非自然創(chuàng)傷性喪親者哀傷干預研究進展

黃 展,邱 芳,劉夢婕

災難和事故往往造成重大人員傷亡,據(jù)報告,“5·12”汶川地震共計造成69 227人遇難,2020年我國共發(fā)生244 674起交通事故,死亡人數(shù)達61 703人[1],近年來,國內多起突發(fā)性災難事件引起社會廣泛關注,如2019年末至今未完全停止的新冠疫情、“3·21”東航MU5735航空器飛行事故機上132人全部遇難[2]、湖南長沙“4·29”特別重大居民自建房倒塌事故造成53人遇難、青海大通“8·18”山洪災害造成23人遇難……死亡數(shù)字的背后是一個個家庭的破碎,更揭示著一個龐大的喪親群體——遇難者家屬。遇難者家屬是事件中哀傷程度最為強烈的人群,更應是哀傷撫慰對象中的一個重要主體,國內現(xiàn)有哀傷干預的研究通常聚焦在ICU病人及其家屬,非疾病的創(chuàng)傷性事件的喪親者的哀傷干預的研究較為少見,因此對國內外關于創(chuàng)傷性喪親者的哀傷分期與概述、干預措施及開展現(xiàn)狀進行綜述,為我國的非自然創(chuàng)傷性哀傷輔導本土化提供依據(jù)。

1 非自然創(chuàng)傷性喪親者的概念及其哀傷干預現(xiàn)狀

1.1 非自然創(chuàng)傷性喪親者的概念 非自然創(chuàng)傷性喪親指親人由于生命或疾病發(fā)展規(guī)律以外的因素作用而提前發(fā)生死亡,例如兇殺、自殺、事故和自然災害等事件造成的喪親[3-4]。創(chuàng)傷性喪親導致喪親者出現(xiàn)不利于身心健康的持續(xù)悲傷,目前,國際上使用不同的術語來診斷這種悲傷反應,在DSM-5中,它被標記為“持續(xù)性復雜喪親障礙(Persistent Complex Bereavement Disorder,PCBD)”[5]。ICD-11包括“長期悲傷障礙(Prolonged Grief Disorder,PGD)”[6]。這些診斷用以促進評估創(chuàng)傷性喪親者的喪親之痛,并能夠提供有效的治療[4]。

1.2 非自然創(chuàng)傷性喪親者哀傷干預的研究現(xiàn)狀 國外學者研究喪親之痛的影響因素,其中喪親事件(原因)的不同,對喪親之痛有著不同程度的影響:意外事故、自殺、自然災害、戰(zhàn)爭等具有突發(fā)性和創(chuàng)傷性的喪親事件對喪親者的影響較重[4]。Raphael等[7]將這類事件造成的喪親稱為“traumatic loss”,意為“創(chuàng)傷性喪失”,Edward[8]宣稱這類事件阻擾了喪親者對親人死亡的接受。多項研究報告表明,創(chuàng)傷性喪親者中,患精神障礙疾病如PTSD、CG、抑郁癥的概率,高于經(jīng)歷自然喪親的喪親者[9-10],Kaltman等[11]的研究表明非自然創(chuàng)傷性的喪親者的喪親之痛超出自然死亡的喪親之痛的正常程度。Nakajima等[3]闡述創(chuàng)傷性喪親者悲傷的生理機制和生物學基礎,為創(chuàng)傷性喪親的哀傷干預和并發(fā)的精神障礙治療提供了依據(jù)。

國內少見對創(chuàng)傷性喪親者喪親之痛的理論研究,主要為對災難喪親者和自殺遺族的家庭功能研究[12-13],集中于對災后喪親者心理危機干預和哀傷輔導[14-15],在實踐層面豐富對創(chuàng)傷性喪親者哀傷干預的研究。

對非自然創(chuàng)傷性喪親者的哀傷干預已不是某場災難或意外事件后的特例,而是當今社會需要面對的廣泛問題。根據(jù)胡曉林等[16]的研究,2008年汶川地震264名遇難者家屬在地震1年后,所有的遇難者家屬都表現(xiàn)出抑郁癥狀,常見包括情緒低落、工作興趣下降、焦慮、能力下降和激動。Smid等[17]的研究發(fā)現(xiàn),因事故、災難而失去親人可能會帶來持續(xù)性復雜喪親障礙的癥狀。Eisma等[18]的研究表明疫情期間的遇難者家屬以及幸存者發(fā)生了更嚴重的急性悲傷反應,且更易患延長悲傷障礙。因此,對經(jīng)歷災難、事故等重大傷亡事件的個人和家庭以及團體進行哀傷干預尤為重要,有助于使遇難者家屬適應親人離世,更好恢復家庭、社會功能[19]。

