雙腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術治療老年腹股溝疝患者的臨床效果

候瑞,鄭秋杰,劉倩倩

(河南省第二人民醫(yī)院 普外科,河南 鄭州 451100)

腹股溝疝(inguinal hernia,IH)是指腹腔內器管通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊,俗稱“疝氣”,是普外科常見的疾病之一[1],會對患者的消化、生殖系統(tǒng)功能等產生不利影響,還會誘發(fā)腸梗阻,給患者的身體健康甚至生命安全產生不良影響。臨床數(shù)據(jù)顯示IH患者多為中老年男性,手術是其主要治療方法[2]。臨床上主要使用腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(total extraperitoneal prosthetic,TEP)治療IH患者,可以及時解除疝環(huán)對疝內容物的約束,同時修補腹壁缺損部位,對患者病情具有顯著的改善作用,但是由于腹腔鏡TEP術的視野范圍有限,操作空間不大[3],若患者的病情復雜,會大幅度加強手術難度。隨著醫(yī)學手段的不斷進步,雙腹腔鏡下TEP術逐步應用于IH的治療中,該方法能夠改善傳統(tǒng)腹腔鏡TEP術對腹腔內探查不足的問題[4]。故本研究主要探討雙腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術對老年IH患者的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年12月至2022年12月在河南省第二人民醫(yī)院確診的82例老年IH患者。納入標準:(1)符合IH的診斷標準[5],且患者的臨床影像學診斷證實為IH;(2)首次接受IH手術;(3)美國麻醉師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;(4)年齡≥60歲。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過,患者及家屬了解并簽署知情同意書。排除標準:(1)有下腹部手術史;(2)有凝血功能障礙;(3)不符合麻醉指征;(4)不接受手術方案。隨機將患者分為雙腹腔鏡組(41例)和傳統(tǒng)腹腔鏡組(41例),雙腹腔鏡組患者年齡為60～76歲,平均(67.59±3.46)歲,體重指數(shù)(body mass index,BMI)為20～26 kg·m-2,平均(24.11±1.05)kg·m-2,其中男24例,女17例,ASA分級Ⅰ級有18例,Ⅱ級有23例,IH型分類中斜疝20例,直疝21例,合并基礎病高血壓12例,糖尿病11例,冠心病9例;傳統(tǒng)腹腔鏡組患者年齡為60～75歲,平均(67.25±3.18)歲,患者BMI為20～26 kg·m-2,平均(24.13±1.14)kg·m-2,其中男23例,女18例,ASA分級Ⅰ級有17例,Ⅱ級有24例,IH型分類中斜疝22例,直疝19例,合并基礎病高血壓13例,糖尿病10例,冠心病11例。兩組年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

傳統(tǒng)腹腔鏡組患者接受傳統(tǒng)的腹腔鏡下TEP術治療,患者術前禁食禁飲管理,術前對患者的術區(qū)進行消毒,患者仰臥躺于手術操作臺上(頭低腳高體位),待麻醉生效后在患者的肚臍下緣做一小直徑切口,建立CO2人工氣腹,將壓力值設為10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入10 mm套管針后,置入腹腔鏡。在臍兩側的腹直肌外緣分別建立5 mm的操作孔,沿著腹股溝韌帶向上切開1個5～6 cm斜形切口,在切口處逐層向下切開,尋找疝環(huán)口,距離疝環(huán)邊緣位置,將疝囊游離至內環(huán)口,將遠處的疝囊曠置,沿腹股溝方向進行手法復位。完成后再通過腹腔鏡對具體復位情況進行觀察,判定其是否對其他部位造成影響,如若存在影響,可及時采取相應措施進行處理,修補腹壁缺損部位,最終關閉切口。如復位失敗,則于臍旁另做一小切口,在腹腔鏡輔助下使用無損傷抓鉗牽拉嵌頓內容物。完成上述操作后切開內環(huán)口腹橫筋膜,向下進入恥骨后間隙,充分顯露整個恥骨肌孔區(qū)域,放入補片,在腹腔鏡觀察下進行放氣。

雙腹腔鏡組患者接受雙腹腔鏡下TEP術治療,具體操作同傳統(tǒng)腹腔鏡組患者,但是手術采取雙腹腔鏡進行操作。輔助腹腔鏡的具體用法為同臍處于同一水平位置,經腹壁置入 5 mm套管針作為輔助鏡戳孔,觀察腹腔內部疝區(qū)的生理結構,查看是否存在復合或者隱匿性疝等。以直接鏡推法建立腹膜外CO2空間,在進入并對腹膜前間隙進行分離的過程中,利用輔助鏡頭進行觀察和引導,更加精準地解剖恥骨膀胱間隙,盡量避免由于視野不完全操作不當而使腹膜損傷。輔助鏡頭以疝囊口作為固定中心位置,取補片,經臍下放入套管針﹐展平覆蓋整個患側肌恥骨孔,補片不固定。檢查無明顯出血后釋放腹膜前間隙CO2,利用腹腔內鏡頭觀察補片是否完全覆蓋疝囊口,補片有無出現(xiàn)卷曲、折疊,若有卷曲或折疊當即進行調整。同時觀察補片覆蓋區(qū)域是否有腹膜破損,若有破損需要即時進行修復,最后撤出氣腹。

兩組患者手術結束前30 min和術后24 h內均常規(guī)接受抗生素預防感染,術后留置引流管,當引流量少于20 mL時拔除,一般引流不超過72 h,術后去枕平臥≥6 h,密切觀察患者的生命指標,腹股溝區(qū)給予鹽袋加壓,手術完成后告知患者盡早下床活動,可以促進胃腸蠕動,加快康復進程。

