重度肺動脈高壓病人行全髖關(guān)節(jié)置換麻醉管理1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李琳　劉英志　馬曉軍　劉少艷

［摘要］目的探尋重度肺動脈高壓病人行全髖關(guān)節(jié)置換安全有效的麻醉管理方法。方法回顧性分析1例重度肺動脈高壓病人行全髖關(guān)節(jié)置換的麻醉管理，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果本例病人術(shù)前診斷為重度肺動脈高壓，入手術(shù)室后給予髂筋膜聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，圍手術(shù)期靜脈泵注曲前列尼爾注射液（商品名瑞莫杜林），術(shù)中病人生命體征平穩(wěn)，術(shù)后回訪病人無胸悶、憋氣等不適，復(fù)查超聲心動圖未見加重。結(jié)論肺動脈高壓病人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈麻醉可提供完善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，聯(lián)合應(yīng)用前列環(huán)素類藥物（如瑞莫杜林）有助于病人安全度過圍手術(shù)期。

［關(guān)鍵詞］肺動脈高壓；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；麻醉

［中圖分類號］R614；R541.5［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號］2096-5532（2023）03-0446-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.094［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20230807.0920.003;2023-08-0716：36：28

ANESTHETIC MANAGEMENT OF TOTAL HIP ARTHROPLASTY IN A PATIENT WITH SEVERE PULMONARY HYPERTENSION： A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW? ?LI Lin， LIU Yingzhi， MA Xiaojun， LIU Shaoyan （Department of Anesthesiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the safe and effective anesthetic management of total hip arthroplasty in patients with severe pulmonary hypertension. MethodsA retrospective analysis was performed for the anesthetic management of total hip arthroplasty in one patient with severe pulmonary hypertension， and a literature review was performed for related articles in China and globally. ResultsThe patient was diagnosed with severe pulmonary hypertension before surgery and was given nerve block of the fascia iliaca and sciatic plexus after entering the operating room before surgery and intravenous pumping of treprostinil injection （with a trade name of Remodulin） in the perioperative period. The vital signs were stable during surgery， postoperative follow-up showed no chest distress or suffocation， and reexamination of echocardiography showed no aggravation. ConclusionIn total hip arthroplasty for patients with pulmonary hypertension， nerve block combined with intravenous anesthesia can provide perfect sedation and analgesia， and the combined application of prostacyclin drugs （such as Remodulin） can ensure perioperative safety.

［KEY WORDS］pulmonary arterial hypertension; arthroplasty， replacement， hip; anesthesia

肺動脈高壓是一大類以肺動脈壓力進(jìn)行性增高，伴或不伴有肺小動脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，可引起右心衰竭、心律失常、冠狀動脈缺血、呼吸衰竭甚至死亡[1]。肺動脈高壓是非心臟手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，有較高的圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率[2]。為增加對肺動脈高壓的認(rèn)識和理解，提高對肺動脈高壓病人的麻醉管理能力，現(xiàn)對1例重度肺動脈高壓病人行全髖關(guān)節(jié)置換的麻醉管理方法進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1病例報告