2 非自然創(chuàng)傷性喪親者喪親之痛的測量工具

2.1 創(chuàng)傷性悲傷清單自我報告(the Traumatic Grief Inventory-Self Report ,TGI-SR) 由Boelen等[20]于2016年開發(fā),TGI-SR包括PCBD的所有16種癥狀,一項PGD癥狀(即第12項:“感到震驚/震驚”),以及一項“功能障礙”項目(即第13項)。TGI-SR由兩部分組成,第一部分是失去親人的清單,第二部分包括18個項目,測量喪親者最痛苦的喪親反應。使用TGI-SR在168例具有創(chuàng)傷性喪親經(jīng)歷的病人和167名2014年7月17日烏克蘭空難的喪親者中進行測試,所有18個項目、17個PCBD項目和11個PGD項目的Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.95,結構效度好[21]。TGI-SR憑借其可靠性和精簡的內容,用于創(chuàng)傷性喪親篩查與評估,以及確定需要在臨床進行更全面評估的創(chuàng)傷性喪親者。

2.2 遷延悲傷量表修訂版(Prolonged Grief-13 Revised,PG-13-R) PG-13由Prigerson等[22]于2008年開發(fā),于2021年修改為PG-13-R,共有13個條目,其中3個定性評分項目,10個定量評分項目,量化評分采用Likert 5級評分法。PG-13-R的計分方法為計算10個量化評估條目總分,與遷延悲傷障礙程度呈正相關[23],有助于對創(chuàng)傷性喪親者個體進行分類并采取措施。在672名喪親者中進行了測試,PG-13-R的Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.93。后由霍平樂等[24]首次漢化PG-13-R并在200例PG病人中測試,PG-13-R中文版Cronbach′s α系數(shù)為0.85,顯示量表具有良好的評定者信度。

2.3 國際長期悲傷障礙量表(International Prolonged Grief Disorder Scale,IPGDS) 由Killkeely等[25]于2020年開發(fā),包含基于ICD-11的PGD新標準的13個項目的普通量表和針對文化適應的19個項目的補充量表,發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)傷性喪親經(jīng)歷的喪親者具有更高的悲傷評分,目前有德語和中文2個版本。在德國的214例和中國的325例喪親者中首次得到驗證,Cronbach′s α系數(shù)分別為0.96和0.97,具有較強可靠性。

2.4 事件影響量表修訂版(Impact of Event Scale-Revised,IES-R) IES由Horowitz等[26]于1979年開發(fā),是測量創(chuàng)傷后應激反應的調查工具,1997年由Weiss等[27]進行修訂,形成IES-R,測評不良事件對測試者的影響,分3個維度,共有22個項目,采用5級評分制,大于35分即為PTSD。2007年由郭素然等[28]進行漢化并檢驗,其Cronbach′s α系數(shù)為0.902,表明具有良好的評定者信度。

3 哀傷的分期

根據(jù)1964年提出的安格樂理論[29],喪親者的哀傷過程分為6個階段:沖擊與懷疑期、逐漸承認期、恢復常態(tài)期、克服失落感期、理想化期、恢復期,在相應的哀傷階段針對其特點做出對喪親者有利的干預措施,減輕喪親傷害,降低哀傷反應。

4 對創(chuàng)傷性喪親的哀傷干預

4.1 沖擊期與懷疑期 本階段的特點是感覺麻木、否認、抗拒接受死亡事件,這一點在意外死亡的情況下最為明顯[29]。

4.1.1 喪親者的社會支持和應急保障 Aoun等[30]的研究表明,喪親人群中未獲得足夠社會支持的,有46%～49%的身體健康情況惡化的可能性;而在獲得足夠社會支持的喪親人群中,該比例僅為17%～18%,可見社會支持對喪親之痛有著緩沖作用。由于對親人遇難的消息感到震驚和懷疑,遇難者家屬第一時間前往事發(fā)地求證事實、尋找親人,如“3·21”東航MU5735航空器飛行事故遇難者家屬兩百多人前往事故現(xiàn)場[31],6·1東方之星旅游客船傾覆事件遇難者家屬前往事發(fā)地。東航MU5735事故救援組為遇難者家屬預訂當?shù)氐木频?并為其配備心理救援團隊,保障前來的遇難者家屬基本生活需求和急性悲傷期的哀傷訴求。東方之星沉船事件發(fā)生后,當?shù)亟M織為前往的遇難者家屬提供全天候的食宿保障[32]。

