風(fēng)險分級護理模式對圍術(shù)期患者壓力性損傷的預(yù)防效果

李 婷,裴永菊,衛(wèi)曉靜,王文慧,王欣靜

(河南省人民醫(yī)院 河南省護理醫(yī)學(xué)重點實驗室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州 450000)

壓力性損傷主要是因機體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙引起組織破損和壞死,是圍術(shù)期患者常見的并發(fā)癥[1-2]。在圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷后,若不及時進行干預(yù)會逐漸擴大導(dǎo)致繼發(fā)感染,引發(fā)全身反應(yīng),可危及生命。目前臨床上常采用翻身、按摩等減小摩擦力和剪切力的常規(guī)護理措施預(yù)防壓力性損傷,加強圍術(shù)期護理模式升級已成為臨床護理的重點發(fā)展方向[3-4]。針對多發(fā)重癥骨折患者病情的特殊性,常規(guī)圍術(shù)期多發(fā)重癥骨折患者護理雖然可以滿足患者生理需求,但仍然存在患肢需固定治療體位和不能按時翻身和更換臥位等不足。風(fēng)險分級的護理模式是指針對整個護理過程中不確定的危害因素,可直接或間接導(dǎo)致患者損害事件發(fā)生的一切不安全事件[5-6]。本研究旨在探討風(fēng)險分級護理模式對圍術(shù)期患者壓力性損傷的預(yù)防效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2022年10月31日在本院接受手術(shù)治療的多發(fā)重癥骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者行手術(shù)治療,住院時間≥7 d;②經(jīng)影像學(xué)檢查,患者確診為重癥骨折;③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過,患者及家屬均在了解研究方案后簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時患者已存在壓力性損傷;②患者住院期間發(fā)生多項并發(fā)癥;③患者不配合研究干預(yù);④患者無法正確描述自我感受。將入組的150例患者分為觀察組和對照組各75例。觀察組男44例、女31例,年齡30～55(41.36±3.44)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19～21(20.26±1.85);骨折類型:股骨干骨折31例,股骨頸骨折35例,脛腓骨骨折9例。對照組男42例、女33例,年齡30～55(42.45±3.52)歲;BMI為19～21(20.53±1.76);骨折類型:股骨干骨折29例,股骨頸骨折34例,脛腓骨骨折12例。兩組性別、年齡、BMI、骨折類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍術(shù)期護理。①術(shù)前:在手術(shù)床上放置凝膠墊,在保持床鋪干燥和平整的情況下,分散身體局部承壓的強度。②術(shù)中:麻醉后,根據(jù)手術(shù)的不同方式放置不同部位的體位墊,使用大小不等的棉墊將皮膚和金屬接觸面隔開,避免灼傷或劃傷皮膚。

