模塊化“動(dòng)脈、支氣管、靜脈、肺裂”順序無(wú)肺裂技術(shù)在單孔胸腔鏡右肺上葉切除術(shù)中的應(yīng)用*

王 彪 胡 智 宋 琦 張登國(guó) 蒲江濤

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科,瀘州 646000)

對(duì)于早中期肺癌,肺葉切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,右肺上葉是肺癌最好發(fā)的部位,因此右肺上葉切除術(shù)應(yīng)用較多[1,2]。術(shù)后持續(xù)漏氣(persistent air leak,PAL)是肺葉切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,增加病人的痛苦,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[3～6]。由于水平肺裂發(fā)育不完整,在肺葉切除術(shù)中,右肺上葉切除術(shù)發(fā)生PAL的風(fēng)險(xiǎn)最高,發(fā)生率為22%～26%[3,5,7]。肺葉切除術(shù)中通常優(yōu)先處理肺靜脈,但在單孔胸腔鏡右肺上葉切除術(shù)中,由于切割縫合器置入角度差,特別是第4肋間入路,若首先處理肺靜脈,易發(fā)生血管損傷而大出血[8]。無(wú)肺裂技術(shù)是指在肺切除術(shù)中優(yōu)先處理血管及支氣管,最后使用切割閉合器對(duì)肺裂進(jìn)行連續(xù)切割[9]。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提出“動(dòng)脈、支氣管、靜脈、肺裂”順序(簡(jiǎn)稱ABVF,A尖前支動(dòng)脈→B支氣管→V靜脈→F肺裂)為主線的模塊化無(wú)肺裂單孔胸腔鏡右肺上葉切除術(shù),2021年6～12月完成30例,現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例,男11例,女19例。年齡38～73(57.3±9.6)歲。咳嗽、刺激性干咳各1例,胸痛1例,胸悶2例,痰中帶血2例,咯血1例,其余22例無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行胸部CT檢查(平掃或增強(qiáng)CT或肺結(jié)節(jié)三維重建CT)提示右肺上葉病灶,其中單發(fā)病灶26例(包括空洞性病灶1例,囊腔型病灶1例,純磨玻璃病灶2例,亞實(shí)性病灶8例,實(shí)性病灶14例),多發(fā)病灶4例(均為磨玻璃及亞實(shí)性病灶)。術(shù)前2例行支氣管鏡檢查,確診為鱗癌;1例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢,確診為腺癌;1例肺結(jié)核病史2年余,有咯血癥狀,經(jīng)抗結(jié)核治療,肺部病灶空洞化;1例結(jié)腸癌術(shù)后1年半,復(fù)查發(fā)現(xiàn)右肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié),懷疑轉(zhuǎn)移瘤可能;其余25例根據(jù)影像學(xué)結(jié)果判斷肺癌可能性大。合并肺氣腫6例,高血壓3例,糖尿病4例,冠心病1例。術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①主要病灶或手術(shù)目標(biāo)病變位于右肺上葉,并需行肺葉切除術(shù);②單發(fā)右肺上葉周圍病灶,楔形切除送術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果為浸潤(rùn)性癌,需要行肺葉切除術(shù);③右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié),單純段或聯(lián)合段/亞段均不能保證完全切除或安全切緣或范圍而需行肺葉切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①病變位于單側(cè)或雙側(cè)不同肺葉,需同期手術(shù);②右肺上葉病變可以行肺楔形切除或肺段切除;③右肺上葉跨裂病變,需要行聯(lián)合上葉切除及中下葉切除或部分切除;④支氣管或血管周圍鈣化或致密粘連的腫大淋巴結(jié);⑤右肺上葉病變需要行支氣管血管袖式切除或成形。

1.2 方法

手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)生完成。靜吸復(fù)合全身麻醉,雙腔氣管插管,健側(cè)單肺通氣。左側(cè)半俯臥位,左側(cè)腋下胸部墊軟墊擴(kuò)大肋間隙,右臂向頭側(cè)上舉自然放下,用麻醉頭架擋住,無(wú)需托手架。腋中線第4肋間做長(zhǎng)約3 cm切口,放置一次性切口保護(hù)套,使用Storz 10 mm 30°胸腔鏡。手術(shù)一般由2人完成,助手站于患者腹側(cè),一手扶鏡,另一手持雙關(guān)節(jié)器械協(xié)助術(shù)野暴露,必要時(shí)器械護(hù)士協(xié)助扶持部分器械;術(shù)者站于患者腹側(cè),一手持吸引器,一手持電凝鉤或超聲刀操作。

