事故分析法在手術(shù)室血源性職業(yè)暴露防護管理中的應(yīng)用效果▲

葉 紅 胡雪飛 王 莉 何 迎

(武漢市第一醫(yī)院手術(shù)室,湖北省武漢市 430022)

血源性職業(yè)暴露是指工作人員在開展職業(yè)活動過程中,因經(jīng)皮銳器傷或黏膜皮膚損傷導(dǎo)致機體接觸含病原體的血液、體液和其他潛在傳染性物質(zhì),從而引起傷害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露[1-2]。醫(yī)護人員在開展職業(yè)活動過程中,經(jīng)常面臨各種職業(yè)暴露的風(fēng)險。由于工作環(huán)境的特殊性,手術(shù)室已成為血源性職業(yè)暴露的高發(fā)場所[3-5],手術(shù)室血源性職業(yè)暴露發(fā)生率在院內(nèi)最高[6]。因此,如何通過有效管理來降低血源性職業(yè)暴露的發(fā)生率,對手術(shù)室職業(yè)防護管理具有重要意義。事故分析法又稱SHEL模式,包括軟件(software,S)、硬件(hardware,H)、環(huán)境(environment,E)和人為因素(liveware,L)4個部分,是在20世紀末由日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會提出[7],該分析法認為臨床錯誤的發(fā)生,不僅與當事人自身能力和意識有關(guān),而且與臨床環(huán)境、醫(yī)院管理密切關(guān)聯(lián)。De Korne等[8]運用事故分析法對荷蘭一家眼科醫(yī)院出現(xiàn)的不良事件進行分析,并制訂和實施了相應(yīng)的干預(yù)方案,結(jié)果顯示醫(yī)療團隊成員的安全意識明顯增強。熊冬梅[9]依據(jù)事故分析法理論,將消毒供應(yīng)中心職業(yè)暴露由事后處置變?yōu)槭虑胺雷o,效果顯著。我院于2019年1月開始將事故分析法應(yīng)用于手術(shù)室血源性職業(yè)暴露防護的管理,取得初步成效,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2021年5月武漢市第一醫(yī)院胃腸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、心胸外科、骨科、神經(jīng)外科、肝膽外科、甲乳外科與五官科的在崗手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士與麻醉師共399名手術(shù)醫(yī)護人員作為研究對象。納入標準:(1)工作年限≥1年;(2)與醫(yī)院簽訂勞動合同的在職在崗工作人員。排除標準:(1)進修、規(guī)培或見習(xí)醫(yī)護人員;(2)手術(shù)室管理者;(3)患心理或精神類疾病者;(4)調(diào)查期間經(jīng)歷重大生活變故者。399名研究對象中男性264人、女性135人,年齡23～58(38.10±8.81)歲,工作年限15(9,24)年,學(xué)歷為本科及以上共372人、大專26人、中專1人。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)職業(yè)暴露防護管理模式: 2019年1—12月采取常規(guī)職業(yè)暴露防護管理模式對手術(shù)室醫(yī)護人員管理。根據(jù)我院《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》等指導(dǎo)文件,醫(yī)院感染控制科制訂手術(shù)室醫(yī)護人員年度職業(yè)暴露防護培訓(xùn)與考核計劃。由所在臨床科室感控員采用多媒體授課方式完成對手術(shù)室醫(yī)護人員的日常職業(yè)防護的培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括針刺傷預(yù)防與處理、常見傳染性疾病傳播途徑與處置等。臨床?？聘锌貑T應(yīng)具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱及10年以上臨床工作經(jīng)驗,由1名科內(nèi)醫(yī)師與1名臨床護士兼任,經(jīng)過院內(nèi)統(tǒng)一感染控制培訓(xùn)合格后上崗。手術(shù)室醫(yī)護人員每半年需完成職業(yè)防護知識考核1次。若有發(fā)生血源性職業(yè)暴露事件,則由本人按照醫(yī)院上報要求填寫職業(yè)暴露登記表并上報醫(yī)院感染控制科進行預(yù)防處置。

