2種微創(chuàng)方法治療CT值≤1200 HU的2～4 cm腎結(jié)石的療效對比*

付漢川 晉學(xué)飛 李宏巖

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科,長春 130033)

目前,微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy,mPCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)均是腎結(jié)石的一線治療方案。mPCNL因具有較好的結(jié)石清除率,成為2 cm以上腎結(jié)石的首選術(shù)式,但存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高、患者恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。近年來,軟鏡器械及輔助設(shè)備不斷優(yōu)化,因具有主動彎曲功能及較好的柔韌性、經(jīng)自然腔道碎石以及更加微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)使FURL在高負(fù)荷腎結(jié)石的治療中得到廣泛使用。本研究回顧性比較我院2020年1月～2021年12月采用mPCNL或FURL治療72例CT值≤1200 HU的2～4 cm腎結(jié)石,旨在探討2種術(shù)式的治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究72例,男39例,女33例。年齡29～80歲,中位數(shù)54歲。無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石65例,腰部脹痛感2例,不規(guī)則低熱5例。術(shù)前非增強(qiáng)螺旋CT掃描,CT值≤1200 HU。單發(fā)63例,平均直徑3.17 cm;多發(fā)結(jié)石9例,平均結(jié)石最大徑之和3.13 cm。腎下盞結(jié)石26例。28例合并腎積水。45例合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等,但術(shù)前控制良好,滿足手術(shù)條件。均無泌尿系系統(tǒng)手術(shù)史。術(shù)前與患者及家屬淡話溝通,根據(jù)患者意愿選擇術(shù)式,FURL 36例(軟鏡組),mPCNL 36例(腎鏡組)。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①保守治療或體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療失敗的腎結(jié)石;②結(jié)石最大徑2～4 cm且CT值≤1200 HU,結(jié)石數(shù)目1～2枚;③無明顯泌尿系感染及發(fā)熱;④年齡≥18歲,性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肺功能障礙、未矯正的凝血功能障礙,無法耐受手術(shù);②既往腎臟手術(shù)史、孤立腎或合并腎臟解剖異常;③伴有其他部位(如膀胱、輸尿管中或遠(yuǎn)端)結(jié)石。

1.2 方法

手術(shù)均由高年資且具有豐富結(jié)石手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.2.1 FURL 全麻,截石位。會陰部常規(guī)消毒,使用F6.7/8.0/9.8輸尿管硬鏡觀察輸尿管開口及膀胱內(nèi)情況,斑馬導(dǎo)絲通過輸尿管硬鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi),在斑馬導(dǎo)絲指引下將輸尿管硬鏡進(jìn)入并擴(kuò)張輸尿管,盡量上行至輸尿管上段并留置導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲軟頭放置在腎盂腔內(nèi),退出輸尿管硬鏡后順斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡外鞘(F11/13),確保外鞘頭部到達(dá)腎盂后拔出內(nèi)鞘及斑馬導(dǎo)絲。沿外鞘通道置入輸尿管斑馬軟鏡。水泵緩慢注水保持手術(shù)視野清晰,觀察腎盂及各個(gè)腎盞內(nèi)情況,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入鈥激光光纖,抵住結(jié)石,設(shè)置功率(0.8～1.2)J×(15～30)Hz。將結(jié)石擊碎<2 mm,碎石過程中避免損傷腎盂黏膜并觀察外鞘通道的出水情況,必要時(shí)可連接輸液三通管回抽腎盂內(nèi)液體,避免腎盂內(nèi)高壓。較大結(jié)石碎塊可使用取石網(wǎng)藍(lán)取出體外,術(shù)畢再次檢查腎盂及各腎盞內(nèi)有無結(jié)石殘留,確認(rèn)無較大的結(jié)石殘留后留置斑馬導(dǎo)絲,依此退出輸尿管軟鏡及軟鏡鞘,沿導(dǎo)絲逆行留置F4.7或 F6雙J管,檢查雙J管位置良好后,留置導(dǎo)尿管后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 mPCNL 全麻,先取截石位。Wolf腎鏡下逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管,留置導(dǎo)尿管,將輸尿管導(dǎo)管固定于尿管上并連接生理鹽水制造人工腎積水。改俯臥位,在超聲引導(dǎo)下選擇適當(dāng)腎盞穿刺,從穿刺針內(nèi)置入并留置安全導(dǎo)絲,使用筋膜擴(kuò)張器逐步將通道擴(kuò)張至F16,置入Peel-away鞘,通道建立完成后使用輸尿管硬鏡置入腎盂及腎盞內(nèi)尋找結(jié)石,使用鈥激光或者彈道逐步將結(jié)石擊碎后沖出體外,較大結(jié)石未能沖出體外使用鱷嘴鉗夾出體外。順行留置F4.7或F6雙J管。術(shù)中均未見明顯活動行出血,均未留置腎造瘺管,縫合皮膚切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后12 h內(nèi)嚴(yán)格臥床休息,監(jiān)測患者生命體征。由于患者均屬于高負(fù)荷結(jié)石,為預(yù)防感染,手術(shù)前1 d開始使用抗生素,直至拔出導(dǎo)尿管后觀察1～2 d無發(fā)熱時(shí),發(fā)熱患者適當(dāng)延長抗生素使用時(shí)間。術(shù)后2～3 d拔出導(dǎo)尿管。出院前查KUB了解雙J管位置。術(shù)后4周、3個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲或CT了解清石情況并拔出輸尿管支架管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(軟鏡組為輸尿管硬鏡進(jìn)入至成功留置導(dǎo)尿管;腎鏡組為置入輸尿管導(dǎo)管至皮膚縫合結(jié)束)、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn):拔出導(dǎo)尿管后觀察1 d無發(fā)熱即可出院)、術(shù)后疼痛[采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Score,VAS)]、腎功能、術(shù)后第1天血紅蛋下降值(與術(shù)前的差值)、術(shù)后發(fā)熱情況和血清感染指標(biāo)[血白細(xì)胞及降鈣素原(procalcitonin,PCT)]和結(jié)石清除率(術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲或泌尿系CT,<4 mm結(jié)石殘留為無臨床意義的結(jié)石殘留)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評分軟鏡組明顯低于腎鏡組(P<0.05),見表2。2組術(shù)后血清肌酐、尿素氮均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。腎鏡組血紅蛋白下降值明顯大于軟鏡組(P<0.05),見表3。2組術(shù)后發(fā)熱率、血白細(xì)胞和PCT差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。軟鏡組術(shù)后發(fā)熱2例,體溫最高分別達(dá)39.3、38.2 ℃,物理降溫聯(lián)合加強(qiáng)抗感染2 d后均體溫正常。腎鏡組術(shù)后發(fā)熱2例,體溫最高分別達(dá)39.2、37.4 ℃,加強(qiáng)抗感染治療后,均在1 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。72例中位隨訪時(shí)間11(6～30)個(gè)月,軟鏡組和腎鏡組分別有1例因結(jié)石殘留二次入院行軟鏡碎石術(shù),其余患者暫未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)后血清肌酐、尿素氮及血紅蛋白下降情況比較[M(P25,P75),n=36]