以ABVF為主線的模塊化無(wú)肺裂技術(shù):①術(shù)側(cè)肺萎陷后,以雙關(guān)節(jié)卵圓鉗夾住右肺上葉肺組織向后下方牽拉,使肺門結(jié)構(gòu)處于有張力狀態(tài),由上葉靜脈下緣開始,手術(shù)圍繞肺門“C”字形打開肺門胸膜,打開上葉靜脈上緣(即上葉靜脈與尖前支動(dòng)脈間隙)和下緣,同期切除第10組淋巴結(jié)。②打開上葉尖前支動(dòng)脈上緣(即尖前支動(dòng)脈與上葉支氣管間隙)和下緣,游離上葉尖前支動(dòng)脈(圖A),腔鏡直線切割縫合器血管釘閉合后切斷(圖B)。③尖前支離斷后,為充分顯露肺動(dòng)脈主干及上葉支氣管側(cè)壁,進(jìn)一步游離右肺動(dòng)脈干表面結(jié)締組織及支氣管旁淋巴結(jié),將上葉向前下方牽拉,于后縱隔面打開胸膜。此時(shí)若后斜裂發(fā)育良好,可優(yōu)先處理后升支動(dòng)脈,再處理支氣管;若后斜裂發(fā)育差,則繼續(xù)處理支氣管。游離中間支氣管與上葉支氣管間隙,切除支氣管旁淋巴結(jié),與前方會(huì)師游離上葉支氣管(圖C),腔鏡直線切割縫合器氣管釘閉合后切斷(圖D)。④再次將上葉向下方牽拉后,繼續(xù)肺動(dòng)脈主干面游離結(jié)締組織及淋巴結(jié),將其向上葉肺實(shí)質(zhì)面推擠,顯露上葉后升支動(dòng)脈,絲線多重結(jié)扎后剪刀離斷,或一次性結(jié)扎夾夾閉后離斷,或腔鏡直線切割縫合器血管釘閉合后切斷。⑤打開上葉靜脈與動(dòng)脈主干間隙,游離上葉靜脈(圖E),腔鏡直線切割縫合器血管釘閉合后切斷(圖F)。⑥繼續(xù)松解肺門,將上葉血管和支氣管斷端、周圍結(jié)締組織和淋巴結(jié)向肺實(shí)質(zhì)剝離推擠,顯露中下葉動(dòng)脈,腔鏡直線切割縫合器肺組織釘閉合切開水平裂及后斜裂(圖G),切除右肺上葉(圖H),裝入引流袋或手套取出標(biāo)本。⑦若為良性病變,適度松解肺下韌帶,止血、沖洗、試漏,結(jié)束手術(shù);若為惡性病變,繼續(xù)行淋巴結(jié)清掃或采樣。

圖1 以ABVF(A尖前支動(dòng)脈→B支氣管→V靜脈→F肺裂)為主線的模塊化無(wú)肺裂技術(shù):A、B.游離并離斷尖前支動(dòng)脈;C、D.游離并離斷上葉支氣管;E、F.游離并離斷上葉靜脈;G.閉合器處理發(fā)育不全的肺裂;H.右肺上葉切除術(shù)后

2 結(jié)果

30例手術(shù)均以ABVF無(wú)肺裂技術(shù)順利完成單孔胸腔鏡右肺上葉切除術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開胸或增加孔。術(shù)中胸腔粘連4例,其中1例粘連較為廣泛。先行肺病灶楔形切除5例,術(shù)中快速冰凍病理均為浸潤(rùn)性癌。術(shù)中診斷肺裂發(fā)育不全(Murakami分級(jí)[3]3～5級(jí))情況:水平裂及斜裂均發(fā)育完全8例,斜裂發(fā)育完全但水平裂發(fā)育不全8例,水平裂及斜裂均發(fā)育不全14例。手術(shù)時(shí)間40～168(105.3±30.3)min,術(shù)中出血量10～120(38.7±31.2)ml,無(wú)術(shù)中輸血。術(shù)后均安返病房,無(wú)帶氣管插管入ICU。

術(shù)后病理診斷肺惡性腫瘤24例,其中肺原發(fā)腺癌19例(包括多原發(fā)腺癌4例),鱗狀細(xì)胞癌3例,大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例,術(shù)后病理分期ⅠA1期1例,ⅠA2期5例,ⅠA3期13例,ⅠB期2例,ⅡB期1例,ⅢA期1例;肺繼發(fā)腺癌1例(腸轉(zhuǎn)移性腺癌)。術(shù)后病理診斷肺良性病變6例,其中肺肉芽腫4例(包括2例肺結(jié)核,1例新型隱球菌感染,1例不明原因肉芽腫),機(jī)化性肺炎1例,肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

術(shù)后心房顫動(dòng)1例,經(jīng)處理恢復(fù)竇性心律。無(wú)肺部感染、肺不張、肺漏氣。術(shù)后胸腔引流時(shí)間2～5(2.9±0.8)d,術(shù)后住院時(shí)間2～7(4.0±1.1)d,均康復(fù)出院。隨訪1個(gè)月,1例切口愈合不良。無(wú)術(shù)后30天內(nèi)死亡。

