內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎間孔病灶清除椎間融合術(shù)治療腰椎布魯桿菌脊柱炎11例*

李啟超 王永峰 陜 楠 劉儒星 趙 斌 原 杰 徐朝健

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科,太原 030001)

布魯氏菌病是一種人畜共患疾病,全球每年報告新增病例約50萬例,我國將其列為二類動物疫病,華北、西北、東北為高發(fā)地帶[1]。該病10%～85%的局部并發(fā)癥涉及肌肉、骨骼系統(tǒng),腰椎最常受累[2～4],即腰椎布魯桿菌脊柱炎(lumbar brucellus spondylitis,LBS)。該病尚未有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范化抗菌治療無效且癥狀嚴(yán)重者可選擇手術(shù)。對比全椎板切除、病灶清除術(shù),經(jīng)椎間孔病灶清除椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody debridement and fusion,TLIDF)可保留后方韌帶復(fù)合體(posterior ligament complex,PLC)結(jié)構(gòu)[5],術(shù)后脊柱穩(wěn)定性更好,但會對多裂肌造成過度破壞。多裂肌參與脊柱的背伸與側(cè)向旋轉(zhuǎn)[6],保留該結(jié)構(gòu)可更早進行術(shù)后康復(fù)鍛煉,對老年人極為重要,避免長期臥床出現(xiàn)并發(fā)癥。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody and fusion,TLIF)與開放TLIF比較,不僅可保留PLC結(jié)構(gòu),也更好地實現(xiàn)對多裂肌的保護[7,8],在治療腰椎退行性變時療效可靠,但治療LBS鮮有報道。我院2021年3月～2022年9月對11例LBS行內(nèi)鏡輔助下TLIDF,臨床療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例,男4例,女7例。年齡41～74歲,(59.9±8.8)歲。主訴為腰部疼痛、活動受限,同時有發(fā)熱、盜汗,體溫36.8～38.4 ℃,8例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,表現(xiàn)為單或雙側(cè)下肢感覺障礙及肌力減弱。病程2～10個月,(5.9±2.6)月。11例均有牛、羊接觸史,6例有長期牛羊鮮奶飲用史。4例在當(dāng)?shù)卦\斷為腰椎結(jié)核。單節(jié)段病變8例:L2/31例,L3/43例,L4/53例,L5/S11例;多節(jié)段病變3例:L1～L31例,L4～S12例。影像學(xué)分期[9]:中期改變6例,晚期改變5例(圖1,2)。術(shù)前紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)16～100 mm/h,(44.6±24.4)mm/h;C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)17.3～95.7 mg/L,(40.5±21.7)mg/L;血白細胞(white blood cell,WBC)3.68×109/L～9.58×109/L,(6.3±1.8)×109/L;中性粒細胞百分比34.4%～83.5%,(54.3±11.8)%。11例布魯桿菌標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(standard tube agglutination test,SAT)均≥1∶160。除2例合并原發(fā)性高血壓外,余9例無合并癥。

圖1 A.CT三維重建示L4/5、L5/S1終板間有小溶骨性破壞;B,C.CT示椎體前緣、椎體有溶骨性破壞;D.MRI矢狀位T2抑脂像,顯示L4/5、L5/S1椎間、椎體炎性信號,椎管內(nèi)少量膿腫;E,F.MRI軸位示L4/5、L5/S1椎旁、椎管內(nèi)局限性膿腫圖2 A.CT三維重建示L1/2、L2/3椎間隙變窄,溶骨性破壞與成骨共存,椎體前緣骨贅增生、硬化;B.CT示L1周緣呈“花邊樣”外觀;C.MRI矢狀位T1像,L1/2椎間、椎體明顯炎性信號;D.MRI軸位示L1～2椎旁、椎管內(nèi)高低混雜膿腫信號,椎體呈“花邊樣”外觀 圖3 PELIF典型病例:男,53歲,病變節(jié)段L2/3 A,B.X線片示腰椎退行性變,L1/2、L2/3椎間隙變窄,椎體前方增生骨贅;C,D.術(shù)前MRI示L2/3椎間、椎體炎性信號,椎間盤破壞;E.術(shù)前CT示L2/3終板骨質(zhì)破壞,椎體炎性骨贅增生與溶骨破壞;F～I.C形臂下導(dǎo)針定位、置入方形套管、植入混有利福平的自體骨、融合器鏡下觀;J,K.術(shù)后即刻腰椎X線片示L2/3內(nèi)固定位置好;L～N.術(shù)后1年DR示內(nèi)固定位置好,固定有效,CT示L2/3椎間骨性融合,骨小梁連接(EckⅠ級);O.顯微鏡下見纖維軟骨組織形成,有炎性細胞浸潤,符合炎性病變(HE染色 ×100)