表4 2組發(fā)熱和感染情況比較(n=36)

3 討論

我國尿路結(jié)石患病率為1%～5%,近些年仍呈上升趨勢[1],腎結(jié)石的占比最大,也是是臨床上發(fā)生血尿、感染、腎功能受損最主要的部位。因此,目前臨床工作中把腎結(jié)石作為治療泌尿系結(jié)石的工作重心。最新的指南[2]明確指出:當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或者結(jié)石直徑>6 mm時(shí)可以考慮手術(shù)治療,目前最主要的手術(shù)治療方式包括mPCNL和 FURL。PCNL作為泌尿外科經(jīng)典的微創(chuàng)手術(shù),經(jīng)過多年的發(fā)展,已逐步成為治療直徑>2 cm腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。PCNL雖微創(chuàng),但并非無創(chuàng),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%[3]。mPCNL是PCNL更加微創(chuàng)及無或半無管化方向發(fā)展的結(jié)果,即縮小腎穿刺的通道孔徑,術(shù)后可不留置造瘺管或雙J管。mPCNL與PCNL相比,在保證相同的結(jié)石清除率同時(shí)還降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究采用半無管化技術(shù),即僅留置雙J管不留置腎造瘺管。FURL與mPCNL相比,上述并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

經(jīng)過多年的發(fā)展,FURL已經(jīng)成為<2 cm腎結(jié)石的一線治療方案[5]。對于>2 cm的腎結(jié)石雖然目前國內(nèi)外指南均推薦首選PCNL或mPCNL,不過隨著目前輸尿管軟鏡碎石技術(shù)的不斷提高及手術(shù)器械及設(shè)備的不斷進(jìn)步,目前手術(shù)指征也逐漸放寬,越來越多的臨床醫(yī)師將其用于>2 cm腎結(jié)石的治療,且取得良好的手術(shù)效果。Takazawa等[6]報(bào)道20例>2 cm腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石,直徑2～4 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)100%,且術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。Aboumarzouk等[7]系統(tǒng)評述顯示,FURL也可以替代PCNL處理直徑>2 cm腎結(jié)石。不過也有相反的研究結(jié)果,徐磊等[8]認(rèn)為mPCNL具有更高的清石率,對于處理直徑>2 cm結(jié)石更傾向于選擇mPCNL。張東興等[9]認(rèn)為對于2～3 cm腎結(jié)石,FURL的碎石效率較低,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也更高。

影響手術(shù)碎石效率的因素很多,不僅包括結(jié)石大小,還有結(jié)石數(shù)目、位置以及硬度等因素。最主要的是結(jié)石的大小和硬度,以往的研究中很少將結(jié)石的硬度考慮其中。結(jié)石硬度可以通過其CT值表示,因?yàn)榻Y(jié)石密度或者晶體結(jié)構(gòu)不同時(shí)X線穿過結(jié)石的時(shí)候會得到不同CT值,王進(jìn)峰等[10]研究顯示平均 CT 值與硬度呈直線相關(guān),CT值越高結(jié)石硬度越高,所需的碎石次數(shù)增加。Gok等[11]認(rèn)為腎結(jié)石患者術(shù)前可以用CT值來評估手術(shù)的時(shí)間和成功率。因此,本研究患者結(jié)石CT值均≤1200 HU。

