Rades評分在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者臨床預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用價值

張玉容,張睿,彭國霖,蔣欣廷,童鈴

(宜賓市第一人民醫(yī)院骨科,四川 宜賓 644000)

惡性腫瘤死亡患者中有30%～70%存在脊柱轉(zhuǎn)移,脊柱轉(zhuǎn)移會增加患者痛苦,降低患者生存質(zhì)量[1]。近年來,脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率明顯上升[2]。腫瘤發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移時已是終末期,姑息手術(shù)、放化療等對癥治療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤的重要治療手段[3]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤可能因壓迫神經(jīng)導(dǎo)致疼痛和脊柱穩(wěn)定性下降,患者生存質(zhì)量明顯降低,有效預(yù)測患者生存期有助于選擇更合理的治療方式,避免治療不及時或過度治療[4]。生存期預(yù)測模型廣泛用于各類惡性腫瘤患者臨床預(yù)后預(yù)測中,國內(nèi)外學(xué)者已建立脊柱轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后預(yù)測評分系統(tǒng),如原始或修訂Tokuhashi評分[5]、Tomita評分[6]、Rades評分[7]等,這些預(yù)測工具各有優(yōu)缺點(diǎn),但結(jié)論還不統(tǒng)一[8],這些預(yù)后評分系統(tǒng)的有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究回顧分析宜賓市第一人民醫(yī)院2010年1月至2020年12月收治的127例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的基本資料并隨訪其預(yù)后情況,探討Rades評分對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者臨床結(jié)局預(yù)測的價值,尋找適合脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者臨床預(yù)后的預(yù)測工具,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理檢查確診為脊柱轉(zhuǎn)移瘤;(2)原發(fā)病灶明確;(3)臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷不明;(2)確診后在院外接受過其他治療;(3)伴有自身免疫疾病。本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批通過(2020-YBET-007)。

本研究共127例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者,其中男83例,女44例;年齡24～75歲,平均(48.8±11.4)歲;95例伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移;脊柱轉(zhuǎn)移位置:頸椎30例,胸椎66例,腰椎31例;原發(fā)腫瘤類型:肺、胃腸、食道、膀胱或胰腺共28例,肝、膽囊或來源不明24例,淋巴、結(jié)腸、卵巢或尿道22例,腎臟或子宮19例,直腸20例,甲狀腺、乳腺或前列腺14例;病理類型:腺癌91例,鱗癌29例,其他7例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 查閱病歷資料,收集患者一般信息(年齡、性別、確診時間等)、治療方式(手術(shù)、放療或姑息治療等)、原發(fā)腫瘤類型、脊柱外骨轉(zhuǎn)移情況、治療前卡氏評分(Karnofsky performance status,KPS)、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況、身體活動情況、脊髓損傷程度及血液學(xué)、影像學(xué)檢查。所有數(shù)據(jù)均來自患者病歷檔案。

1.2.2 Rades預(yù)后評分系統(tǒng)[9]Rades預(yù)后評分系統(tǒng)納入6項(xiàng)預(yù)后影響因素,包括原發(fā)腫瘤類型(乳腺癌8分、前列腺癌7分、骨髓瘤或淋巴癌9分、肺癌3分、其他類型惡性腫瘤4分)、是否存在脊柱外骨轉(zhuǎn)移(有計5分,無計7分)、是否出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移(是計2分,否計8分)、腫瘤診斷到脊柱轉(zhuǎn)移時間(≤15個月計4分、>15個月計7分)、治療前能否自由活動(能計7分、不能計3分)及治療前出現(xiàn)不可自由活動時間(1～7 d計3分、8～14 d計6分、>14 d計8分),所有6項(xiàng)因素評分相加為Rades評分,評分越高說明患者狀態(tài)越好,王維青[10]將分值20～30分定義為高危組,31～35分定義為中危組,36～45分定義為低危組。

1.2.3 隨訪與結(jié)局 患者出院后定期隨訪,出院6個月內(nèi)每2個月隨訪1次,6個月后每個月隨訪1次,以門診隨訪和電話隨訪相結(jié)合,記錄患者生存及復(fù)發(fā)情況。隨訪截止日期為2022年6月30日。

2 結(jié) 果

2.1 患者生存情況 127例患者隨訪時間3～29個月,平均(11.7±4.2)個月,生存時間為(10.2±3.7)個月,隨訪期內(nèi)死亡97例,占比76.38%,患者6個月和12個月生存率分別為69.29%和27.56%。

