某三甲醫(yī)院碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥的危險(xiǎn)因素研究

趙玲,張毅,王珊珊

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 藥械科,河南 南陽(yáng) 473000)

碳青霉烯類抗菌藥物是目前抗菌活性最強(qiáng)的抗生素,因其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒性低等特點(diǎn)被運(yùn)用于嚴(yán)重細(xì)菌感染治療中,且其效果較佳[1]。中國(guó)抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告(2019年)顯示,碳青霉烯類抗菌藥物消耗量呈上升趨勢(shì)[2]。而導(dǎo)致碳青霉烯類抗菌藥物消耗量持續(xù)升高的一個(gè)重要原因是:為了提高抗感染效果,部分醫(yī)務(wù)人員傾向于選擇碳青霉烯類抗菌藥物,存在不合理用藥情況[3]。而碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用引起了一系列臨床不容忽視的問題,如病原菌耐藥問題、嚴(yán)重不良反應(yīng)(胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性等)等,給患者健康帶來了嚴(yán)重的威脅[4]?！抖糁萍?xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)》明確指出,抗菌藥物管理應(yīng)作為臨床重點(diǎn)監(jiān)管項(xiàng)目之一[5]。雖然目前已經(jīng)具有相關(guān)的用藥共識(shí)、指南等,但在臨床實(shí)際治療中,不合理用藥情況仍較為嚴(yán)重。因此,有必要對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥情況及其相關(guān)因素進(jìn)行探究,為醫(yī)院制定合理的碳青霉烯類抗菌藥物管理體系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2021年5月至2022年 5月在某三甲醫(yī)院接受碳青霉烯類抗菌藥物治療的住院患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①住院時(shí)間≥3 d;②年齡18周歲;③存在感染癥狀:體溫≥37.5 ℃;④實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)異常,感染指標(biāo)升高等;⑤患者及其主治醫(yī)師簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):人口學(xué)信息缺失。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):用藥期間主動(dòng)出院、病死、轉(zhuǎn)院。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查方法

在本研究調(diào)查前,由某三甲醫(yī)院藥械科成立研究小組(成員為5名臨床經(jīng)驗(yàn)>5 a的藥械科工作人員),所有成員需經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn),熟知《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[6]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[7]等內(nèi)容。并依據(jù)醫(yī)院特殊類抗菌藥物的管理流程,結(jié)合各科專家建議開展本次研究。

1.2.2調(diào)查內(nèi)容

藥師通過電子信息系統(tǒng)的病案信息數(shù)據(jù)庫(kù)查看患者的基本信息,并自制人口學(xué)資料統(tǒng)計(jì)表,采集患者年齡、性別、住院時(shí)間、所屬科室、醫(yī)療付費(fèi)方式、是否及時(shí)降階梯治療[明確病原及藥敏結(jié)果后,是否及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估,采用降階梯治療方案(即抗生素降級(jí)治療)];同時(shí)統(tǒng)計(jì)主治醫(yī)師性別、年齡、工作年限等。

1.2.3不合理用藥評(píng)估方法

研究小組成員,通過電子信息系統(tǒng)的病案信息數(shù)據(jù)庫(kù),提取2021年5月至2022年5月住院患者的經(jīng)靜脈途徑給藥的碳青霉烯類抗菌藥物處方,評(píng)估用藥是否合理,涵蓋給藥劑量是否合適、給藥頻率是否合適、是否及時(shí)調(diào)整用藥、藥物選擇適宜、聯(lián)合用藥是否適宜等。統(tǒng)計(jì)患者不合理用藥發(fā)生情況,并納入發(fā)生組,其余則納入未發(fā)生組。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查完成后,由專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)人員對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、修訂,每個(gè)調(diào)查對(duì)象僅統(tǒng)計(jì)1次,不重復(fù)、不交叉;若仍不符合要求需進(jìn)行剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥發(fā)生情況

共納入了215例患者,用藥期間1例轉(zhuǎn)院,2例主動(dòng)出院,最終212例患者進(jìn)入本次研究。經(jīng)評(píng)估35例患者存在不合理用藥情況,發(fā)生率為16.51%(35/212)。其中不合理用藥涉及科室中泌尿科占比最大,為25.71%。見表1。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥所屬科室

2.2 兩組不合理用藥一般資料

發(fā)生組患者年齡大于未發(fā)生組,未及時(shí)降階梯治療占比高于未發(fā)生組,主治醫(yī)師工作年限短于未發(fā)生組(P<0.05);組間其他資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.3 多因素分析

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并賦值(見表3),將不合理用藥發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),采用logistic回歸分析,結(jié)果顯示,患者年齡較大、主治醫(yī)師工作年限較短是碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥的相關(guān)因素(P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 多因素分析結(jié)果

