令人滿意。

本研究2例復(fù)發(fā)患者功能恢復(fù)較差。在Barth等[17]報道的一項多中心前瞻性研究結(jié)果表明,術(shù)后解剖復(fù)位的程度與功能恢復(fù)程度存在極大相關(guān)性。本文研究結(jié)果顯示,術(shù)后復(fù)位丟失的患者更容易發(fā)生放射學和癥狀性肩鎖骨關(guān)節(jié)炎,因此無論是在放射學上還是在功能上,實現(xiàn)和維持令人滿意的關(guān)節(jié)復(fù)位是預(yù)后良好的一個重要因素。2例復(fù)發(fā)的患者均存在依從性較差問題,過早進行主動運動,甚至進行“甩肩”活動,因此在醫(yī)生的指導(dǎo)下循序漸進的康復(fù)運動十分重要。

目前研究有以下幾方面局限性:(1)隨訪時間較短,遠期效果需更長的隨訪時間來證實;(2)隨訪患者中只有部分患者復(fù)查了MRI,限制了對軟組織恢復(fù)情況的評估,主要是因為復(fù)查磁共振價格較昂貴,多數(shù)患者不愿意支付;(3)本文采用回顧性設(shè)計,沒有對照組,樣本量小,降低了本研究的說服力。

綜上所述,肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建技術(shù)治療ACJD是一種安全有效的手術(shù)方式,復(fù)發(fā)可能是放射學和功能預(yù)后不良的一個因素,與癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病相關(guān)。