磺胺嘧啶銀單獨(dú)及聯(lián)合水蛭素治療深 Ⅱ 度燒傷大鼠的效果對(duì)比▲

梁鐘帥 唐汶濾 馮清媚 祁新梅 林彩星 石展英 丁華榮

(1 柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣西柳州市 545007; 2 廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院,廣西南寧市 530021; 3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科,廣西南寧市 530021 )

深 Ⅱ 度燒傷是臨床上常見(jiàn)的燒傷類型,損傷可達(dá)真皮層,但殘余真皮及皮膚附件殘留,因而具有較大的可轉(zhuǎn)化性[1]。目前深 Ⅱ 度燒傷常用的治療方案包括燒傷敷料覆蓋、局部應(yīng)用銀離子抗感染、行清創(chuàng)術(shù)清理壞死組織、皮膚移植及外源性生長(zhǎng)因子促進(jìn)愈合等[2]。但上述方案均存在一定的局限性,例如銀離子殘留具有細(xì)胞毒性、清創(chuàng)術(shù)可破壞殘留的真皮及皮膚附件、自體皮源缺乏等,因此治療效果均不理想,導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間仍較長(zhǎng)[3]?；前粪奏ゃy(silver sulfadiazine,SSD)是臨床上常用的一種局部抗菌制劑,其通過(guò)磺胺嘧啶和銀離子的抗菌作用來(lái)防止燒傷創(chuàng)面感染,進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合,因此常作為治療燒傷的外用藥物[4-5]。但是,SSD也會(huì)造成正常組織和細(xì)胞的損傷,延緩燒傷傷口的愈合,同時(shí)銀離子還會(huì)被人體吸收,存在引發(fā)肝腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此,對(duì)于是否使用SSD治療燒傷創(chuàng)面,目前仍存在一定的爭(zhēng)議。當(dāng)皮膚被燒傷后,表皮壞死,深層的微血管也受到熱損傷,出現(xiàn)微血管功能異常及微血流的改變,同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放相關(guān)凝血因子,在微循環(huán)中形成微血栓,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)[7]。目前,如何改善殘余創(chuàng)面的微環(huán)境,幫助創(chuàng)面基底部殘余皮膚附件的細(xì)胞增長(zhǎng)并加速創(chuàng)面愈合,是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一[8-10]。水蛭素是目前已知的強(qiáng)抗凝藥,可與凝血酶直接作用發(fā)揮抗凝血作用,抑制血栓形成,其所含的抗炎酶還具有抗炎作用[11-12]。此外,水蛭素能抗血小板聚集,促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá),在皮瓣移植和斷指再植中有明顯療效[13-14]。然而,水蛭素能否抑制燒傷引起的局部微血栓形成、燒傷所引起的炎癥反應(yīng)及凝血酶的激活,促進(jìn)燒傷傷口的愈合,目前的研究報(bào)告仍較少。本研究通過(guò)建立深Ⅱ度燒傷大鼠模型,應(yīng)用SSD單獨(dú)或聯(lián)合水蛭素進(jìn)行治療,進(jìn)一步驗(yàn)證單純使用SSD是否可導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面延遲愈合,同時(shí)初步了解SSD聯(lián)合水蛭素治療是否可減輕SSD的副作用而獲得更好的治療效果,從而為深Ⅱ度燒傷的臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 30只SD雄性大鼠由廣西醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供[動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)為SCXK(桂)2009-0002,動(dòng)物使用許可證號(hào)為SCXK(桂)2009-0004],4月齡,體重為170～200 g。將大鼠飼養(yǎng)于符合醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境設(shè)施要求的飼養(yǎng)環(huán)境,室溫18 ℃～25 ℃,相對(duì)濕度40%～70%,噪音<65分貝。本實(shí)驗(yàn)遵循廣西醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物倫理委員會(huì)的有關(guān)規(guī)定。

1.2 主要試劑及儀器 5 ATU/mL的天然水蛭素(廣西南寧知博賽爾生物技術(shù)有限公司,生產(chǎn)批號(hào):2016CC4521),凡士林(河南亞都實(shí)業(yè)有限公司,生產(chǎn)批號(hào):2011CC3635),SSD乳膏(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院制,桂藥制字H01060297),林格氏液(安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20033736), 水浴箱[上海赫田科學(xué)儀器有限公司,型號(hào):HH-US-A(20L)]。