3 討論

右肺上葉切除術(shù)中支氣管、血管、肺裂的不同解剖處理順序有多種報(bào)道,如單向式靜脈優(yōu)先[1],后入路支氣管優(yōu)先[10],后入路后升支動(dòng)脈優(yōu)先[1,8],打開肺裂的隧道法[3,6]等。對(duì)于胸腔鏡手術(shù),由于手術(shù)入路、角度以及切口多少和大小不同,右肺上葉切除術(shù)中各結(jié)構(gòu)的處理順序也需要調(diào)整。如第4肋間單孔手術(shù)優(yōu)先處理肺靜脈,由于切割縫合器置入角度差,易損傷血管并發(fā)大出血[8]。而在我們的ABVF無(wú)肺裂技術(shù)中,由于側(cè)前方的尖前支、支氣管已離斷,直線切割閉合器在離斷上葉靜脈時(shí)(圖F),前方?jīng)]有這些結(jié)構(gòu)的阻擋,角度和方向變得更好,手術(shù)更安全。

Koenigkam-Santos等[11]報(bào)道只有4%的葉間肺裂是完整的,也就是說(shuō),肺葉間裂發(fā)育不全在人群中普遍存在。張艷嬌等[12]的文獻(xiàn)綜述顯示,根據(jù)解剖學(xué)研究,左側(cè)斜裂發(fā)育不全發(fā)生率7%～47%,平均24%;右側(cè)斜裂發(fā)育不全發(fā)生率37%～47%,平均43%;右側(cè)水平裂發(fā)育不全發(fā)生率63%。根據(jù)CT研究,左側(cè)斜裂發(fā)育不全發(fā)生率16%～50%,平均28%;右側(cè)斜裂發(fā)育不全發(fā)生率17%～81%,平均33%;右側(cè)水平裂發(fā)育不全發(fā)生率20%～89%,平均47%?？梢?jiàn)右肺葉間肺裂發(fā)育不全明顯多于左肺,尤其是右肺水平裂發(fā)育不全發(fā)生率最高。本組30例術(shù)中觀察斜裂發(fā)育不全占46.7%(14/30),水平裂發(fā)育不全占73.3%(22/30),與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。由于右肺上葉切除需要同時(shí)處理水平裂及部分斜裂,而這部分肺裂發(fā)育不全的發(fā)生率也是最高的,因此右肺上葉切除術(shù)后發(fā)生持續(xù)漏氣的風(fēng)險(xiǎn)最高[3,5,7]。

傳統(tǒng)隧道法打開發(fā)育不全的肺裂,從而暴露肺裂深處的脈管等結(jié)構(gòu),使深處的脈管表淺化,處理脈管更簡(jiǎn)單和安全,似乎隧道法是右肺上葉切除術(shù)的不二選擇。然而也正是因?yàn)樗淼婪夹g(shù)在建立隧道時(shí)增加肺實(shí)質(zhì)損傷,從而增加術(shù)后漏氣的風(fēng)險(xiǎn)[3,6],特別是術(shù)后持續(xù)漏氣。肺葉切除術(shù)后持續(xù)漏氣是住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因,住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是患者滿意度降低的重要原因。術(shù)后持續(xù)漏氣的影響因素[13,14]包括吸煙史、術(shù)前類固醇使用、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比例(FEV1/FVC%)降低、無(wú)肺裂技術(shù)、病理分期、胸腔粘連或閉鎖、肺氣腫、肺裂發(fā)育不全等。對(duì)于特定患者,某些因素不可改變,如胸腔粘連、肺氣腫、肺裂發(fā)育不全等,但肺裂發(fā)育不全可以通過(guò)無(wú)肺裂技術(shù)處理。本組30例采用ABVF無(wú)肺裂技術(shù),術(shù)后未發(fā)生持續(xù)漏氣。

基于本組實(shí)踐,我們認(rèn)為ABVF右肺上葉切除有如下優(yōu)勢(shì):①尖前支動(dòng)脈表淺,易于游離,在單孔胸腔鏡的角度下易于置入閉合器離斷;②離斷尖前支動(dòng)脈后,從后方置入閉合器處理支氣管時(shí),前方尖前支動(dòng)脈已離斷,不易發(fā)生血管損傷;③由于尖前支動(dòng)脈、支氣管已離斷,通過(guò)閉合器離斷靜脈時(shí),前方?jīng)]有這些結(jié)構(gòu)的阻擋,角度和方向更好;④最后閉合器處理肺裂,避免肺實(shí)質(zhì)損傷,減少漏氣的發(fā)生。

ABVF無(wú)肺裂技術(shù)也存在一定的局限性,正如本組入排標(biāo)準(zhǔn),如“冰凍肺門”或“門釘”淋巴結(jié)時(shí),支氣管、脈管結(jié)構(gòu)不能分離,強(qiáng)行選擇此技術(shù)可能導(dǎo)致不可控的出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上,由于肺裂發(fā)育的因素、單孔胸腔鏡器械置入角度等的影響,我們認(rèn)為ABVF無(wú)肺裂技術(shù)對(duì)單孔胸腔鏡右肺上葉切除術(shù)尤為實(shí)用,可作為右肺上葉切除的優(yōu)選技術(shù)。