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[10,11]:SAT≥1∶160且已明確診斷;標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療>6周后腰痛或下肢神經(jīng)功能障礙未見好轉(zhuǎn),手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn):一般情況差,無法耐受手術(shù);其他導(dǎo)致相似癥狀的疾病,如腰椎結(jié)核、化膿性脊柱炎、脊柱腫瘤等。

1.2 方法

術(shù)前按《布魯氏菌病診療指南》[12]的推薦用藥治療6周(多西環(huán)素 100 mg/次,2次/d+利福平600 mg/次,1次/d+新諾明1000 mg/次,2次/d),同時行保肝治療,加強營養(yǎng),有發(fā)熱癥狀的患者待體溫降至正常后2 d再進行手術(shù)。2例合并原發(fā)性高血壓,心內(nèi)科會診處理后正常手術(shù)。

11例規(guī)律抗菌藥物治療6周后腰部疼痛及下肢神經(jīng)功能障礙未見好轉(zhuǎn),且進行性加重,采用內(nèi)鏡輔助下一期后路手術(shù),主要依據(jù)病變節(jié)段進行術(shù)式選擇。L1/2、L2/3椎間孔較大,在置入“方型”套管時骨質(zhì)破壞更少,對出口根的干擾程度小,采用內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮椎間融合術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar interbody fusion,PELIF)。L4/5、L5/S1節(jié)段由于存在高髂嵴阻擋及椎間孔較小,采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡椎間融合術(shù)(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,UBE-LIF)更安全;因合并腰椎滑脫導(dǎo)致椎間孔形變者,更適用于UBE-TLIF。L3/4節(jié)段2種術(shù)式操作難度相似,但PELIF可在局麻+強化下進行,依據(jù)患者意愿及術(shù)前一般狀況進行選擇。

內(nèi)鏡輔助下PELIF:以L2/3為例。俯臥位。C形臂定位L2、L3雙側(cè)椎弓根體表投影點,局部浸潤麻醉后各做一約1 cm長切口,穿刺針穿刺后導(dǎo)絲固定。再次C形臂定位L2/3棘突體表位置,在其左側(cè)旁開8 cm記做進針點,局部浸潤麻醉后做1 cm長切口。逐級擴張后置入工作套管,環(huán)鋸切除L3上關(guān)節(jié)突腹側(cè),椎間孔成形后退出套管,置入內(nèi)鏡[德國SPINENODS脊柱內(nèi)鏡(SP081375.030),批文號:國械注進20163062295],行黃韌帶切除、病灶清理、神經(jīng)松解等減壓操作。透視引導(dǎo)下將尾側(cè)開口的專用“方形”工作套管定位在椎間隙,繼續(xù)鏡下清創(chuàng)、刮除上下終板軟骨,將利福平與植骨顆粒(同種骨植入材料,山西奧瑞生物材料有限公司,批文號:國械注準(zhǔn)20163130428)混合后植入椎間隙,最后放置融合器(上海三友醫(yī)療器械股份有限公司,PEEK材料,批文號:國械注準(zhǔn)20143132375,依據(jù)術(shù)中試模大小來進行融合器尺寸的選擇)。完成后退出內(nèi)鏡及工作套管,留置引流后縫合。經(jīng)皮置入椎弓根螺釘,C形臂再次確認(rèn)融合器與內(nèi)固定位置后,留置引流、縫合。見圖3。

UBE-LIF:以L4/5為例。全麻后取俯臥位。C形臂定位L4、L5椎弓根右側(cè)體表投影,標(biāo)記為切開線。消毒鋪單后上下2處各切開1.5 cm長切口,置入導(dǎo)棒,建立三角關(guān)系,擴張?zhí)坠苤鸺墧U張,形成工作通道及觀察通道。關(guān)節(jié)鏡[美國Stryker 30°關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(BL-OE),批文號:國械注進20183061803]監(jiān)視下切除L4右側(cè)下關(guān)節(jié)突,顯露黃韌帶、硬膜囊及L5神經(jīng)根。神經(jīng)拉鉤保護硬膜囊及神經(jīng)根,清理病變的椎間盤,使用骨銼、刮匙仔細處理椎板間隙,將利福平與植骨顆粒混合后植入椎間隙,最后放置融合器,留置引流后縫合。見圖4。