1.2.2 基于事故分析法的職業(yè)暴露防護管理模式:2020年6月至2021年5月采取基于事故分析法的職業(yè)暴露防護管理模式對手術(shù)室醫(yī)護人員進行管理。成立事故分析管理小組(簡稱管理小組),該小組由8名核心成員與若干名臨床手術(shù)?？聘锌貑T組成。8名小組核心成員包括(1)醫(yī)院感染控制科1名科長與2名專職人員,感染控制科科長擔任管理小組組長,負責(zé)手術(shù)室醫(yī)護人員職業(yè)暴露工作技術(shù)指導(dǎo)、計劃制訂與管理,2名專職人員負責(zé)職業(yè)暴露培訓(xùn)實施與落實、職業(yè)安全數(shù)據(jù)監(jiān)測與統(tǒng)計。(2)醫(yī)務(wù)處主任與護理部主任各1人,均擔任管理小組副組長,負責(zé)指導(dǎo)手術(shù)室完善職業(yè)暴露防護規(guī)章制度和流程。(3)手術(shù)室護士長與麻醉科主任各1人,負責(zé)手術(shù)室醫(yī)護人員職業(yè)暴露防護督導(dǎo)與檢查。(4)公共衛(wèi)生科負責(zé)人1名,完成醫(yī)護人員保健職業(yè)健康管理。臨床手術(shù)?？聘锌貑T由1名科內(nèi)手術(shù)醫(yī)師與1名臨床護士兼任,均應(yīng)具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱及10年以上臨床工作經(jīng)驗,經(jīng)過院內(nèi)統(tǒng)一感染控制培訓(xùn)合格后方能上崗,配合管理小組完成科室內(nèi)職業(yè)暴露防護培訓(xùn)。管理小組根據(jù)既往手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士及麻醉師發(fā)生血源性職業(yè)暴露情況,基于事故分析法分析整理手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士及麻醉師發(fā)生血源性職業(yè)暴露的原因(見表1),并針對這些原因?qū)嵤┦中g(shù)室職業(yè)暴露防護的管理措施。

表1 手術(shù)室醫(yī)護人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露的原因

1.2.2.1 軟件(S):完善手術(shù)室職業(yè)防護管理制度和流程。(1)依據(jù)國家職業(yè)衛(wèi)生標準《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》[10]與我院既往制定的《手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度》,針對手術(shù)室醫(yī)護人員的工作職責(zé)與手術(shù)環(huán)境,管理小組重新更新并完善我院手術(shù)室血源性病原體職業(yè)接觸防護制度。(2)針對手術(shù)室醫(yī)護人員不同的職業(yè)暴露類型,制訂各類職業(yè)暴露的具體處置細則和流程,如針刺傷應(yīng)激處置流程、器械/刀割傷應(yīng)激處置流程、血液/體液噴濺處置流程等。(3)編制《手術(shù)室醫(yī)護人員血源性病原體接觸應(yīng)急處置手冊》,并將該手冊發(fā)放至手術(shù)室及手術(shù)臨床科室以供相關(guān)人員隨時查閱和學(xué)習(xí)。

1.2.2.2 硬件(H):采用安全器具,提升職業(yè)防護設(shè)施設(shè)備的配置。(1)采用安全型留置針。此類留置針具有針尖保護裝置,在拔出針芯時針尖能自動收納于保護套內(nèi),可同時去除針芯上的殘余血液和液體,避免針刺傷[11]。(2)手術(shù)間使用“免手技術(shù)”傳遞器械,銳利手術(shù)器械采用彎盤傳遞,避免兩個人同時接觸一個器械,從而降低職業(yè)暴露風(fēng)險[12]。(3)手術(shù)間配置防護用品箱。防護用品箱包括碘附、75%酒精、醫(yī)用棉簽、紗布、注射器、生理鹽水、止血帶、防護面屏、隔離衣、醫(yī)用防護口罩、醫(yī)用手套、手術(shù)室醫(yī)護人員血源性病原體接觸應(yīng)急處置流程文件1份。(4)配備多規(guī)格和型號的手術(shù)使用銳器盒,手術(shù)室醫(yī)護人員根據(jù)銳器大小選取合適規(guī)格和型號的銳器盒,避免銳器外露。