病人，女，38歲，身高165 cm，體質(zhì)量80 kg，因“右側(cè)髖關(guān)節(jié)痛1年”入院，X線檢查示右側(cè)股骨頭缺血性壞死，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。病人10年前曾發(fā)生“左側(cè)深靜脈血栓”，溶栓治療恢復(fù)好（具體不詳）；9年前被診斷為抗磷脂抗體綜合征，后確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，口服潑尼松、羥氯喹治療；自訴有肺動脈血栓病史，長期口服波生坦治療。入院查體：血壓15.6/11.0 kPa，心率96 min^－1，呼吸22 min^－1，神志清楚，頸靜脈無怒張，肝靜脈回流征（－），雙上肺呼吸音清，肺動脈瓣區(qū)P2亢進(jìn)，無水腫。心電圖示竇性心律，心電軸右偏，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。超聲心動圖（UCG）顯示肺動脈高壓（重度），估測肺動脈收縮壓（PASP）12.9 kPa，右心室心肌肥厚，右心室和右心房擴(kuò)大，左心室舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)為59%。入院當(dāng)日實驗室檢查：血紅蛋白87 g/L，白細(xì)胞計數(shù)3.12×10⁹/L，血小板計數(shù)6×10⁹/L，凝血功能正常。術(shù)前診斷：股骨頭缺血性壞死（右）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；肺動脈高壓（重度）。入院后給予糖皮質(zhì)激素和曲前列尼爾注射液（商品名瑞莫杜林）治療，血小板升至94×10⁹/L，UCG示PASP降至9.3 kPa。病人入手術(shù)室后立即監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度（SpO₂），并行橈動脈穿刺置管測量有創(chuàng)動脈壓，然后在超聲引導(dǎo)下以4 g/L羅哌卡因30 mL行髂筋膜間隙阻滯，4 g/L羅哌卡因20 mL行骶叢神經(jīng)阻滯，同時監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）和呼吸末二氧化碳（ETCO₂）。入手術(shù)室后血壓16.0/10.4 kPa，心率82 min^－1，BIS值96，SpO₂為95%，給予右美托咪定0.5 μg/kg（10 min泵完）鎮(zhèn)靜，然后給予舒芬太尼10 μg、地佐辛5 mg、丙泊酚160 mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，保留病人自主呼吸，應(yīng)用喉罩輔助病人呼吸，吸氧濃度為70%，術(shù)中以丙泊酚20 mL/h靜脈持續(xù)泵入維持麻醉，瑞莫杜林1.2 mL/h持續(xù)靜脈泵入降低肺動脈壓。切皮時血壓為14.8/9.7 kPa、心率為78 min^－1，縫合切口時血壓為14.1/9.2 kPa、心率74 min^－1，術(shù)中平均動脈壓為8.6 kPa左右，BIS值維持在45～60，呼吸頻率為16 min^－1左右，ETCO₂為4.7～5.3 kPa，SpO₂為95%左右，術(shù)中病人生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利。病人術(shù)中的入量為500 mL，出血量300 mL，尿量200 mL。病人蘇醒后送ICU，在ICU生命體征亦平穩(wěn)，當(dāng)天下午即轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用瑞莫杜林3 d。術(shù)后回訪見病人精神狀態(tài)好，可自如回答問題，無胸悶、憋氣、食欲不振及水腫的表現(xiàn)，UCG未顯示加重。

2討論

肺動脈高壓的定義為在靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管測得的平均肺動脈壓力（mPAP）≥3.325 kPa，運(yùn)動時的mPAP＞3.990 kPa[3]。肺動脈壓力持續(xù)高于正常水平，右心后負(fù)荷的增加易引起右心衰竭，右心衰竭的出現(xiàn)會增加疾病的病死率，從而使預(yù)后變差[4]。UCG檢查操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)、價格低廉，隨著UCG技術(shù)的不斷發(fā)展，目前UCG所測得的PASP與右心導(dǎo)管測得的mPAP之間具有良好的相關(guān)性，而且UCG檢查的無創(chuàng)性大大減少了因放置肺動脈導(dǎo)管引起的并發(fā)癥[5]。

無論是在心臟手術(shù)還是在非心臟手術(shù)中，肺動脈高壓和術(shù)后不良事件都有著密切的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，肺動脈高壓病人行全髖關(guān)節(jié)置換更易發(fā)生術(shù)后不良事件，尤其是心律失常和住院時間延長[6]。對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的肺動脈高壓病人來說，術(shù)中的骨髓、骨碎片及骨水泥和術(shù)后的深靜脈血栓引起肺栓塞的風(fēng)險很高，肺栓塞會進(jìn)一步加重肺動脈高壓。有回顧性研究表明，肺動脈高壓病人行非心臟手術(shù)時因其較高的死亡率通常會被拒絕做擇期手術(shù)，但是肺動脈高壓并不是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對禁忌證[7]。

大多數(shù)圍手術(shù)期病人出現(xiàn)肺動脈高壓失代償主要是因為在慢性肺動脈高壓的基礎(chǔ)上合并肺血管阻力急性增加。低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、麻醉藥物、疼痛及各種引起交感神經(jīng)興奮的刺激（如氣管插管），都會引起肺血管阻力的增加繼而使肺動脈高壓惡化，甚至引起肺動脈高壓危象[8]。在對肺動脈高壓病人進(jìn)行麻醉管理時，不僅要在保證氧供和維持足夠麻醉深度的同時減少肺動脈壓力波動，維持心血管功能穩(wěn)定，還應(yīng)盡量減少引起肺血管阻力增加的因素。本文病人血小板計數(shù)低，故我們選擇了神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉，保留病人自主呼吸的同時以喉罩維持平穩(wěn)的氧供，喉罩全麻刺激小，術(shù)后蘇醒快，能有效管理呼吸。神經(jīng)阻滯不僅有利于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于病人術(shù)后的物理治療和快速康復(fù)，減少發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞的風(fēng)險，而且在減少麻醉藥物使用的同時避免了因機(jī)械通氣導(dǎo)致肺動脈壓力升高。