圖4 ULIF典型病例:女,73歲,病變節(jié)段L4/5 A,B.腰椎正位X線片示退行性改變,L4、L5椎體前方骨密度增高,側(cè)位可見L4椎體前滑脫,L4/5、L5/S1椎間隙變窄;C,D.MRI矢狀位STIR序列可見L4、L5椎體炎性改變,軸位示L4/5節(jié)段椎旁膿腫;E,F.CT三維重建示L4/5椎間終板有小溶骨破壞灶及增生硬化,L4椎體前緣溶骨性破壞;G～K.病變組織、處理后的椎板間隙、融合器鏡下觀、C形臂確認(rèn)融合器位置、留置引流;L,M.術(shù)后即刻X線片示內(nèi)固定位置良好,椎體復(fù)位好;N,O.術(shù)后2個月X線片復(fù)查,內(nèi)固定位置好,融合器無移位,椎體無滑脫;P.術(shù)后6個月X線片復(fù)查,L4/5椎間可見骨小梁連接,初步融合(EckⅡ級);Q.腰椎間隙組織病理顯微鏡下可見纖維軟骨組織形成,大量炎性細胞浸潤,符合炎性病變(HE染色 ×400)

術(shù)后處理:切口常規(guī)留置引流,引流量<30 ml/d時拔管。根據(jù)患者每日飲食情況調(diào)整補液量。拔除引流后即可佩戴腰圍活動。術(shù)后鼓勵患者積極進行腰背肌功能鍛煉,幫助恢復(fù)。所有患者腰圍需至少佩戴8周,期間避免彎腰提重物等不良姿勢。術(shù)后繼續(xù)規(guī)律口服抗布氏桿菌藥物6周,劑量同術(shù)前。出院標(biāo)準(zhǔn):引流管拔除;術(shù)后連續(xù)3 d無體溫異常;患者精神狀態(tài)好,可在家屬協(xié)助下佩戴腰圍下地活動。出院時囑定期來我院復(fù)查,待ESR、CPR指標(biāo)正常后停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及末次隨訪時ESR、CRP變化;術(shù)前及術(shù)后1、3個月和末次隨訪時腰背部與腿部疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI);采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[13]評價臨床療效;采用美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)測定表[14]評估下肢神經(jīng)功能狀態(tài):A級,完全性損傷(在脊髓損傷平面以下,包括S4/5無任何運動及感覺功能保留);B級,不完全性損傷(在脊髓損傷平面以下,包括S4/5有感覺功能保留,但無任何運動功能保留);C級,不完全性損傷(在脊髓損傷平面以下有運動功能保留,但損傷平面以下有一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級);D級,不完全性損傷(在脊髓損傷平面以下有運動功能保留,但損傷平面以下有一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級);E級,正常(感覺和運動功能正常)。采用Eck分級[15]評估末次隨訪骨融合情況(依據(jù)X線片/CT):Ⅰ級,明確融合(融合器模糊,可見大量骨小梁連接和結(jié)構(gòu)重塑);Ⅱ級,部分融合(融合器清晰可見,可見少量骨小梁連接);Ⅲ級,可能未融合(融合器清晰可見,未見骨小梁連接);Ⅳ級,沒有融合(融合器發(fā)生塌陷,未見骨小梁連接);Ⅴ級,無法評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

11例順利完成手術(shù),其中PELIF 3例,UBE-LIF 8例,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后切口均1期甲級愈合,無感染及竇道形成,隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。3例PELIF分別隨訪6、14、18個月;8例UBE-LIF隨訪6～13個月(表1)。術(shù)前11例ESR、CRP均大于正常值,末次隨訪均恢復(fù)至正常。術(shù)后1、3個月及末次隨訪腰腿痛VAS評分和ODI與術(shù)前相比有顯著性差異(表2)。末次隨訪11例SAT均為陰性。末次隨訪腰椎X線/CT均示椎間植骨融合良好,未發(fā)生內(nèi)固定移位、松動及斷裂,6例Eck Ⅰ級融合(PELIF 2例,UBE-LIF 4例),見圖3,5例Eck Ⅱ級融合(PELIF 1例,UBE-LIF 4例),見圖4。11例末次隨訪依據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)7例(PELIF 2例,UBE-LIF 5例),良3例(PELIF 1例,UBE-LIF 2例),可1例(UBE-LIF 1例),優(yōu)良率90.9%(10/11);ASIA分級術(shù)前D級8例(PELIF 1例,UBE-LIF 7例),E級3例(PELIF 2例、UBE-LIF 1例),末次隨訪11例均為E級。