1.2.2.3 環(huán)境(E):改善手術(shù)環(huán)境布局,減少不利的影響因素。(1)在手術(shù)室內(nèi)走廊洗手池張貼職業(yè)暴露警示標識,以隨時提醒手術(shù)室醫(yī)護人員,增強其職業(yè)防護意識。(2)根據(jù)?？剖中g(shù)間的實際情況,配備相對固定的手術(shù)間?？谱o士與麻醉師,有助于增強手術(shù)室醫(yī)護人員之間的默契度及配合度。(3)根據(jù)手術(shù)特點與工作量,手術(shù)室醫(yī)護人員采取彈性排班制度,重點時間段增設(shè)人員崗位并加強相關(guān)管理,合理安排人力資源。

1.2.2.4 人為因素(L):制訂職業(yè)安全教育培訓(xùn)方案,采取初級培訓(xùn)與再次培訓(xùn)相結(jié)合的模式,每季度進行1次培訓(xùn)。(1)初級培訓(xùn)采取線上培訓(xùn)模式。初級培訓(xùn)由管理小組的2名感染控制科專職人員負責(zé),培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露應(yīng)急處置、標準防護、職業(yè)暴露上報流程,案例警示教育等理論授課。(2)再次培訓(xùn)采取線下培訓(xùn)模式。再次培訓(xùn)為科內(nèi)培訓(xùn),將工作年限<5年的低年資手術(shù)室醫(yī)護人員作為重點培訓(xùn)對象,由所在科室的臨床感控員負責(zé)組織實施。① 培訓(xùn)方式。采取反例教學(xué)結(jié)合規(guī)范操作示范教學(xué)、應(yīng)急預(yù)案演練教學(xué)培訓(xùn)模式。在反例教學(xué)結(jié)合規(guī)范操作示范教學(xué)中,先由手術(shù)室感控員收集、整理既往不規(guī)范操作案例并制作成反例演示小視頻發(fā)送給相關(guān)臨床科室,然后由臨床科室感控員組織本科室的手術(shù)室醫(yī)護人員進行學(xué)習(xí)。手術(shù)室醫(yī)護人員觀看反例演示視頻后,針對其中不規(guī)范操作進行集中分析、探討錯誤原因,由臨床科室感控員現(xiàn)場進行正確操作流程示范后,手術(shù)室醫(yī)護人員再進行正確操作練習(xí)。由臨床科室感控員負責(zé)組織完成職業(yè)防護應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)。② 培訓(xùn)內(nèi)容。反例教學(xué)內(nèi)容包括手術(shù)操作環(huán)節(jié)如傳遞器械(兩人同時接觸同一器械)、廢棄注射器處置(回套針帽)、醫(yī)療廢物(二次分揀)、感染手術(shù)操作(不配備個人防護用具)等。職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)圍繞血源性職業(yè)暴露主題展開,包括手術(shù)縫合過程中出現(xiàn)縫合針刺破手指、術(shù)中血液/體液噴濺入眼等演練內(nèi)容,人人參與,參與次數(shù)記入個人年終評價考核。每6個月手術(shù)室醫(yī)護人員進行1次血源性職業(yè)暴露防護知識考核,由管理小組內(nèi)的2名感染控制科專職人員組織實施。

1.3 質(zhì)量控制 管理小組副組長對臨床手術(shù)專科職業(yè)暴露防護培訓(xùn)的落實情況進行檢查和督導(dǎo)。手術(shù)室護士長與麻醉科主任每月1次隨機選擇專科手術(shù)間進行現(xiàn)場手術(shù)環(huán)節(jié)的檢查和監(jiān)督,并將相關(guān)結(jié)果反饋給管理小組組長。管理小組每季度召開1次職業(yè)防護安全小組總結(jié)會,小組組長發(fā)布上一季度手術(shù)室醫(yī)護人員職業(yè)暴露發(fā)生事件數(shù)據(jù)與結(jié)果,小組成員對上一季度職業(yè)暴露統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析討論并提出改進意見或建議。