2.2 患者生存時間和生存率比較 Rades評分20～30分、31～35分和≥36分的患者生存時間分別為(7.12±2.66)個月、(11.89±2.22)個月和(17.14±4.91)個月,不同Rades評分的患者生存時間、6個月死亡率和12個月死亡率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 不同Rades評分的患者生存時間和生存率比較

2.3 Rades評分預(yù)測患者生存時間的受試者工作特征曲線 Rades評分預(yù)測患者生存時間的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.93(95% CI為0.87～0.99),最佳截斷值為36.5,此時約登指數(shù)為0.77(見圖1)。

圖1 Rades評分預(yù)測患者生存時間的ROC曲線

2.4 患者臨床預(yù)后的單因素分析及多因素Cox回歸分析 單因素分析發(fā)現(xiàn):Rades評分分級、治療方式、原發(fā)腫瘤類型、治療前能否自由活動、是否有脊柱外骨轉(zhuǎn)移、是否內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、腫瘤診斷到脊柱轉(zhuǎn)移時間和治療前不能自由活動時間等8個指標(biāo)可能是患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。Cox回歸顯示:Rades評分分級、原發(fā)腫瘤類型、治療前能否自由活動、有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和腫瘤診斷到脊柱轉(zhuǎn)移時間是脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后的影響因素,Rades評分20～30分和31～35分相對于≥36分的風(fēng)險比(harzard ratio,HR)分別為41.87和4.73,肺癌和其他癌癥相對于骨髓瘤或淋巴瘤的HR分別為10.04和8.48,治療前能自由活動的HR為0.70,無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的HR為0.61,腫瘤診斷到發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移時間>15個月的HR為0.50(P<0.05,見表2)。若按Rades評分36.5分轉(zhuǎn)化為二分類變量,單因素分析發(fā)現(xiàn)Rades評分<36.5和≥36.5的患者實(shí)際生存時間分別為8.36(7.68～9.03)個月和24.97(22.82～27.12)個月,但將其納入Cox回歸卻發(fā)現(xiàn)其并無意義。

表2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者臨床結(jié)局影響因素的單因素和Cox回歸分析

2.5 Rades評分等相關(guān)因素預(yù)測患者預(yù)后的生存曲線 Rades評分20～30分、31～35分和≥36分的患者6個月生存率分別為45.07%、100%和100%,1年生存率分別為1.41%、26.09%和84.85%;確診腫瘤到脊柱轉(zhuǎn)移時間≤15個月和>15個月的患者6個月生存率分別為46.58%和100%,1年生存率分別為2.74%和61.11%;有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者6個月生存率分別為58.95%和100%,1年生存率分別為8.42%和84.38%;治療前能否自由活動的患者6個月生存率分別為36.67%和98.51%,1年生存率分別為1.67%和50.75%(見圖2)。