1.3 造模方法 參照相關(guān)文獻(xiàn)[4,15]的建模方法進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)大鼠的燒傷創(chuàng)面與正常組織的分界清楚,創(chuàng)面高出正常皮膚,創(chuàng)面潮濕、質(zhì)感較硬,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),創(chuàng)面色澤變暗,顏色由白轉(zhuǎn)為灰白,為深Ⅱ度燒傷表現(xiàn),因此本實(shí)驗(yàn)以該法建模。將30只SD大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后,用7%水合氯醛(0.5 mL/100 g)進(jìn)行腹腔注射,麻醉起效后,剪去腹部長(zhǎng)毛,用配制好的8%硫化鈉褪毛,60 s后用溫水沖洗涂擦部位,擦除皮膚上的脫毛劑,分籠喂養(yǎng),自由進(jìn)食進(jìn)水。24 h后將大鼠再次麻醉,固定在燙傷模具上,腹部透過(guò)模具空洞行熱水浴(水溫為90 ℃,持續(xù)10 s),致傷后立即用無(wú)菌干紗布拭干,從而得到腹部直徑約2.7 cm的圓形深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面。致傷后立即給予各組大鼠腹腔內(nèi)注射林格氏液3 mL抗休克。最終觀察到與預(yù)實(shí)驗(yàn)相似的皮膚表現(xiàn),即造模成功,共25只大鼠造模成功(另5只大鼠因麻醉死亡)。

1.4 分組及治療方法 致傷后將大鼠按隨機(jī)數(shù)字表法分成A組(8只)、B組(9只)、C組(8只)。在燒傷治療中凡士林是主要用于保護(hù)創(chuàng)面,故僅使用凡士林均勻涂抹A組大鼠創(chuàng)面,不給予其他干預(yù);使用SSD乳膏均勻涂抹B 組和C組大鼠創(chuàng)面,并在C組大鼠腹部近頭端和腹部?jī)蓚?cè),距離創(chuàng)面中心4.0 cm的部位注射水蛭素5ATU。每天給予各組大鼠常規(guī)換藥并涂藥治療,1次/d,同時(shí)每3 d用手機(jī)拍照記錄傷口情況,大鼠創(chuàng)面愈合后停止涂藥。給予C組大鼠每3 d注射1次水蛭素,共注射5次,于致傷后第15天停止注射。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察各組大鼠的一般情況及創(chuàng)面愈合情況,并拍照記錄,根據(jù)已拍攝的照片,使用Adobe PhotoShop CC 2018軟件測(cè)量創(chuàng)面面積,計(jì)算創(chuàng)面愈合率,創(chuàng)面愈合率=[(原創(chuàng)面總面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原創(chuàng)面總面積]×100%。由于造模當(dāng)天燒傷組織周圍紅腫,具體的壞死組織范圍不確切,因此本研究待燒傷急性期過(guò)后,以壞死組織邊界清楚的第4天作為初始原創(chuàng)面積的評(píng)估時(shí)間點(diǎn),以減少誤差。記錄每組大鼠創(chuàng)面愈合所需時(shí)間,愈合的標(biāo)準(zhǔn)為痂殼小于原始創(chuàng)面的5%,即愈合率大于原始創(chuàng)面的95%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組大鼠一般情況的比較 A組部分大鼠在致傷后第3天開(kāi)始出現(xiàn)打噴嚏、呼吸不暢現(xiàn)象,在致傷后第9天有2只大鼠出現(xiàn)明顯的活動(dòng)能力減弱,進(jìn)食和飲水有所減少,并有痰鳴音、寒戰(zhàn)表現(xiàn),懷疑肺部感染,其中1只在出現(xiàn)癥狀當(dāng)天死亡,另1只逐漸自行好轉(zhuǎn)。B組大鼠在致傷后第3天開(kāi)始出現(xiàn)密集打噴嚏、呼吸不暢,有痰鳴音、張口呼吸現(xiàn)象,感染較嚴(yán)重,其中1只大鼠在出現(xiàn)癥狀當(dāng)天死亡。而C組僅有2只大鼠在致傷后第3天出現(xiàn)輕度打噴嚏現(xiàn)象,并未出現(xiàn)死亡。