1.3 觀察指標

(1)手術指標,主要包括手術時間、術中出血量、術后住院時間和術后下床活動時間。(2)檢出情況和術后疼痛程度。檢出情況主要包括對術中嵌頓疝內容物和術中對側隱匿疝的檢出情況以及術后疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[6]對IH患者術后12、24 h的疼痛程度進行評分,分數(shù)為 0～10分,分數(shù)越高說明患者疼痛越重。(3)應激水平和炎癥指標。應激水平指標主要包括皮質醇和腎上腺素(epinephrine,E)和C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,檢測方法為抽取患者術前24 h和術后 72 h的空腹靜脈血,離心后取上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測皮質醇、腎上腺素和CRP指標水平。(4)并發(fā)癥發(fā)生率,包括切口感染、腹股溝疼痛、尿潴留和血清腫。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術指標

兩組IH患者的術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),雙腹腔鏡組患者的手術時間和術后下床活動時間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡組,術中出血量少于傳統(tǒng)腹腔鏡組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 傳統(tǒng)腹腔鏡組和雙腹腔鏡組的老年IH患者的手術指標比較

2.2 IH檢出情況和術后疼痛程度

雙腹腔鏡組患者的術中嵌頓疝內容物檢出率為36.59%(15/41),對側隱匿疝檢出率為31.71%(13/41),均高于傳統(tǒng)腹腔鏡組患者的4.88%(2/41)和7.32%(3/41),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.541,P<0.001;χ2=7.765,P=0.005)。雙腹腔鏡組術后疼痛程度低于傳統(tǒng)腹腔鏡組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 傳統(tǒng)腹腔鏡組和雙腹腔鏡組老年IH患者術后疼痛程度比較

2.3 應激水平和炎癥指標

術前兩組IH患者的應激水平和炎癥指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后雙腹腔鏡組的皮質醇、E和CRP指標水平均低于傳統(tǒng)腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 傳統(tǒng)腹腔鏡組和雙腹腔鏡組的老年IH患者應激水平和炎癥指標對比

2.4 并發(fā)癥

雙腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為低于傳統(tǒng)腹腔鏡組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 傳統(tǒng)腹腔鏡組和雙腹腔鏡組的老年IH患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

IH是由于腹內壓力升高和后壁薄弱造成的[7],在老年群體中發(fā)病率較高,臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復性腫塊[8],嚴重影響患者的生活質量,此外,若病情發(fā)展嚴重還會導致患者腸壞死[9]。臨床對老年IH患者治療主要為TEP術治療,但是傳統(tǒng)腹腔鏡TEP手術判斷患者腹腔內是否有隱匿性疝能力差,而且手術操作視野較小,很容易由于操作不當造成腹膜撕裂從而影響患者的術后恢復。雙腹腔鏡具有視野清晰、降低患者疼痛程度、縮短手術時間及術后住院時間等臨床優(yōu)勢[10]。故本研究主要探討雙腹腔鏡下對老年IH患者的臨床療效。

本研究結果顯示,雙腹腔鏡組患者的手術指標較傳統(tǒng)腹腔鏡組好,分析為雙腹腔鏡鏡頭對患者疝的探查更為清晰,可以發(fā)現(xiàn)患者腹腔內有無隱匿性疝,從而清除患者IH,避免病情反復發(fā)作。此外若手術過程中出現(xiàn)嵌頓性的疝,這時則無法進行修補,雙腹腔鏡下觀察可以充分探查無張力狀況下嵌頓腸管的血運恢復情況,改善了傳統(tǒng)腹腔鏡下對于腹腔內部生理環(huán)境的探查不足,可以及時排出腸壞死或穿孔情況。在補片置入后可再次觀察疝內容物的活力,避免了因觀察時間不夠而造成的不必要腸切除。故雙腹腔鏡組患者的手術時間更短,術中出血量更少,患者的恢復也會加快。本研究結果顯示,雙腹腔鏡組患者的IH檢出情況較傳統(tǒng)腹腔鏡組好,且術后疼痛程度低于傳統(tǒng)腹腔鏡組患者。這說明采用雙腹腔鏡下TEP術治療,可提升對患者術中嵌頓疝內容物的檢出程度,并提高對側隱匿性疝的檢出率,和黃錦榮等[11]的研究結果一致。雙腹腔鏡下TEP術在補片置入后,腹腔內對側鏡頭還可以進一步檢查位置以確定位置是否正確,還可以觀察腹膜是否發(fā)生破損以便及時采取相應措施,從而降低疝的復發(fā)率,以及因腹膜破損造成的術后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果顯示,雙腹腔鏡組患者的應激水平和炎癥指標均較傳統(tǒng)腹腔鏡組低,說明雙腹腔鏡下TEP術可以降低老年IH患者的應急創(chuàng)傷和炎癥狀態(tài),分析為雙腹腔鏡組患者的手術時間較短,雙腹腔鏡下TEP術通過在腹膜前間隙中使用CO2建立了1個空間,可以通過形成的氣體壓力空間來維持膜間張力,可以減少術中組織的損傷,減少出血量,對患者機體造成的傷害較小,故患者產生的應激反應和術后炎癥狀態(tài)較低。

4 結論

雙腹腔鏡下的TEP術對老年IH患者具有較好的療效,可以縮短患者的手術時間,加快患者出院進程,同時提高對側隱匿性疝檢出率,并能探查到嵌頓疝內容物,使手術更加精準,還可以降低患者術后的應激反應和炎癥水平,有利于IH的治療,值得在臨床上推廣應用。