1.4 觀察指標 由感染控制科專職人員收集實施前階段與實施后階段各項指標數(shù)據(jù)并進行比較。(1)手術(shù)室醫(yī)護人員的血源性職業(yè)暴露防護知識得分。參考相關(guān)文獻[13-14]自行設(shè)計血源性職業(yè)暴露防護知識調(diào)查問卷,問卷內(nèi)容包括職業(yè)暴露流程(5個條目)、職業(yè)暴露后應(yīng)急處置(15個條目)、標準預(yù)防措施(15個條目)和手術(shù)室規(guī)范操作(15個條目)4個維度,共50個條目,所有條目均為單項選擇題,答對記2分,答錯或漏答記0分,總分范圍為0～100分,總分越高表示手術(shù)室醫(yī)護人員掌握血源性職業(yè)暴露防護知識程度越好。本問卷的Cronbach α系數(shù)為0.786,重測信度系數(shù)為0.85,問卷總內(nèi)容效應(yīng)為0.87。(2)手術(shù)室醫(yī)護人員在各操作環(huán)節(jié)中血源性職業(yè)暴露的發(fā)生情況,包括手術(shù)縫合、手術(shù)器械傳遞、術(shù)中血液/體液噴濺、協(xié)助手術(shù)操作、整理/清點用后器械、標本采集、穿刺/注射、醫(yī)療廢物清理、其他醫(yī)療銳器傷等環(huán)節(jié)。(3)不同崗位手術(shù)室醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生的情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,配對資料的比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示,資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實施前后階段手術(shù)室醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露防護知識調(diào)查問卷得分的比較 在實施后階段,手術(shù)室醫(yī)護人員的血源性職業(yè)暴露防護知識調(diào)查問卷總分及4個維度得分均高于實施前階段(均P<0.05)。見表2。

表2 實施前后階段手術(shù)室醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露防護知識調(diào)查問卷得分的比較(x±s,分)

2.2 實施前后階段手術(shù)室醫(yī)護人員在各操作環(huán)節(jié)中血源性職業(yè)暴露發(fā)生情況的比較 在實施后階段,手術(shù)室醫(yī)護人員在手術(shù)縫合、手術(shù)器械傳遞、術(shù)中血液/體液噴濺、協(xié)助手術(shù)操作、整理/清點用后器械、穿刺/注射、其他醫(yī)療銳器傷等環(huán)節(jié)中職業(yè)暴露發(fā)生率均低于實施前階段(均P<0.05)。見表3。

表3 實施前后階段手術(shù)室醫(yī)護人員在各操作環(huán)節(jié)中血源性職業(yè)暴露發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 實施前后階段不同崗位手術(shù)室醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生情況的比較 在實施后階段中,手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士及麻醉師血源性職業(yè)暴露的發(fā)生率均低于實施前階段(均P<0.05)。見表4。

表4 實施前后階段不同崗位手術(shù)室醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

手術(shù)室醫(yī)護人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險較高,不但影響手術(shù)進程,還可能導(dǎo)致手術(shù)室醫(yī)護人員感染疾病,造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失和衛(wèi)生資源的浪費。在我國的一些醫(yī)療機構(gòu)中,由于缺乏健全的手術(shù)室醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露防護制度和齊全的防護設(shè)備,并且存在手術(shù)室醫(yī)護人員防范意識較薄弱等問題,手術(shù)室醫(yī)護人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險居高不下,亟須實施規(guī)范而完善的管理以改善這一局面[15-16]。手術(shù)室醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露管理是醫(yī)院感染管理的重要環(huán)節(jié),降低手術(shù)室醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露風(fēng)險是醫(yī)院內(nèi)感染控制的重要任務(wù)之一。

本研究結(jié)果顯示,實施后階段手術(shù)室醫(yī)護人員在職業(yè)暴露上報流程、職業(yè)暴露后應(yīng)急處置、標準預(yù)防措施、手術(shù)室規(guī)范操作方面知識的得分均高于實施前階段(均P<0.05),表明實施基于事故分析法的職業(yè)暴露防護管理后,手術(shù)室醫(yī)護人員相關(guān)知識的掌握程度較采取常規(guī)職業(yè)暴露防護管理階段有所提升。分析其原因:第一,優(yōu)化職業(yè)暴露上報方式。由職業(yè)暴露者通過上報系統(tǒng)自行上報,上報流程更為簡便快捷,且易于掌握。第二,制定職業(yè)安全培訓(xùn)方案。采用線上模式與線下模式相結(jié)合的培訓(xùn)方式,培訓(xùn)內(nèi)容較為全面,涉及職業(yè)暴露應(yīng)激處置、標準防護、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案演練、手術(shù)標準化操作等職業(yè)暴露及防護知識,有助于強化和鞏固手術(shù)室醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露防護知識。