2.2 3組大鼠創(chuàng)面愈合情況的比較 致傷后當(dāng)天,3組大鼠創(chuàng)面顏色、大小、范圍、深度大致相同。致傷后第4天,3組大鼠創(chuàng)面干燥結(jié)痂,壞死組織邊界清晰,A組和C組大鼠創(chuàng)面底部淤血較少,B組大鼠創(chuàng)面可見(jiàn)明顯的淤血。致傷后第7天,3組大鼠創(chuàng)面干燥結(jié)痂,基底部肉芽組織增多,外周壞死組織逐漸愈合,但A組和B組大鼠創(chuàng)面基底部可見(jiàn)較多淤血,微血栓較多,而C組大鼠創(chuàng)面微血栓較少。致傷后第13天,A組和C組大鼠創(chuàng)面痂皮脫落,組織趨向愈合,并且C組愈合效果更好;B組大鼠創(chuàng)面仍有痂皮覆蓋,燒傷創(chuàng)面仍較大,淤血較多,創(chuàng)面深度仍較深。致傷后第15天,B組大鼠創(chuàng)面痂皮脫落,而A組及C組大鼠創(chuàng)面愈合情況良好,且疤痕組織不明顯。致傷后第18天,A組及C組創(chuàng)面較前明顯縮小,無(wú)明顯滲出,部分大鼠創(chuàng)面已愈合。見(jiàn)圖 1。

圖1 各時(shí)間點(diǎn) 3組大鼠創(chuàng)面的愈合情況

2.3 3組大鼠創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較 剔除死亡大鼠后,A組、B組、C組最終分別納入7只、8只、8只大鼠進(jìn)行統(tǒng)計(jì),其愈合時(shí)間分別為(18.29±0.48)d、(19.50±1.06)d、(18.75±1.03)d,3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.079,P=0.068)。但A組在致傷后第18天已有部分大鼠的創(chuàng)面愈合,在致傷后第19天所有大鼠的創(chuàng)面均愈合;B組在致傷后第7天仍有大鼠出現(xiàn)傷口面積較前擴(kuò)大的情況,在致傷后第18天有部分大鼠的創(chuàng)面已愈合,在致傷后第21天仍有1只大鼠的創(chuàng)面仍未愈合;C組在致傷后第16天有部分大鼠的創(chuàng)面已愈合,在致傷后第19天僅有1只大鼠的創(chuàng)面未完全愈合,但在第20天達(dá)到愈合。

2.4 3組大鼠創(chuàng)面愈合率的比較 與B組相比,A組大鼠在致傷后第10天、第18天和19天的愈合率均更高,C組大鼠在致傷后第10天、第13天、第18天和第19天的愈合率均更高(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組大鼠不同時(shí)間點(diǎn)愈合率的比較(x±s,%)

3 討 論

3.1 SSD導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面延遲愈合 SSD通過(guò)緩慢持續(xù)地釋放磺胺嘧啶和銀離子,達(dá)到持續(xù)抗菌的目的。研究表明,SSD能有效抑制包括銅綠假單胞菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在內(nèi)的多重耐藥菌感染[16]。Ulkür等[17]通過(guò)比較SSD與其他抗菌敷料對(duì)大鼠全皮膚銅綠假單胞菌污染的燒傷創(chuàng)面的局部抗菌作用,發(fā)現(xiàn)SSD的抗菌效果優(yōu)于其他抗菌敷料。柴勝武等[18]將SSD應(yīng)用于162例燒傷患者創(chuàng)面,發(fā)現(xiàn)患者感染率低,治療效果滿意。然而,近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明SSD在預(yù)防感染和促進(jìn)愈合方面的效果欠佳。例如,Storm-Versloot等[19]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn),沒(méi)有足夠的證據(jù)表明含銀離子的敷料能夠促進(jìn)傷口愈合或預(yù)防傷口感染。另外,Genuino等[20]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),與SSD相比,凡士林敷料在促進(jìn)組織上皮化方面的效果更佳,且更換敷料更方便。Lee等[21]發(fā)現(xiàn)SSD雖能控制感染,但延緩了傷口的愈合,其原因主要是SSD對(duì)真皮細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致真皮再生障礙和真皮組織機(jī)械強(qiáng)度降低。本研究結(jié)果顯示,與A組大鼠相比,B組大鼠創(chuàng)面淤血持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),痂皮脫落更慢,部分時(shí)間點(diǎn)的愈合率更低,所有大鼠創(chuàng)面均愈合所需時(shí)間更長(zhǎng)。由此可見(jiàn),單純使用SSD可導(dǎo)致深Ⅱ度燒傷大鼠模型的創(chuàng)面愈合延遲,與上述研究結(jié)果相似。而創(chuàng)面愈合不佳又可增加感染的風(fēng)險(xiǎn),減弱SSD的抗菌效果,因此本研究中A組和B組的部分大鼠一般情況較差,有肺部感染征象,且出現(xiàn)死亡的情況。

