前交叉韌帶重建術(shù)股骨側(cè)定位“理想點”等張重建的臨床效果研究

郭帥,唐述森

(1.濰坊醫(yī)學院,山東 濰坊 261071;2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院浮煙山院區(qū)骨科,山東 濰坊 261000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu),在膝部各韌帶中最易受損。ACL斷裂后,膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)不但會影響日常活動和運動,而且會造成關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的進一步損傷[1-2]。對于ACL的損傷,臨床上多采用膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR),主要針對ACL損傷患者,可以采用單束重建和雙束重建。雙束重建主要是立足于ACL的解剖學特點,重建ACL的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束,但是,并不是所有的患者都能進行雙束重建,比如髁間窩狹窄的患者[3-4]。越來越多的學者優(yōu)先考慮單束ACLR,其優(yōu)點是手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小,對于功能恢復而言,單束重建也能獲得很好的效果。在單束ACLR手術(shù)中,股骨側(cè)定位點的選擇尤為重要,與膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能以及滑膜覆蓋等密切相關(guān)[5-6]。目前對于ACLR手術(shù)過程中股骨側(cè)的定位,多選擇等長定位點,但是,最新的研究發(fā)現(xiàn),ACL的解剖特點不是標準的兩束結(jié)構(gòu),是一種類似扭曲扁平的帶狀結(jié)構(gòu),因此,等長定位點可能不是最佳的股骨側(cè)定位點[7]?！袄硐朦c”即等長性(Isometric)、直接纖維覆蓋區(qū)(Direct insertion)、偏離中心位(Eccentrically located)、要符合解剖學(Anatomical)、低張力狀態(tài)(Lowtension),共同的區(qū)域定為I.D.E.A.L股骨側(cè)定位點[8]。本研究立足臨床實踐,通過選擇I.D.E.A.L股骨側(cè)定位點與股骨等長定位點的比較分析,以期為臨床ACLR的股骨側(cè)定位提供指導和建議。

注:Anterior(High)為前部高位;Posterior(low)為后部低位; Proximal(Deep)為近端深側(cè);Distal(Shallow)為遠端淺側(cè)

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準:(1)單純ACL損傷的患者;(2)選擇手術(shù)治療的ACL損傷患者。排除標準:(1)ACL損傷、后交叉韌帶損傷以及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷等多合并傷的患者;(2)伴有血液系統(tǒng)疾病,心肺功能疾病,以及其他無法進行手術(shù)的患者;(3)存在精神類疾病,無法配合隨訪工作的患者。

1.2 一般資料 本研究為回顧性病例對照研究,以自2020年1月至2022年10月收入濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院浮煙山院區(qū)骨科的98例符合條件的ACL損傷患者為研究對象。所有患者均簽署知情同意書,符合醫(yī)院倫理學要求。

1.3 試驗分組 根據(jù)股骨側(cè)定位的不同,將入組的患者分成兩組,對照組42例患者,入組患者選擇過頂位(Over-the-top)股骨側(cè)定位方案;觀察組56例患者,入組患者選擇“理想點”(I.D.E.A.L)股骨側(cè)定位方案。兩組患者的一般資料包括年齡、性別、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、受傷原因、患肢和韌帶斷裂位置比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組患者的一般基準資料比較