在手術(shù)進行過程中,常需多人配合且應(yīng)急操作多,容易發(fā)生職業(yè)暴露。本研究中,管理小組成員對我院既往職業(yè)暴露資料與相關(guān)文獻[17]進行分析,發(fā)現(xiàn)在手術(shù)縫合、器械傳遞、術(shù)中血液/體液噴濺、協(xié)助手術(shù)操作、整理/清點用后器械等多個操作環(huán)節(jié)容易發(fā)生職業(yè)暴露。針對高風(fēng)險環(huán)節(jié),管理小組基于軟件(S)、硬件(H)、環(huán)境(E)及人為因素(L)分析職業(yè)暴露原因,發(fā)現(xiàn)術(shù)中操作不規(guī)范、防護意識差且不使用防護用具、職業(yè)安全相關(guān)培訓(xùn)不到位、精神疲勞等因素均可能造成手術(shù)室醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露。因此,管理小組制訂有針對性的整改措施,從源頭開始防范,完善手術(shù)室職業(yè)防護管理制度,規(guī)范手術(shù)室醫(yī)護人員職業(yè)暴露流程,減少不利的環(huán)境因素,加強人員培訓(xùn)。本研究結(jié)果顯示,實施基于事故分析法的職業(yè)暴露防護管理后,手術(shù)室醫(yī)護人員在手術(shù)縫合、手術(shù)器械傳遞、術(shù)中血液/體液噴濺、協(xié)助手術(shù)操作、整理/清點用后器械、穿刺/注射、其他醫(yī)療銳器傷等環(huán)節(jié)的職業(yè)暴露發(fā)生率較實施前階段均有所降低(均P<0.05),表明采用基于事故分析法的職業(yè)暴露防護管理,可將職業(yè)暴露潛在風(fēng)險前移,直接進行事前原因評估與分析,找出風(fēng)險因素,前瞻性實施有針對性的防護措施,能更好地規(guī)范手術(shù)室醫(yī)護人員操作行為,提高自我防護意識,最終達到減少術(shù)中高危環(huán)節(jié)職業(yè)暴露發(fā)生的目的。

本研究中,實施基于事故分析法的職業(yè)暴露防護管理模式后,手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士及麻醉師血源性職業(yè)暴露的發(fā)生率均較實施前階段降低(均P<0.05),這表明事故分析法對于減少手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士及麻醉師血源性職業(yè)暴露的發(fā)生均起到積極作用。分析其原因可能是既往我院對手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士及麻醉師采取的常規(guī)職業(yè)暴露防護管理模式較為單一,未能對手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護士及麻醉師血源性職業(yè)暴露的高發(fā)因素進行集中溯源分析,亦未能實施規(guī)范化職業(yè)防護干預(yù)措施,職業(yè)防護管理存在一定局限性,故手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士及麻醉師血源性職業(yè)暴露發(fā)生率較高。本研究中,管理小組采用事故分析法,集中整理分析了引起手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士及麻醉師血源性職業(yè)暴露的原因,基于分析結(jié)果,管理小組將職業(yè)暴露管理由事后處置轉(zhuǎn)變成事前干預(yù)。例如,使用安全性留置針、多規(guī)格銳器盒能在很大程度上降低手術(shù)護士與麻醉師銳器傷的風(fēng)險;使用免手傳遞技術(shù)配置手術(shù)間配置防用品,可降低手術(shù)醫(yī)師與手術(shù)護士術(shù)中職業(yè)暴露的風(fēng)險[18];采用多形式職業(yè)防護培訓(xùn)方式,能規(guī)范手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士與麻醉師操作行為,能減少職業(yè)暴露發(fā)生。通過多種前瞻性措施并舉,實現(xiàn)對職業(yè)暴露管理的事前預(yù)防,從而降低職業(yè)暴露發(fā)生。

綜上所述,采用事故分析法對手術(shù)室醫(yī)護人員實施血源性職業(yè)暴露防護管理,有針對性地制訂并執(zhí)行手術(shù)室安全管理措施,可增強手術(shù)室醫(yī)護人員的職業(yè)暴露防護意識,規(guī)范手術(shù)室醫(yī)護人員的操作行為,對防范手術(shù)流程中血源性職業(yè)暴露的發(fā)生具有積極意義。但本研究人群僅局限于手術(shù)室醫(yī)護人員,今后可進一步擴大研究人群范圍加以探索,全面提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露防護水平。