3.2 SSD聯(lián)合使用水蛭素可促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合 在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面中,存在3個(gè)病理區(qū)域帶,分別是凝固壞死帶(位于最中心)、充血水腫帶(位于外周)、淤滯帶(位于中間部分)。其中,淤滯帶屬于間生態(tài)組織,為危險(xiǎn)區(qū)域,淤滯帶的微循環(huán)血流部分受阻,這導(dǎo)致微靜脈擴(kuò)張和微靜脈內(nèi)血流停滯,從而使血小板、紅細(xì)胞和白細(xì)胞附著于血管壁,并逐漸阻塞管腔[7,22-23]。如果在燒傷后48 h內(nèi)未能恢復(fù)燒傷創(chuàng)面的微循環(huán),會(huì)導(dǎo)致間生態(tài)組織血流灌注減少、微血栓形成及間生態(tài)組織壞死,進(jìn)而加重創(chuàng)面損傷,甚至發(fā)展為Ⅲ度燒傷創(chuàng)面[24]。研究表明,盡早恢復(fù)淤滯帶的血流,間生態(tài)組織即有機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢盍Φ慕M織,從而促使創(chuàng)面愈合[25- 26]。由此可見(jiàn),深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合與局部微循環(huán)狀態(tài)密切相關(guān)。因此,抗凝血?jiǎng)┖涂寡讋┮驯挥糜谕炀瑞鰷?且取得良好的效果[27-28]。水蛭素是目前已知的強(qiáng)抗凝藥,本研究采用SSD聯(lián)合水蛭素治療燒傷創(chuàng)面,觀察其干預(yù)效果。結(jié)果顯示,與A組、B組大鼠相比,C組大鼠的整體狀況較佳,僅個(gè)別大鼠存在輕微的感染癥狀,且無(wú)大鼠死亡;與B組大鼠相比,C組大鼠的創(chuàng)面淤血情況和微血栓程度更輕,在致傷后第16天已有部分大鼠的創(chuàng)面愈合,部分時(shí)間點(diǎn)的愈合率更高。這說(shuō)明SSD聯(lián)合水蛭素能夠促進(jìn)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合,同時(shí)可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。研究表明,低分子肝素通過(guò)改善微循環(huán)來(lái)實(shí)現(xiàn)毛細(xì)血管再通和淤滯帶再灌注,同時(shí)能夠通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)炎癥因子來(lái)增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能和吞噬細(xì)胞的吞噬能力,從而促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的愈合[29-30]。因此,我們推測(cè)水蛭素可能通過(guò)減輕微循環(huán)中的淤血和減少微血栓形成,來(lái)改善淤滯帶的缺血情況,以挽救間生態(tài)組織,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,從而減輕SSD導(dǎo)致的創(chuàng)面延遲愈合的副作用,同時(shí)不影響SSD的抗菌效果。但水蛭素對(duì)燒傷創(chuàng)面中的炎癥因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是否有影響,仍需要進(jìn)一步研究探討。

3.3 本研究的局限性 (1)由于實(shí)驗(yàn)條件有限,本研究未對(duì)大鼠模型進(jìn)行病理驗(yàn)證,僅參考相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)確定深Ⅱ度燒傷模型的建模情況。(2)水蛭素需要通過(guò)注射給藥的方式使用,可能對(duì)周圍的肉芽組織造成再次損傷,而其他兩組未接受注射,因此實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上存在一定的不足之處。(3)部分結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量較小有關(guān)。(4)由于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量有限,未設(shè)置單純的水蛭素治療組,未能進(jìn)一步分析水蛭素與SSD的相互影響。

3.4 小結(jié) 綜上所述,單純使用SSD可能會(huì)導(dǎo)致深Ⅱ度燒傷大鼠模型的創(chuàng)面愈合延遲,而SSD聯(lián)合水蛭素可以通過(guò)改善微循環(huán)來(lái)促進(jìn)深Ⅱ度燒傷大鼠的創(chuàng)面愈合,且可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。