4.1.2 心理急救(Psychological First Aid,PFA) 由于公共事件的突發(fā)性和不可控性,突然的喪親事件常常引發(fā)喪親者強烈的哀傷反應[33]。喪親者甚至因突發(fā)事件失去工作、財產(chǎn)[34],在多種壓力之下會導致巨大的身心創(chuàng)傷,出現(xiàn)延遲哀傷反應或滯后哀傷[35]。此外,自然因素和政策制度常導致交通阻斷和社交隔離,加重喪親者的無助感。據(jù)報告,東航MU5735事故救援組第一時間配備了心理救援團隊接待遇難者家屬,保障了前來的遇難者家屬在外的基本生活需求和急性悲傷期哀傷訴求[36]。

4.1.3 規(guī)范媒體報告 媒體時代下對災難事件的輿論信息傳播報告呈現(xiàn)一定的失序和混亂[37],災難輿情信息的傳播常呈現(xiàn)出非理性化,滋生大量針對事件或遇難者的謠言,導致喪親者認知偏差,產(chǎn)生負面認知,引發(fā)負面情緒等[38],對遇難者家屬造成巨大傷害,升高延長哀傷、抑郁及焦慮情緒的危險因素,加重喪親者哀傷[39]。根據(jù)Michael等[40]理論, 在應對公共緊急事件時,官方應掌握信息發(fā)布主動權,實時提供信息 ,實事求是地發(fā)布報告,在謠言生成之前,把控輿論方向,并且加強社交媒體平臺管理,管制自媒體對災難事件過度解讀和不實報告,減少謠言生成,避免遇難者家屬再受到不必要的傷害。

4.2 逐漸承認期 認識到親人死亡的事實,于是出現(xiàn)發(fā)怒、哭泣、自責和空虛等痛苦表現(xiàn)。穴位刺激調控:穴位刺激調控法即穴位電刺激,采用9 V,40～50Hz低頻治療儀刺激勞宮穴和內關穴[41],刺激該穴位具有解除心悸、焦慮和安神養(yǎng)心的作用[42],穴位刺激調控法在精神疾病領域得到廣泛應用[43],該方法用于災難后喪親者心理干預,在汶川大地震救援工作中得以實踐,取得良好效果[44-45],有助于災難后喪親者哀傷輔導快速進行。

4.3 恢復常態(tài)期 喪親者帶著悲痛的心情開始處理死者的后事,完成與喪失客體的分離,開始回歸正常生活。如期舉行的喪葬儀式:喪葬儀式對于喪親者的哀傷有特殊修復功能;喪葬儀式為喪親者提供了特殊的時空,進行與喪失客體的分離、獲得集體支持以及寄托哀思,維持與已故親人的情感聯(lián)結[46-47],從而更好地從喪親之痛中恢復[48],因此喪葬儀式對喪親者來說有著積極的心理動力學意義和心理治療價值,并且對災難后的喪親者有更加重大意義[49]。

4.4 克服失落感期 此期是設法克服痛苦的空虛感,但仍不能以新人代替失去的、可依賴的人,常?；貞涍^去的事情。敘事護理:朱慧[50]的研究表明,敘事療法在地震喪親者哀傷干預中有積極作用。喪親者(幸存者)敘述事件發(fā)生前后的經(jīng)歷或與親人相關的生活事件,對事件進行積極構建,感受親人間的溫情,重新融入社會和家庭。但是當喪親者處于急性悲傷期時,常表現(xiàn)出抵觸情緒,以致加重負面情緒[51]。因此在哀傷干預實踐中應該首先評估喪親者的認知水平和情感狀態(tài),確保其處于持續(xù)且較為穩(wěn)定的哀傷狀態(tài)。