1.2.2 觀察組 采用風(fēng)險分級護理模式。①實施圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險識別。建立分級管理小組,對小組成員進行壓力性損傷管理培訓(xùn),熟悉風(fēng)險管理相關(guān)流程。在手術(shù)前明確評估目標(biāo),根據(jù)重癥骨折手術(shù)方式,列舉術(shù)后壓力性損傷的危險因素,建立分級管理的危險因素表格。a.患者自身因素:長期臥床、醫(yī)院感染或行機械通氣。b.生命體征因素:意識模糊、血壓偏低、血紅蛋白水平偏低或動脈血二氧化碳分壓偏低。c.護理相關(guān)因素:圍術(shù)期皮膚護理不到位、圍術(shù)期健康教育不到位、壓力性損傷護理措施未及時落實或壓力性損傷愈后未及時記錄。②實施圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險分析。采用風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)(RPN)進行風(fēng)險分析,RPN=風(fēng)險嚴(yán)重性×可能性×可測性,滿分為27分,RPN分?jǐn)?shù)越高代表風(fēng)險等級越高,其中嚴(yán)重性、可能性和可測性均劃分高(3級)、中(2級)、低(1級)3個等級。③實施圍術(shù)期壓力性損傷評估。a.計算風(fēng)險優(yōu)先系數(shù):基于風(fēng)險分級進行RPN計算,當(dāng)RPN≥18時,代表高風(fēng)險等級;9≤RPN<18,代表中風(fēng)險等級;RPN<9,代表低風(fēng)險等級。以RPN分值由高至低的順序進行護理干預(yù)。b.控制干預(yù)措施:小組成員在查閱壓力性損傷相關(guān)文獻后,統(tǒng)一建立壓力性損傷三級監(jiān)控布局方案,從護士長-主管護師-護師-責(zé)任護士的形式全部落實,提高小組成員對圍術(shù)期患者預(yù)防壓力性損傷的干預(yù)意識,降低圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率和漏報率。護士長評估小組護理人員對預(yù)防壓力性損傷的掌握能力和相關(guān)經(jīng)驗、中高風(fēng)險等級患者的病情資料、床邊查房重點觀察患者全身皮膚是否干燥和清潔、氣墊床充氣的飽和度、查看護理記錄單和上報表。責(zé)任護士全方面評估患者圍術(shù)期情況,包括原發(fā)病情況、營養(yǎng)狀況、手術(shù)創(chuàng)傷局部狀況、認知能力。

1.3 觀察指標(biāo) ①壓力性損傷風(fēng)險分級情況:干預(yù)后,根據(jù)《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護與治療指南(2016年)》[7]比較兩組壓力性損傷的發(fā)生率和面積。分級劃分標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期:皮膚完整,指壓不變白;Ⅱ期:部分皮層有所缺失,真皮暴露于外;Ⅲ期:全皮層全缺失;Ⅳ期:全層皮膚和組織均缺失。②壓力性損傷程度:干預(yù)后,采用嚴(yán)重度評估量表(IADS)[8]比較兩組圍術(shù)期患者臀裂、側(cè)臀、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)和肛周等區(qū)域的皮膚完整情況。IADS總分12分,未發(fā)生0分、輕度1～3分、中度4～6分、重度7～9分、極重度>9分。③患肢腫脹程度:分別在術(shù)后1、7、14 d,通過測量術(shù)后患者的患肢周徑評估患肢腫脹程度,患肢周徑以膝關(guān)節(jié)下10 cm處為標(biāo)準(zhǔn),周徑越小,代表術(shù)后患肢腫脹程度改善越好。④護理滿意度:在干預(yù)前后,比較兩組圍術(shù)期患者滿意度,量表由科室自擬,分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級,總滿意度(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險分級情況比較 觀察組壓力性損傷風(fēng)險分級:Ⅰ期34例(45.33%),Ⅱ期33例(44.00%),Ⅲ期2例(2.67%),Ⅳ期6例(8.00%);壓力性損傷面積(6.21±2.03)cm2。對照組壓力性損傷風(fēng)險分級:Ⅰ期23例(30.67%),Ⅱ期35例(46.67%),Ⅲ期13例(17.33%),Ⅳ期4例(5.33%);壓力性損傷面積(6.89±2.05)cm2。兩組Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳ期比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組Ⅲ期比例低于對照組(P<0.05),且觀察組壓力性損傷面積小于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組圍術(shù)期壓力性損傷程度比較 見表1。

2.3 兩組術(shù)后患肢腫脹程度比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后患肢腫脹程度比較(分,

2.4 兩組圍術(shù)期患者滿意度比較 見表3。

表3 兩組圍術(shù)期患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

多發(fā)重癥骨折患者病情較為危急,常采用手術(shù)方式進行治療[9-10]?；颊邍g(shù)期因不能下床活動,長期處于臥床狀態(tài)使患者枕部、脊柱和骶尾部均成為機體的主要受力點,會引起血液循環(huán)受阻和皮下組織無法得到營養(yǎng)供給等現(xiàn)象。風(fēng)險分級的護理模式是指針對整個護理過程中不確定的危害因素,可直接或間接導(dǎo)致患者損害事件發(fā)生的一切不安全事件[11]。應(yīng)用壓力性損傷風(fēng)險等級評估圍術(shù)期患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險,是預(yù)防圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的關(guān)鍵步驟,可對高危壓力性損傷患者實施重點預(yù)防。