本研究2組術(shù)后1周、3個(gè)月結(jié)石清除率差異無顯著性(P>0.05),2種術(shù)式手術(shù)效果均令人滿意,與劉百川等[12]研究結(jié)果一致。為提高FURL的效果,我們的經(jīng)驗(yàn)是:①先使用輸尿管硬鏡探查輸尿管,在觀察輸尿管形狀及狹窄情況的同時(shí)對輸尿管管腔起到一定的擴(kuò)張作用,盡量留置較粗的軟鏡外鞘并上行至腎盂,可以保證術(shù)中灌洗引流通暢,并且可將輸液三通管與輸尿管軟鏡連接,術(shù)中可定期使用注射器回抽腎盂內(nèi)液體,不僅緩解腎盂壓力也可以將碎石粉末抽出維持手術(shù)視野。②對于存在腎積水的患者,術(shù)前可在超聲引導(dǎo)下留置腎造瘺管,在術(shù)中形成沖洗生理鹽水回路,在手術(shù)的過程中可間歇性打開造瘺通道,不僅可以緩解腎盂內(nèi)壓力,也能將結(jié)石碎末排除體外維持手術(shù)視野的清晰度。③若術(shù)中出現(xiàn)較多結(jié)石碎塊可聯(lián)合使用取石網(wǎng)籃,提高手術(shù)效率。2組手術(shù)時(shí)間差異無顯著性[(75.4±32.0)min vs.(82.1±28.3)min,t=-0.944,P=0.349],術(shù)后住院時(shí)間軟鏡組明顯短于腎鏡組[(4.4±1.3)d vs.(6.0±2.4)d,t=-3.481,P=0.001]。國外文獻(xiàn)的類似結(jié)果:Bai等[13]報(bào)道2組術(shù)后平均住院時(shí)間分別為2.0、5.9 d;Bryniarski等[14]報(bào)道2組術(shù)后平均住院時(shí)間分別為6.8、11.3 d。原因可能是FURL的手術(shù)路徑是正常的輸尿管通道,mPCNL需術(shù)者自行建立手術(shù)通道,且部分積水不明顯的患者通道建立困難程度增加。mPCNL通道的建立,對于患者來說創(chuàng)傷更明顯,因此,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較FURL延長,術(shù)后住院時(shí)間更長。本研究結(jié)果顯示術(shù)后24 h 疼痛VAS評分軟鏡組明顯優(yōu)于腎鏡組(t=-10.925,P=0.000),與廖歡等[15]研究結(jié)果相同,考慮原因?yàn)閙PCNL組自行建立手術(shù)通道,過程重中會導(dǎo)致患者皮膚、肌肉、腎臟等組織或器官的損傷,FURL基本屬于無創(chuàng),因此,FURL組疼痛程度會更低一些。

術(shù)后第1天血紅蛋白下降值腎鏡組更高[16.5(15.0,23.0)g/L vs.6.5(1.5,13.0)g/L,Z=-4.894,P=0.000],與劉百川等[12]研究結(jié)果一致。mPCNL出血原因常由于術(shù)中人為建立操作通道以及術(shù)中擺動通道時(shí)對腎盂、腎盞的損傷,嚴(yán)重時(shí)可伴有血管損傷,若腎臟積水不明顯,出血的風(fēng)險(xiǎn)會增加。FURL出血常來自手術(shù)過程中鈥激光或者軟鏡對腎盂腎盞黏膜、輸尿管黏膜的損傷,黏膜出血一般較輕,因此,軟鏡組術(shù)后第1天血紅蛋白下降值更小。2組腎功能相關(guān)指標(biāo)(血清肌酐、尿素氮)差異無顯著性。本研究腎鏡組使用的是單通道半無管化的手術(shù)方式,穿刺通道從標(biāo)準(zhǔn)通道的F24～F30降低至F16,很大程度上降低對腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn),取得了與FURL組相似的結(jié)果。本研究2組患者術(shù)后發(fā)熱率及血清中相關(guān)感染指標(biāo)差異無顯著性(P>0.05)。王飛等[16]研究表明在處理2～4 cm腎結(jié)石時(shí),FURL與mPCNL 2種手術(shù)方式對機(jī)體造成的感染差異無顯著性。

綜上所述,我們認(rèn)為對于CT值≤1200 HU的直徑2～4 cm腎結(jié)石,FURL與mPCNL具有相同的治療效果,FURL對患者的創(chuàng)傷更小,術(shù)后疼痛程度更輕,術(shù)后住院時(shí)間更短,因此,FURL的優(yōu)勢更加明顯。我們建議對于CT值≤1200 HU的直徑2～4 cm腎結(jié)石可以優(yōu)先考慮選擇FURL。本研究屬于單中心小樣本的回顧性分析,尚存在不足之處,需要在今后的臨床工作中進(jìn)一步總結(jié)。