圖2 Rades評分及相關(guān)因素預(yù)測患者預(yù)后的生存曲線

3 討 論

骨轉(zhuǎn)移已是惡性腫瘤患者的重要死亡原因,而骨轉(zhuǎn)移多數(shù)為脊柱轉(zhuǎn)移。脊柱轉(zhuǎn)移瘤往往引發(fā)骨痛和病理性骨折,大大降低患者生活質(zhì)量。盡管大部分脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存時間較短,但治療所用醫(yī)療衛(wèi)生資源和花費(fèi)巨大,預(yù)測不同脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者臨床預(yù)后和生存時間,可以規(guī)避過度醫(yī)療風(fēng)險,有針對性選擇治療手段,降低術(shù)后并發(fā)癥等,對改善患者生活質(zhì)量和延長患者生存期有著重要意義[11]。影響脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后的因素多,盡管有學(xué)者已提出多種預(yù)測模型,但一致性不一,尚無公認(rèn)最佳的預(yù)后評價方法[12],已有研究認(rèn)為包括Tokuhashi評分、Linden評分和Rades評分等在內(nèi)的評分系統(tǒng)預(yù)測的準(zhǔn)確性不一致,但納入的預(yù)后預(yù)測因素卻有一定雷同之處,其中腫瘤原發(fā)部位和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后的關(guān)鍵影響因素[13],僅此兩項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確率也高達(dá)90%[14]。Rades評分在國內(nèi)脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后預(yù)測的相關(guān)研究中應(yīng)用較少,本研究旨在討論Rades評分對脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后預(yù)測的作用。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后評分系統(tǒng)主要用于預(yù)測患者生存期,指導(dǎo)患者診療方案的選擇。Rades評分納入6項(xiàng)預(yù)后因素,包括原發(fā)腫瘤類型、是否存在脊柱外骨轉(zhuǎn)移、是否出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、腫瘤診斷到脊柱轉(zhuǎn)移時間、治療前能否自由活動及治療前出現(xiàn)不可自由活動時間。和Tokuhashi評分類似,Rades也將原發(fā)腫瘤類型和是否內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及脊柱外骨轉(zhuǎn)移等因素作為影響患者預(yù)后的重要因素,但評分方式有所不同,Rades評分越低預(yù)后越差,而Tokuhashi則是評分越高預(yù)后越差。本研究中,以Rades評分20～30分、31～35分和≥36分為界進(jìn)行分類,患者實(shí)際生存時間分別為7.08(6.46～7.69)、11.91(11.01～12.81)和24.11(21.79～26.43)個月,與相關(guān)研究結(jié)果接近[10],說明Rades評分對預(yù)測患者生存期有一定意義,能指導(dǎo)醫(yī)生選擇合理的治療方式。Rades評分預(yù)測患者生存時間的ROC的AUC為0.931,最佳截斷值為36.5,以此為截斷值分類后單因素分析有意義,但多因素Cox回歸卻無意義,說明Rades評分以36.5分為截斷值并不適用于患者預(yù)后評估。評分系統(tǒng)是指導(dǎo)合理選擇治療手段的重要依據(jù),而治療手段也是影響患者生存期的重要因素,盡管Rades評分整合多個獨(dú)立預(yù)測因子進(jìn)行預(yù)后評估,但也有研究認(rèn)為目前的預(yù)后評分系統(tǒng)對生存時間的預(yù)測準(zhǔn)確度不夠[15]。

本研究的影響因素分析中,Rades評分分級、治療方式、原發(fā)腫瘤類型、治療前能否自由活動、是否有脊柱外骨轉(zhuǎn)移、是否內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、腫瘤診斷到脊柱轉(zhuǎn)移時間和治療前不能自由活動時間等8個指標(biāo)可能是患者預(yù)后的影響因素,其中Rades評分系統(tǒng)納入的6個預(yù)測因子在進(jìn)行單因素分析時均有意義,說明這6個預(yù)測因子均適用于預(yù)后預(yù)測。也有研究認(rèn)為歐洲肌力功能評定量表(eastern cooperative oncology group,ECOG)評分可以作為患者預(yù)后的影響因素之一[16],從表現(xiàn)層面來看,ECOG評分與“治療前能否自由活動”維度有重復(fù),所以本研究中Rades評分并未納入ECOG評分。Cox回歸顯示:Rades評分分級、原發(fā)腫瘤類型、治療前能否自由活動、有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和腫瘤診斷到脊柱轉(zhuǎn)移時間等5個因素是脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后的影響因素,其中后4個因素均為Rades評分中納入的預(yù)后影響因素,說明此4個因素單獨(dú)預(yù)測患者預(yù)后也有一定意義。在脊柱轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤類型中,肺癌和其他類型惡性腫瘤相對于骨髓瘤或淋巴瘤的預(yù)后更差,而前列腺癌、乳腺癌相對于骨髓瘤或淋巴瘤卻相差不大,說明從原發(fā)腫瘤類型來看,肺、食管、胰腺、胃腸、肝臟和膽囊等部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移后臨床預(yù)后較差,這與Tokuhashi評分系統(tǒng)原發(fā)腫瘤分類評分一致[17],但也有研究認(rèn)為原發(fā)腫瘤類型在預(yù)測患者生存期中無顯著作用[18]。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和脊柱外骨轉(zhuǎn)移也被認(rèn)為是影響患者預(yù)后的重要因素,原發(fā)腫瘤可控、脊柱外骨轉(zhuǎn)移灶少且無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對較長[19],而對已發(fā)生脊柱外轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者整體預(yù)后較差,臨床上建議姑息治療或姑息性手術(shù)為主,盡量提高患者生存質(zhì)量,減輕患者痛苦,切實(shí)避免過度醫(yī)療[20]。

綜上所述,脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者整體預(yù)后差,影響預(yù)后的因素眾多,Rades評分系統(tǒng)納入多種因素預(yù)測患者預(yù)后,對選擇合適的治療方式有一定指導(dǎo)意義,但Rades評分分級的最佳界值目前尚有爭論。由于本研究為單中心研究,且樣本量不大,近10年來關(guān)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療手段也日新月異,尚需要更多前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。