在本研究中,觀察組壓力性損傷程度低于對照組(P<0.05),壓力性損傷面積小于對照組(P<0.05);壓力性損傷主要是因人體局部組織處于長期受壓狀態(tài),持續(xù)性的缺血和缺氧而導(dǎo)致的毛細血管受壓,導(dǎo)致血液循環(huán)障礙后直至組織潰爛。首先,多發(fā)重癥骨折患者受壓皮膚由于長期處于重癥監(jiān)護室等封閉空間,皮膚極易出現(xiàn)潮濕的狀態(tài),且體溫長期處于較高水平,機體代謝所需的氧氣含量也會隨之增加,極易導(dǎo)致受壓部位出現(xiàn)水腫和紅疹等現(xiàn)象,從而發(fā)生壓力性損傷[12]。觀察組采用風(fēng)險分級護理模式首先通過實施風(fēng)險識別,并根據(jù)患者自身因素、生命體征因素或護理相關(guān)因素進行具體分析。其次,護理小組對活動能力嚴(yán)重受限的多發(fā)重癥骨折患者實施圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險分析,借助器械被動改變體位、采用泡沫敷料對患者受壓部位進行保護或者對患者肢體部位進行被動按摩,以此促進患者局部皮膚血液循環(huán),從而預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。最后,在提高小組成員對圍術(shù)期患者預(yù)防壓力性損傷的干預(yù)意識的前提下實施圍術(shù)期壓力性損傷評估,對中高?；颊哂枰愿叨戎匾?降低圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率和漏報率,保障小組成員掌握患者的營養(yǎng)狀況、手術(shù)創(chuàng)傷局部狀況和認知能力。在本研究中,術(shù)后7、14 d,觀察組患肢腫脹程度均低于對照組(P<0.05);觀察組采用風(fēng)險分級護理模式,圍繞患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險為出發(fā)點,針對多發(fā)重癥骨折患者圍術(shù)期長期臥床的特點實施圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險識別和分析,建立壓力性損傷三級監(jiān)控布局方案,通過護士長-責(zé)任護士等4個不同角色的全程干預(yù),全面落實規(guī)范化的預(yù)防壓力性損傷護理措施。觀察組護理總滿意度高于對照組(P<0.05);在多發(fā)重癥骨折圍術(shù)期并發(fā)癥中,壓力性損傷具有高發(fā)性和首發(fā)性特點,除去物理因素和環(huán)境因素,可能與患者圍術(shù)期疼痛有關(guān)。因多發(fā)重癥骨折導(dǎo)致患者疼痛強烈,在常規(guī)護理干預(yù)中,移動不當(dāng)會增加患者疼痛感,患者對被迫移動具有排斥感,在一定程度上會提高發(fā)生壓力性損傷的可能性[13]。觀察組根據(jù)患者圍術(shù)期風(fēng)險等級劃分,針對中高風(fēng)險級別的患者,運用自身對預(yù)防壓力性損傷的掌握能力和相關(guān)經(jīng)驗,從每日檢驗氣墊床充氣的飽和度、查看護理記錄單和壓力性損傷上報表等方面入手,再根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷局部狀況發(fā)展情況,進行具體分析和實施,可較為精準(zhǔn)地為患者提供壓力性損傷預(yù)防措施,從而達到預(yù)防患者圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的效果,促進術(shù)后恢復(fù),提高護理滿意度。

綜上所述,采用基于風(fēng)險分級的護理模式,能夠有效減少患者圍術(shù)期壓力性損傷發(fā)生率,減輕壓力性損傷程度和患肢腫脹程度,有利于患者康復(fù),同時還能提升護理滿意度,值得在臨床中推廣應(yīng)用。