1.4 手術(shù)方案

1.4.1 對照組定位方案 所有患者均選擇靜脈復合神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉成功后,取平臥位,患肢大腿中上1/3處上止血帶,壓力設(shè)定為45 kPa,時間為90 min,常規(guī)消毒鋪巾,連接膝關(guān)節(jié)鏡設(shè)備,驅(qū)血成功后,取前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路,探查關(guān)節(jié)腔,清理滑膜組織,成形或修補半月板組織,然后探勾探查ACL,明確斷裂后準備行ACLR。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口,逐層分離皮下筋膜,脂肪組織,直達腱膜。尖刀切開后,分離半腱肌和股薄肌,取腱器取2根肌腱,愛惜邦縫線編織處理,構(gòu)建自體肌腱的ACL。然后取前內(nèi)側(cè)入路輔助的方法,對ACL重建的股骨側(cè)進行定位,定位點為等長定位點,具體為ACL股骨側(cè)止點的直接止點和間接止點的后上方。脛骨側(cè)止點選擇殘端定位法,利用鉆頭構(gòu)建脛骨側(cè)和股骨側(cè)的骨隧道,然后穿過引線,將編制好的自體肌腱的ACL假體穿過脛骨側(cè)和股骨側(cè)骨隧道,股骨側(cè)采用袢狀鋼板固定,脛骨側(cè)采用擠壓螺釘進行固定,然后逐層縫合切口,麻醉蘇醒后安返病房,統(tǒng)計術(shù)中失血量和手術(shù)時間以及麻醉時間。

1.4.2 觀察組定位方案 本研究股骨側(cè)定位選擇以髁間窩外側(cè)壁后軟骨緣頂點為標志,“4”字位放置膝關(guān)節(jié),在屈膝120 °時使用off center股骨定位器,當定位器與外側(cè)脛骨平臺平行時可以有效地定位到I.D.E.A.L股骨骨道的中心,其他方案同上。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用五水頭孢唑啉鈉1.5 g靜脈滴注,每日2次進行預(yù)防感染處理,采用帕瑞昔布鈉50 mg靜脈推注,每日2次進行鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)可調(diào)膝支具固定,1個月內(nèi)禁止負重,3個月內(nèi)門診復查MRI。

1.6 觀察指標 (1)手術(shù)相關(guān)資料,包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、麻醉時間和住院時間等;(2)疼痛評分量表:以視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)和疼痛程度數(shù)字評估量表(numerical rating scale,NRS)用于疼痛的評估,收集術(shù)前和術(shù)后的膝關(guān)節(jié)疼痛結(jié)果;(3)膝關(guān)節(jié)功能評分:采用國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(international knee documentation commit tee,IKDC)評分系統(tǒng)和Lyshlom評分系統(tǒng)評估患肢膝關(guān)節(jié)術(shù)前和術(shù)后情況,滿分為100分,評分越高,狀態(tài)越好;(4)術(shù)后并發(fā)癥,包括膝關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)積血積液、膝關(guān)節(jié)僵硬和骨關(guān)節(jié)炎等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較 兩組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中失血量和住院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

2.2 兩組患者疼痛評分比較 術(shù)前和術(shù)后1年兩組患者VAS評分和NRS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但是術(shù)后1 d和術(shù)后1個月,觀察組的VAS評分和NRS評分要明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表3～4)。

表3 兩組患者的VAS評分比較分)

表4 兩組患者的NRS評分比較分)

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)前和術(shù)后1年兩組患者IKDC評分和Lyshlom評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但是術(shù)后1 d和術(shù)后1個月,觀察組的IKDC評分和Lyshlom評分要明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表5～6)。

表5 兩組患者的IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

表6 兩組患者Lyshlom膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者早期并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表7)。

表7 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.5 典型病例 22歲男性患者,因“運動傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛不適3 d余”入院。診斷為前交叉韌帶撕裂,采用股骨側(cè)“理想點”(I.D.E.A.L)定位行ACLR手術(shù),術(shù)后復查患者重建韌帶位置良好,隨訪1年膝關(guān)節(jié)功能恢復良好。手術(shù)前后影像學資料見圖2～3。

圖2 術(shù)前MRI示前交叉韌帶撕裂

圖3 術(shù)后3個月MRI示重建前交叉韌帶固定在位,無明顯炎癥反應(yīng)