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物為特殊類抗菌藥,隨著其消耗量的增加,耐藥性成為不可忽視的問題,這極大限制了該藥物的使用,因而降低不合理用藥情況具有必要性。本次研究中,其不合理用藥發(fā)生率為16.51%,略低于李海霞[8]研究中的17.42%?？赡芘c本研究中未統(tǒng)計(jì)兒科用藥情況有關(guān)。且本次研究中,泌尿外科碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥發(fā)生率較高,可能是由于泌尿外科涉及的病原菌種類較多,對(duì)抗菌藥物使用要求較高,易出現(xiàn)不規(guī)范用藥情況。

本研究結(jié)果顯示年齡是碳青霉烯類藥物用藥不合理的因素。隨著年齡的增長(zhǎng),患者肝、腎功能可出現(xiàn)減退現(xiàn)象,其對(duì)抗菌藥物的代謝能力減弱,而該藥物主要通過腎排泄,肝、腎功能減退后,藥物清除減少,導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[9]。因而對(duì)于年齡較大的患者需評(píng)估其腎功能情況,應(yīng)減量使用,同時(shí)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量[10]。此外,大部分高齡患者伴有較多基礎(chǔ)疾病,臨床使用藥物較多,可能出現(xiàn)碳青霉烯類抗菌藥物與其他抗菌藥物聯(lián)合現(xiàn)象,但研究發(fā)現(xiàn),碳青霉烯類抗菌藥物與部分抗菌藥物聯(lián)用可出現(xiàn)用藥不適宜情況,如美羅培南與頭孢他啶聯(lián)用時(shí),同類藥物的作用機(jī)制相似,可能競(jìng)爭(zhēng)相同的作用靶點(diǎn),進(jìn)而存在抗菌譜重復(fù)情況,可加重藥物的不良反應(yīng),甚至出現(xiàn)耐藥性問題[11]。此外,患者合并多種疾病時(shí),需在多個(gè)科室開藥,而在此過程中,藥劑師較難對(duì)其所用藥物進(jìn)行協(xié)調(diào)或無藥劑師進(jìn)行審核,可能會(huì)出現(xiàn)給藥頻率不當(dāng)、調(diào)整藥物無指征等情況,進(jìn)而導(dǎo)致使用碳青霉烯類藥物存在較多不適宜情況。對(duì)此建議,對(duì)于合并多種疾病的患者,臨床醫(yī)生可結(jié)合患者實(shí)際情況,由藥劑師帶頭組建特殊類抗菌藥物監(jiān)控小組,藥劑師對(duì)各科室的抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分類,并對(duì)使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng),同時(shí)主治醫(yī)師開抗菌藥物時(shí)需由監(jiān)控小組進(jìn)行審核,及時(shí)調(diào)整不合理用藥情況,減低不合理用藥發(fā)生率。

本研究還顯示,主治醫(yī)師工作年限也是導(dǎo)致不合理用藥的一個(gè)重要因子,主治醫(yī)師工作年限縮短1 a,其不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)則增加0.690倍。一般主治醫(yī)師工作年限越短臨床工作經(jīng)驗(yàn)越少,對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的知識(shí)儲(chǔ)備可能較為缺乏,可出現(xiàn)用藥不合理現(xiàn)象。楊桂玲等[12]研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)生藥學(xué)知識(shí)專業(yè)水平不足可導(dǎo)致臨床用藥不適宜。該結(jié)果也有效支持了本研究結(jié)論。此外,厄他培南可作為預(yù)防用藥用于直結(jié)腸手術(shù)中,若抗感染治療經(jīng)驗(yàn)較少,臨床醫(yī)生為了追求抗感染治療效果,可能出現(xiàn)厄他培南用藥過量的情況。對(duì)此建議,醫(yī)院或各科室可定期開展經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),以此減少因工作經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的不合理用藥情況;同時(shí),各醫(yī)生需了解抗菌藥物抗菌譜和動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),并結(jié)合患者的實(shí)際情況合理使用抗菌藥物。

此外,本研究單因素分析中,未及時(shí)降階梯治療可導(dǎo)致碳青霉烯類抗菌藥物用藥不合理。碳青霉烯類抗菌藥物作為臨床特殊用藥,需結(jié)合病原菌檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行用藥,在用藥過程中需根據(jù)患者病情合理采用降階梯治療。但是患者病情多變,部分醫(yī)生按照以往的經(jīng)驗(yàn)來調(diào)整用藥時(shí)間、方案等,可能未及時(shí)降階梯治療,出現(xiàn)用藥不合理情況。因本次研究大多數(shù)患者均及時(shí)降階梯治療,未經(jīng)驗(yàn)用藥,所以本研究多因素分析結(jié)果顯示未及時(shí)降階梯不是危險(xiǎn)因素。

4 結(jié)論

患者年齡較大、主治醫(yī)師工作年限較短是某三甲醫(yī)院碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥的危險(xiǎn)因素,臨床可通過加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)督管理及抗菌用藥知識(shí)培訓(xùn)等提高碳青霉烯類抗菌藥物的合理用藥率。