表1 11例術(shù)中、術(shù)后情況

表2 術(shù)前后腰腿痛VAS評分、ODI比較(n=11)

3 討論

3.1 早期診斷與治療

布魯氏菌病作為一種人畜共患的疾病,常常侵襲骨與關(guān)節(jié),腰椎為易感染部位[3,4]?？咕幬锸侵委烲BS的基礎(chǔ),推薦用藥方案[13]:多西環(huán)素 100 mg/次,2次/d+利福平600 mg/次,1次/d+新諾明1000 mg/次,2次/d,連續(xù)使用6周。早期LBS僅侵及椎體上下緣,椎間盤未受累,同時無椎旁膿腫出現(xiàn)[9],藥物治療預(yù)后較好。因此,LBS的早期診斷在治療中尤為重要。早確診、早用藥可以延緩其進展,甚至多數(shù)患者可治愈。本組11例在經(jīng)過規(guī)律抗菌藥物治療后癥狀均未見緩解,且有明顯進展,因此,采取手術(shù)治療。

本病臨床表現(xiàn)與腰椎結(jié)核相似,因此,誤診率較高[10]。從以下幾點進行鑒別[4]:①腰椎結(jié)核患者多為午后低熱,腰背部疼痛癥狀較輕,LBS患者多因明顯腰背部疼痛就診,且多為午后高熱。②在傳染源方面,牛、羊、豬及犬型布魯桿菌均可使人患病,臨床多見牛、羊致人感染。Shen等[16]報道96%(64/67)的LBS患者有明確的牲畜接觸史。本組11例在患病前均有牛羊接觸史,其中6例有長期牛羊鮮奶飲用史,因此,對有腰痛、午后發(fā)熱等癥狀且有長期牛、羊等家畜及生鮮奶制品接觸史者,應(yīng)高度懷疑有布氏桿菌感染。③LBS中腰椎最常受累,主要為L4、L5椎體,胸椎、頸椎次之;脊柱結(jié)核最常受累椎體為胸椎,腰椎、頸椎次之。本組4例當(dāng)?shù)卣`診為腰椎結(jié)核,因此,根據(jù)癥狀與影像學(xué)檢查,懷疑布氏桿菌感染者,應(yīng)盡早完善實驗室檢查協(xié)助診斷。

3.2 治療策略

對存在嚴(yán)重腰痛或下肢痛、椎間膿腫以及藥物治療無效的LBS患者,多采用手術(shù)治療[17～20]。目前,LBS的手術(shù)治療方案尚未形成統(tǒng)一意見。主要術(shù)式根據(jù)入路不同可分為:前路清創(chuàng)植骨融合,后路椎板減壓、植骨融合內(nèi)固定,前路清創(chuàng)植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定[21]。前路視野開闊,病灶清除和神經(jīng)減壓更為徹底,但易發(fā)生大血管損傷及術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥[22],且無法為病椎提供堅強的內(nèi)固定。后路遠離腹腔,避免一些嚴(yán)重的并發(fā)癥,但Joaquim等[23,24]認(rèn)為后路全椎板減壓破壞了脊柱正常的PLC結(jié)構(gòu),導(dǎo)致遠期脊柱不穩(wěn)定,發(fā)生腰椎后凸畸形及滑脫。