4.5 理想化期 認知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT):合理情緒理論(Rational-Emotive Therapy,RET)是認知行為療法中的基本方法。喪親者的負面認知往往加重喪親后的哀傷反應如焦慮、抑郁等。將喪親者對災難、事故認知合理化,有利于產(chǎn)生更合理的哀傷反應,減少抑郁、恐懼等情緒產(chǎn)生。Lenferink等[52]的研究表明認知行為療法對2014年烏克蘭空難遇難者家屬有良好的減輕悲傷癥狀作用。同時,Bryant等[53]的研究證明結合暴露療法的認知行為療法對喪親后的PGD病人有著更佳作用。

4.6 恢復期 在恢復期,身體得大部分功能都恢復,但悲傷并未消失,喪親者時?；貞浧鹨咽庞H人,這一時期的哀傷干預宜選用時空因素上更便捷、經(jīng)濟成本更低的措施。在線哀傷干預:喪親者的恢復期是一個緩慢的過程,成本較高的干預措施使喪親者難以長期負擔,從而加劇悲傷癥狀[54],因此在線哀傷干預是一種較好解決方案,線上干預形式目前主要有郵件干預、基于網(wǎng)頁和手機APP的干預[55],主要方法是在線CBT[56]。通過互聯(lián)網(wǎng)提供CBT能夠減少喪親者在尋求喪親支持中的阻礙,如協(xié)調處理學習和工作、照顧家庭的時間和出行不便[57]。此外,在線CBT可以降低治療成本,使需要支持的人更容易獲得治療[58]。

5 可行性分析

5.1 個人層面 遇難者猝然長逝,喪親者未能與親人道別,難以表達哀傷,陷入哀傷剝奪的狀態(tài)[59]。在非自然喪親者中,近一半喪親成年人患有PGD[60],是自然喪親者的500%[60-61],在喪親者生活中主要受到影響的有生理功能和社會功能,其中社會功能主要包括工作、活動和人際交往[62]。根據(jù)Oexle等[63]的研究,創(chuàng)傷性喪親者受社會支持程度顯然有助于緩減喪親之痛的一系列反應,因此對非自然創(chuàng)傷性喪親者進行哀傷干預是十分必要的。

5.2 社會層面 國內疫情平靜后,人們在疫情期間遺留下的心理創(chuàng)傷,曾被放大的焦慮,暴露出生死觀教育的缺位,在追求經(jīng)濟發(fā)展的今天一時難以消解。胡宜安[64]認為,如果能處理好喪親帶來的悲傷,走出死亡的陰影,自己回歸常態(tài),這也是一個社會、一個民族、一個國家的健康回歸。

5.3 國家層面 2020年初疫情爆發(fā)時,國家衛(wèi)健委牽頭派出兩批次共300名心理衛(wèi)生工作人員前往湖北進行“救心”工作[65],國家對人民心理創(chuàng)傷和悲傷需求十分關注。2020年3月,國家衛(wèi)生健康委員會、民政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)通知[66],強調關注因公殉職者的家屬、病亡者的家屬,做好心理疏導和哀傷輔導。因此,探索特殊情境下的哀傷輔導策略具有重要現(xiàn)實意義。

6 面對的挑戰(zhàn)

6.1 醫(yī)護和社會工作人員缺乏專業(yè)的喪親護理相關知識 目前我國安寧療護的發(fā)展尚且處于起步階段,喪親支持作為安寧療護中的關鍵部分。根據(jù)Dodd等[67]的研究顯示,專業(yè)人員在術語、標準和診斷方面缺乏共識,給喪親者帶來的幫助有限。

6.2 社會大眾對喪親支持的認知不足 受儒家“重生忌死”的傳統(tǒng)思想影響,國內公眾通常規(guī)避死亡相關話題,避諱死亡相關信息[68],喪親者往往不愿接觸和了解喪親支持,拒絕被提供哀傷支持。

6.3 缺乏政府主體的有力支持 由于我國較少存在哀傷輔導的相關社會組織,喪親支持的推行缺乏動力,需要強有力的政府領導、協(xié)調各方,和不同組織如社區(qū)、精神心理工作者以及社會工作者之間的密切合作對喪親者度過哀傷至關重要。

7 小結

面對親人猝然長逝,遇難者家屬承受著巨大的心理壓力,喪親支持幫助喪親家屬愈合傷痛,讓家屬在親人離世后盡快恢復正常生活。心理救助人員應探索適合我國文化的非自然創(chuàng)傷性喪親支持模式,提供個性化干預措施,以恢復各事件遇難者家屬心理健康,促進社會心理健康的發(fā)展。