人工肝支持系統(tǒng)治療急性肝衰竭短期預(yù)后的影響因素

劉麗華,高阿娜,任麥芳,南雪平,蘇 娟

西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院消化內(nèi)科,陜西西安 710000

肝衰竭是臨床發(fā)病率及病死率均較高的重癥疾病,也是一種嚴(yán)重肝病癥侯群。目前,肝衰竭常見的治療方法包括肝移植、人工肝支持系統(tǒng)治療和內(nèi)科治療[1-2]。肝移植具有諸多缺點,包括肝移植后的排異反應(yīng)、肝源稀缺及移植費用昂貴等,因此,肝移植很難在臨床普及[3-4]。單純內(nèi)科治療肝衰竭起效較慢,患者可能發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡[5-6]。而人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭能夠充分發(fā)揮暫時性替代肝臟功能的作用,從而促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)和再生[7]。國內(nèi)外研究表明,人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合內(nèi)科治療肝衰竭較單純內(nèi)科治療肝衰竭臨床好轉(zhuǎn)率更高[8-9]。因此,本研究采用回顧性分析方法評價了人工肝支持系統(tǒng)治療急性肝衰竭短期預(yù)后的影響因素,以及清蛋白-膽紅素(ALBI)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)對患者預(yù)后的預(yù)測作用,旨在為肝衰竭的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年10月至2022年5月在本院治療的158例急性肝衰竭患者的臨床資料。根據(jù)《肝衰竭診治指南(2018年版)》[10]中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血酶原時間≤30 s患者;(2)年齡≥18歲患者;(3)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且均接受人工肝支持系統(tǒng)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受肝移植患者,以及進(jìn)行規(guī)律透析合并原發(fā)性腎衰竭的患者;(2)妊娠期女性;(3)精神疾病患者。158例急性肝衰竭患者治療3個月后,92例臨床好轉(zhuǎn)患者納入預(yù)后良好,66例臨床惡化患者納入預(yù)后不良組。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法 患者入院后均給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療,包括并發(fā)癥綜合治療、對癥治療等。同時,患者均給予人工肝支持系統(tǒng)治療,患者人工肝治療次數(shù)、類型不限。人工肝支持系統(tǒng)治療方法如下,(1)血漿置換術(shù):在術(shù)前采用0.40%的肝素鈉鹽水沖洗血漿分離器與管路,給予患者股靜脈穿刺并留置導(dǎo)管,根據(jù)患者凝血功能和疾病程度,于股靜脈注射適量的低分子肝素鈉,并注射適量的地塞米松以預(yù)防血漿置換時發(fā)生血漿過敏。連接血漿分離器(型號為3MUG7851,生產(chǎn)廠家為德國費森尤斯集團(tuán)),治療時間2～3 h,血漿交換率20～30 mL/min,血流速度120～150 mL/min,同種異體血漿每次置換2 500～3 000 mL。(2)雙重血漿分子吸附術(shù):在術(shù)前采用0.40%的肝素鈉鹽水沖洗血漿分離器與管路,分別使用0.08%、0.40%的肝素鈉鹽水串聯(lián)沖洗中性大孔樹脂吸附器(型號為HA330-Ⅱ;生產(chǎn)廠家為珠海健帆生物科技股份有限公司)與離子交換樹脂吸附器(型號為BS330;生產(chǎn)廠家為珠海健帆生物科技股份有限公司),血流速度145～150 mL/min,血泵驅(qū)動血漿回路的流速為25～50 mL/min,將分離出來的血細(xì)胞與被吸附血漿混合,并輸注給患者,治療時間2～4 h。(3)給予患者雙重血漿分子吸附術(shù)與血漿置換術(shù)交替治療,具體方法根據(jù)患者病情決定。術(shù)后根據(jù)患者疾病進(jìn)展情況,間隔2～5 d,重復(fù)采用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)術(shù)或血漿置換術(shù)進(jìn)行治療。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組的基線資料,包括性別、年齡、住院時間、住院費用、非生物人工肝治療次數(shù)、乙型肝炎(乙肝)患者比例、肝硬化患者比例、肝性腦病患者比例。比較兩組實驗室指標(biāo),包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、NLR、終末期肝病模型(MELD)評分、血清肌酐(SCr)、基于4因子的纖維化指數(shù)(FIB-4指數(shù))、血小板計數(shù)(PLT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、ALBI評分、清蛋白(Alb)、淋巴細(xì)胞計數(shù)。評價影響患者預(yù)后的獨立危險因素,以及相關(guān)因素單獨或聯(lián)合檢測預(yù)測患者短期預(yù)后的效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 預(yù)后良好組的住院時間明顯短于預(yù)后不良組,肝性腦病患者比例明顯低于預(yù)后不良組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、住院費用、非生物人工肝治療次數(shù)、乙肝患者比例、肝硬化患者比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2兩組血常規(guī)、凝血與肝功能等指標(biāo)比較 與預(yù)后不良組比較,預(yù)后良好組中性粒細(xì)胞計數(shù)、TBIL、SCr、INR、FIB-4指數(shù)、MELD評分、ALBI評分、NLR明顯降低,PLT、淋巴細(xì)胞計數(shù)、ALT、AST、Alb水平明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血常規(guī)、凝血與肝功能等指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.3多因素Logistic回歸分析急性肝衰竭患者預(yù)后不良的危險因素 將患者預(yù)后是否良好作為因變量(臨床惡化=1,臨床好轉(zhuǎn)=0),將表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多重共線性分析,對自變量進(jìn)行賦值,建立多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,ALBI評分與NLR升高是急性肝衰竭患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05),ALBI、NLR每增加一個單位,患者發(fā)生死亡的風(fēng)險將分別增加至1.218、1.985倍。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析急性肝衰竭患者預(yù)后不良的危險因素