LBS作為一種細菌感染性疾病,清創(chuàng)后病椎是否需行內(nèi)固定、椎間是否放置融合器仍有爭論。有學(xué)者認(rèn)為后路內(nèi)固定會降低抗生素的療效,同時細菌黏附于釘棒系統(tǒng)導(dǎo)致新的感染。然而Chang等[25]認(rèn)為鈦合金相較于聚甲基丙烯酸甲酯與不銹鋼材料,更不容易發(fā)生細菌定植。在徹底清創(chuàng)聯(lián)合長期、規(guī)律用藥的前提下,鈦合金釘棒系統(tǒng)在脊柱感染的治療中是可靠的。Chen等[26]認(rèn)為若病椎破壞較大(>50%)無法為椎弓根螺釘提供支持時,應(yīng)延長至少一個節(jié)段進行固定。楊新明等[27]對經(jīng)病椎固定與跨病椎固定進行了研究,認(rèn)為符合病椎置釘條件者,均可行病椎置釘;對是否行椎間融合器植骨融合,他們認(rèn)為此時融合效率較低,且容易導(dǎo)致融合器塌陷于病椎內(nèi)。然而,若僅進行后路內(nèi)固定而無椎間融合器支撐,病椎間會因上下彈性不穩(wěn)而影響遠期融合效率。我們前期研究[5]顯示TLIDF術(shù)在清創(chuàng)、減壓時保留脊柱PLC結(jié)構(gòu),同時堅強的內(nèi)固定系統(tǒng)維持了術(shù)后脊柱穩(wěn)定性,為椎間融合器植骨融合提供基礎(chǔ),輔以藥物治療取得較好的遠期療效,隨訪期內(nèi)無斷釘、融合器塌陷及復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3.3 術(shù)中體會

與開放術(shù)式相比,內(nèi)鏡輔助下椎間融合、經(jīng)皮置釘在減少椎旁肌損傷及術(shù)后醫(yī)源性不穩(wěn)方面更具優(yōu)勢,有出血少、住院時間短、恢復(fù)快的優(yōu)點[28,29]。鏡頭貼近病灶區(qū)域,視野顯露清晰,對與神經(jīng)粘連嚴(yán)重的病灶進行剝離效率高,在清創(chuàng)時最大程度避免神經(jīng)損傷。炎性感染不同于退變性疾病,LBS鏡下可見炎性肉芽組織與正常組織交織,輕微出血即可導(dǎo)致鏡下視野模糊,因此,持續(xù)的生理鹽水沖洗配合射頻止血對維持術(shù)野清晰尤為重要,但水流速度不易過快,避免水壓過高刺激硬膜囊,按一臺手術(shù)時間鏡下操作90 min為準(zhǔn),我們術(shù)中約使用3000 ml鹽水4袋。同時應(yīng)避免過度追求術(shù)野清晰度而頻繁射頻止血,會增加神經(jīng)損傷的可能性,不造成視野遮擋的滲血均可接受。在行椎間隙清創(chuàng)時,應(yīng)著重在有下肢神經(jīng)刺激癥狀一側(cè)操作,一般僅進行單側(cè)清創(chuàng)、減壓,避免造成術(shù)中病灶的播散。由于內(nèi)鏡手術(shù)產(chǎn)生的可移植骨量較少,同時為徹底清創(chuàng),部分學(xué)者主張將增生骨質(zhì)徹底清除。但LBS椎體改變以增生、硬化為主,病椎間多形成骨刺或骨橋,我們認(rèn)為術(shù)中不應(yīng)過度追求清創(chuàng)的徹底性而進行大面積的骨質(zhì)破壞,保留部分骨質(zhì)可協(xié)助后路鈦合金內(nèi)固定系統(tǒng)為融合器提供相對穩(wěn)定的融合環(huán)境。我們術(shù)中僅在后路開窗、擴孔時切除部分骨質(zhì),然后使用刮匙清除炎性組織,配合術(shù)中對病灶區(qū)域的持續(xù)鹽水沖洗,最后椎間置入混有利福平的同種異體骨顆粒進行植骨融合,隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)病例,無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),在隨訪期內(nèi)未發(fā)生融合器移位、塌陷,且在末次隨訪時椎間融合程度令人滿意。

本組11例均采用經(jīng)皮置釘,通過1～1.5 cm切口進行,術(shù)后切口容易護理,不易出現(xiàn)大面積滲出,這也是切口均Ⅰ期甲級愈合的原因。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂,配合足量、規(guī)律使用抗菌藥物,未發(fā)現(xiàn)與釘棒系統(tǒng)有關(guān)的感染,可初步認(rèn)為經(jīng)皮置釘是可靠的。

在規(guī)范化抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上,內(nèi)鏡輔助PELIF在治療LBS時較好地保護多裂肌,保留PLC結(jié)構(gòu)及大量骨性結(jié)構(gòu),配合后路內(nèi)固定系統(tǒng)及椎間融合器,為脊柱提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,患者早期回歸工作、生活,臨床療效肯定。但該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長,需術(shù)者熟練掌握常規(guī)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)后方可開展。由于LBS患病率較低,本組納入樣本量少,對于內(nèi)鏡輔助下PELIF治療LBS的遠期療效仍需大樣本、多中心進行研究。