3 討 論

本研究結(jié)果表明,相較于傳統(tǒng)的“Over-the-top”過頂位方案,“I.D.E.A.L”理想點定位術(shù)后患者早期效果更好,即術(shù)后1 d和術(shù)后1個月觀察組VAS評分和NRS評分要明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因,可能是“I.D.E.A.L”理想點定位對股骨側(cè)軟組織損傷更小,術(shù)后穩(wěn)定性更好,所以患者能獲得更佳的術(shù)后體驗。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后1 d和術(shù)后1個月觀察組的IKDC評分和Lyshlom評分要明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析其原因,可能是“I.D.E.A.L”理想點定位后,患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好,更加符合患者的生理學特點,患者對于重建韌帶的適應(yīng)性更強,進而獲得更佳的術(shù)后功能。在術(shù)后并發(fā)癥的隨訪中,觀察組術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但是術(shù)后早期并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果說明,“I.D.E.A.L”理想點定位后,患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好,術(shù)后晚期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。

ACLR是骨科運動醫(yī)學中常用的手術(shù)。隨著外科技術(shù)的進步,其提供了更好的移植物定位和固定,移植失敗在一定程度上應(yīng)歸咎于移植愈合不良。盡管在不同的臨床和動物研究中嘗試了不同的生物調(diào)節(jié)以促進移植物愈合,但移植物完全融入骨隧道和關(guān)節(jié)內(nèi)部分的“韌帶化”尚未完全實現(xiàn)[10-11]。因此,如何促進ACLR術(shù)后移植肌腱的穩(wěn)定性十分重要。在ACLR手術(shù)過程中,對于股骨側(cè)的定位十分重要,因此,對于股骨側(cè)解剖位置的研究是臨床上的熱點問題。目前較為主流的股骨側(cè)定位止點包括等長重建定位點、解剖重建定位點和類等長重建定位點。其中股骨側(cè)“Over-the-top”定位點是ACL的等長重建定位點,而解剖重建的定位點則相對更低、更靠前。對于股骨側(cè)“Over-the-top”定位點的選擇多位于位置較高的髁間外嵴附近,在髁間窩外側(cè)壁過頂點位置[12-13]。除了等長重建和解剖重建理念之外,目前新提出的理論是類等長重建定位方案,其定位點的選擇是以膝關(guān)節(jié)在屈曲伸直過程中ACL的恒定位置來確定。其中,I.D.E.A.L定位是目前比較熱門的類等長重建的股骨側(cè)定位點。基于此,本研究立足于我們自己的研究對象,根據(jù)ACLR手術(shù)過程中的定位方案進行分組,探究I.D.E.A.L股骨側(cè)定位在ACLR手術(shù)中的意義,具有十分重要的意義。

目前,有學者報道,ACLR術(shù)后移植物失敗的發(fā)生率高達24.5%,也有學者報告ACLR術(shù)后移植物失敗發(fā)生率不足10.0%,所以,ACL移植失敗的真實發(fā)生率尚不清楚[14-15]。既往學者對移植物失敗的原因進行總結(jié),主要包括以下幾點[16]:(1)手術(shù)技術(shù)相關(guān)原因;(2)移植物愈合問題;(3)與再次創(chuàng)傷相關(guān)的問題。其中,與手術(shù)相關(guān)的問題越來越引起運動醫(yī)學醫(yī)生的重視。因為,對于ACLR而言,選擇更佳的骨隧道,可以獲得更佳的術(shù)后早期穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示,I.D.E.A.L股骨側(cè)定位ACLR術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)僵硬,移植肌腱的斷裂和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率要明顯低于Over-the-top定位方案。分析其原因,可能是I.D.E.A.L股骨側(cè)定位ACLR術(shù)后患者可以獲得更佳的穩(wěn)定性,患者早期功能鍛煉好,對膝關(guān)節(jié)的適應(yīng)性更強,從而降低術(shù)后移植物失敗的發(fā)生率。

綜上所述,股骨側(cè)I.D.E.A.L定位行ACLR手術(shù)可以取得更佳的術(shù)后早期效果,降低術(shù)后疼痛,晚期并發(fā)癥發(fā)生率低。