2.4ALBI與NLR單獨或聯(lián)合檢測預(yù)測急性肝衰竭患者短期預(yù)后的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示,ALBI、NLR單獨及二者聯(lián)合檢測預(yù)測急性肝衰竭患者短期預(yù)后不良的AUC分別為0.768、0.885、0.947。ALBI、NLR聯(lián)合檢測預(yù)測急性肝衰竭患者短期預(yù)后不良的靈敏度為0.883,特異度為0.889。見表4、圖1。

圖1 ALBI評分與NLR單獨或聯(lián)合檢測預(yù)測急性肝衰竭患者預(yù)后的ROC曲線

表4 ALBI評分與NLR單獨或聯(lián)合檢測預(yù)測急性肝衰竭患者預(yù)后的效能

3 討 論

急性肝衰竭主要表現(xiàn)為失代償性腹水、黃疸急劇加重與極度乏力等,是危害人體健康的重大疾病。該病病死率較高,患者通常預(yù)后不良,且常合并肝性腦病[11-12]。中、晚期肝衰竭患者最有效的治療方法是肝移植,但該方法難以在臨床推廣,因為患者的供肝來源嚴(yán)重缺乏[13]。人工肝支持系統(tǒng)治療也是肝衰竭有效的治療方法,近年來在臨床逐漸被推廣。人工肝支持系統(tǒng)中的血漿置換技術(shù)能夠去除與血漿結(jié)合的各種物質(zhì),這些物質(zhì)包括免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素、膽紅素等。因此,血漿置換技術(shù)能夠阻斷嚴(yán)重排異反應(yīng)、去除致病因素并凈化血液。而為了補(bǔ)充患者體內(nèi)的凝血因子、調(diào)理素與清蛋白,給予患者輸入新鮮冰凍血漿,可以提高患者的無肝移植生存期,提供良好的內(nèi)環(huán)境以利于肝細(xì)胞再生,替代肝臟的部分功能[14-16]。因此,準(zhǔn)確地評價人工肝支持系統(tǒng)治療急性肝衰竭患者短期預(yù)后的影響因素,并根據(jù)這些因素對患者制訂個性化的治療方案對于提高急性肝衰竭患者的生存率具有重要意義。

JOHNSON等[17]的研究評價了1 313例肝細(xì)胞癌患者的臨床數(shù)據(jù)和生存率,并在此基礎(chǔ)上設(shè)計了肝功能儲備評分模型,該評分模型沒有納入肝性腦病、腹水等主觀數(shù)據(jù),僅納入了血清Alb、TBIL兩項客觀實驗室指標(biāo),避免了主觀指標(biāo)被重復(fù)計算,從而影響評分的準(zhǔn)確性。另有研究證實,ALBI評分能夠用于評價經(jīng)藥物治療、動脈化療栓塞、局部消融及手術(shù)治療的肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后,ALBI評分越高,則患者死亡風(fēng)險越大[18]。目前,評價ALBI評分預(yù)測肝衰竭患者預(yù)后的研究較少,本研究根據(jù)急性肝衰竭患者入院治療3個月的預(yù)后情況將患者分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組,比較了兩組患者的ALBI評分。結(jié)果表明,與預(yù)后不良組比較,預(yù)后良好組ALBI評分(Z=-5.512,P<0.001)明顯降低。這一結(jié)果與國內(nèi)外其他類似的研究結(jié)果完全一致[17-18]。同時,ROC曲線分析表明,ALBI預(yù)測人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭患者短期預(yù)后的AUC為0.768,cut-off值為-0.935,靈敏度、特異度分別為0.543、0.916。以上數(shù)據(jù)中靈敏度不高,僅為0.543,其中原因可能為ALBI評分是僅由Alb、TBIL兩項客觀實驗室指標(biāo)建立的評分模型,而影響肝衰竭患者預(yù)后的因素很多,肝衰竭具有極其復(fù)雜的生理學(xué)和病理學(xué)過程[19]。

免疫麻痹狀態(tài)和全身性炎癥反應(yīng)是急性肝衰竭患者的重要臨床特征,表明患者易發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染且導(dǎo)致免疫功能紊亂[20-21]。淋巴細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)可以反映患者的免疫狀態(tài)和促炎反應(yīng)狀態(tài),NLR是二者的比值,高NLR的患者預(yù)后更差。本研究結(jié)果顯示,與預(yù)后不良組比較,預(yù)后良好組NLR明顯降低(Z=-8.035,P<0.001)。同時,ROC曲線分析表明,NLR預(yù)測短期患者預(yù)后的AUC為0.885,cut-off值為0.919,靈敏度、特異度分別為0.765、0.860。提示NLR預(yù)測人工肝支持系統(tǒng)治療的肝衰竭患者短期預(yù)后的價值較高。

多因素Logistic回歸分析表明,ALBI評分與NLR升高是影響急性肝衰竭患者短期預(yù)后不良的獨立危險因素。同時,ROC曲線分析表明,ALBI評分聯(lián)合NLR預(yù)測人工肝支持系統(tǒng)治療的肝衰竭患者短期預(yù)后的AUC為0.947,靈敏度、特異度分別為0.883、0.889。提示ALBI評分與NLR聯(lián)合檢測預(yù)測人工肝支持系統(tǒng)治療的肝衰竭患者短期預(yù)后的價值高于ALBI評分、NLR單項檢測。

綜上所述,ALBI評分與NLR預(yù)測人工肝支持系統(tǒng)治療的急性肝衰竭患者的短期預(yù)后價值較高,且ALBI評分與NLR聯(lián)合檢測預(yù)測患者短期預(yù)后的價值高于ALBI、NLR單項檢測。