肺動脈高壓時肺血管阻力顯著增高，同時伴有肺部小動脈發(fā)生病變，很可能誘發(fā)右心衰竭。為了降低右心負(fù)荷，改善病人的肺動脈高壓狀況，本文病人采用了持續(xù)靜脈泵注瑞莫杜林的方法。目前臨床治療肺動脈高壓的靶向藥物主要有內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5型抑制劑和前列環(huán)素衍生物。瑞莫杜林是一種新型靶向藥物，屬于人工合成前列環(huán)素類藥品，通過靜脈或皮下注射，該藥不僅能夠擴(kuò)張肺動脈的血管床，降低肺動脈的壓力與肺血管的阻力，保持體循環(huán)壓力和通氣/灌注比，還可以減輕左右心室的后負(fù)荷，增加心搏量，最終降低肺動脈的過高壓力，且該藥也有抑制血小板凝聚、釋放和黏附的能力[9-10]。有研究表明，靜脈注射曲前列尼爾可改善肺動脈高壓病人的血流動力學(xué)、呼吸功能和心功能，降低肺循環(huán)阻力，延緩臨床惡化，提高生存率[11]。另有研究表明，曲前列尼爾是一種相對安全有效且耐受性良好的肺動脈高壓治療藥物，與內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦聯(lián)合使用，能夠明顯改善肺動脈高壓病人的癥狀，提高運(yùn)動能力，且安全性良好[12]。圍手術(shù)期瑞莫杜林的持續(xù)泵入能將肺動脈壓維持在一個相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)，有利于病人順利度過圍手術(shù)期。

區(qū)域神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，順應(yīng)加速康復(fù)外科（ERAS）理念，能夠減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，減少不良反應(yīng)，加快術(shù)后恢復(fù)[13-14]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等的常用手術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷明顯、疼痛劇烈，且病人多為老年人，基礎(chǔ)疾病多，故有效的鎮(zhèn)痛有利于病人順利度過圍手術(shù)期[15]。髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢阻滯能為髖關(guān)節(jié)、股骨、膝關(guān)節(jié)手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛[16-18]。髂筋膜間隙是一個連續(xù)間隙，將局麻藥注入髂筋膜間隙，可有效阻滯其內(nèi)部走行的神經(jīng)，如股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等，從而對這些神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的組織、皮膚產(chǎn)生麻醉效果，當(dāng)局麻藥向頭端擴(kuò)散時，同側(cè)腰叢的其他分支也可以被阻滯[19]。骶叢神經(jīng)阻滯可阻滯坐骨神經(jīng)及其分支，也可以阻滯股后皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)以及臀下神經(jīng)等。髂筋膜間隙和骶叢神經(jīng)阻滯僅阻滯單側(cè)神經(jīng)，對交感神經(jīng)影響小，有利于循環(huán)穩(wěn)定[20-21]。羅哌卡因為酰胺類長效局部麻醉藥，有運(yùn)動-感覺神經(jīng)阻滯相分離的特點(diǎn)，可有效鎮(zhèn)痛、減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[22]。此外，羅哌卡因?qū)π呐K及神經(jīng)毒性較低，可通過芳香羥基化代謝，極大地減少不良事件的發(fā)生。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯通常采用體表定位，不僅容易損傷神經(jīng)及周圍血管，阻滯成功率和有效率也無法保證。超聲的出現(xiàn)和發(fā)展不僅能使目標(biāo)神經(jīng)準(zhǔn)確定位，而且減少了神經(jīng)及血管損傷，提高了阻滯成功率。

加強(qiáng)圍手術(shù)期心肺保護(hù)、控制肺血管阻力，對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和降低死亡率有重要意義。在對本文肺動脈高壓病人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉管理中，采用神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉給予充分的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，盡量減少全麻藥物的使用，減少病人呼吸和循環(huán)的波動，并聯(lián)合瑞莫杜林持續(xù)泵入，有效地改善了病人的肺動脈高壓狀況，降低了病人右心負(fù)荷，使病人安全度過了圍手術(shù)期。

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（本文編輯馬偉平）