基于舒適理論的體溫管理在腹腔鏡胰十二指腸切除術患者術中低體溫預防中的應用

蔡翠翠,李 倩,閆玉芬,李淑嬡

(青島大學附屬醫(yī)院 山東青島 266003)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(LPD)在1994年首次被報道,由于LPD在技術上的復雜性、對手術者經(jīng)驗及腹腔鏡設備的要求較高,加上LPD手術時間長、創(chuàng)面大,手術患者尤其是老年患者易發(fā)生低體溫,出現(xiàn)嚴重的呼吸及心血管并發(fā)癥、麻醉復蘇延遲、自身免疫力下降等,從而影響預后[1-2]。舒適理論是由美國護理專家Kolcaba提出,該理論認為人體在某些特殊環(huán)境中可以通過保持寧靜、輕松、自在的狀態(tài),達到主觀心理感覺上的舒適,這種舒適體驗通過生理、精神心理、社會和環(huán)境共4個層面得以體現(xiàn)[3]。有研究將舒適理論應用于臨床圍術期,結(jié)果顯示可以減輕應激對患者造成的焦慮、抑郁和疼痛。因此,舒適理論逐漸成為常用護理干預方法的基礎,提高患者在手術過程中的整體舒適體驗。本研究探討基于舒適理論的體溫管理預防腹腔鏡胰十二指腸切除術患者術中低體溫的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法,選取2021年1月1日～2022年12月31日收治的68例行LPD患者為研究對象。納入標準:①術前檢查明確診斷為胰腺頭、頸部惡性腫瘤或十二指腸腫瘤,擬行LPD;②心、肺、腦等功能正常,無明確手術禁忌證;③意識清晰,能配合完成相應干預措施;④患者及家屬知情,并簽署知情同意書;⑤術后有明確的病理學診斷報告。排除標準:①腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移者;②病歷數(shù)據(jù)不完整者;③合并其他惡性腫瘤者。經(jīng)樣本量公式計算,考慮10%～15%的排除率,取檢驗水準α=0.1,檢驗功效為0.8,預估納入樣本量為68例。68例參與本次隨機對照、平行研究,無脫組病例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各34例。實驗組男18例、女16例,年齡(70.58±7.52)歲;受教育程度:高中以下22例,高中及以上12例;部位:胰腺16例,膽管12例,十二指腸6例。對照組男20例、女14例,年齡(71.33±8.01)歲;受教育程度:高中以下24例,高中及以上10例;部位:胰腺18例,膽管11例,十二指腸5例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者及家屬了解本研究內(nèi)容,有自主選擇權(quán)利,均已簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)體溫保護護理。術前與患者進行有效溝通,了解患者對疾病的認知程度及心理狀態(tài)。接送患者時根據(jù)季節(jié)選擇適合中單、被褥等,做好保暖,運送過程中注意遮蓋,尤其注意肩部及雙足的遮蓋,避免暴露?；颊哌M入手術間前30 min,提前調(diào)節(jié)溫度21～25 ℃、濕度40%～60%,做好心電監(jiān)護,注意及時遮蓋,指導其放松心情、減輕焦慮。麻醉成功后,將患者雙上肢固定于身體兩側(cè),根據(jù)情況給予覆蓋物,暴露需要手術部位。根據(jù)患者手術及體位要求,使用水循環(huán)保溫毯、充氣式保溫毯或暖風機減少熱量散失,預防術中低體溫。術中液體使用40 ℃恒溫保溫箱及輸液加溫儀進行預熱后輸注,腹腔沖洗液加溫至37 ℃后使用。建立人工氣腹時,使用具有加溫功能的氣腹機將手術所用的二氧化碳加溫至37 ℃。術中密切監(jiān)測患者體溫,確保第一時間發(fā)現(xiàn)體溫變化并及時處理。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)護理基礎上實施基于舒適理論的體溫管理。術前評估患者舒適度及心理狀態(tài),制訂并實施個體化圍術期體溫管理措施。

1.2.2.1 術前舒適狀態(tài)評估 基于舒適理論,結(jié)合Kolcaba編制的二維分類結(jié)構(gòu)圖表,對患者及周圍環(huán)境進行綜合評估,包括了解患者當前的舒適狀態(tài)、體力評分情況及不適癥狀,患者心理與精神狀況,家庭經(jīng)濟情況及人際關系現(xiàn)狀;觀察手術室等候區(qū)及手術間環(huán)境給患者帶來的體驗,包括手術室的背景音樂、燈光色調(diào)、溫濕度等因素。通過評估患者的舒適狀況,確定造不舒適體驗的主要因素,并制訂個體化體溫管理措施。

1.2.2.2 舒適體溫管理的實施 ①術前措施。a.生理舒適層面:依據(jù)前期對患者熱舒適的評估結(jié)果,幫助患者改善不適感。若患者自述緊張、畏冷、寒戰(zhàn),及時為其加蓋保溫毛毯;若患者畏熱多汗,及時擦干身體,減少不必要的保溫措施。b.心理、精神舒適層面:術前1 d對患者進行訪視,訪視前通過查看病歷全面了解患者病情,包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、家族史等,以及體格檢查、輔助檢查結(jié)果,了解患者身體狀況、皮膚情況、心理狀況及有無運動功能障礙。了解患者有無抗生素、局麻藥、碘消毒劑及膠布過敏等過敏史。術前訪視時巡回護士向患者進行自我介紹,介紹相關工作人員、手術流程、注意事項、麻醉前后感受、術后各種置管等;告知患者術日晨更換潔凈病員服后等待手術,不化妝、不戴手表、首飾、隱形眼鏡及活動義齒;回答患者的使其積極配合手術治療。c.社會、文化舒適層面:與家屬有效溝通交流,指導家屬參與患者圍術期管理中,使患者獲得家庭系統(tǒng)支持,輔助患者進行體溫管理和并發(fā)癥預防,指導家屬給予患者心理疏導,使患者充分感受到被需要、被尊重,增加患者的自我歸屬感。d.環(huán)境舒適層面:接送患者時根據(jù)季節(jié)選擇適合中單、被褥等保暖用物,必要時使用預加溫的毛毯,運送過程中注意遮蓋,尤其注意遮蓋肩部及雙足,避免暴露;進入手術間前,提前在手術床上加鋪一次性加溫毯并進行預熱,溫度設定為37 ℃。②術中措施。保持手術間安靜、整潔,維持室內(nèi)溫濕度,密切監(jiān)測患者的生命體征及病情,保持體溫穩(wěn)定,針對術中發(fā)生低體溫或體質(zhì)差的患者給予保溫干預。手術完成時緩慢恢復至平臥位,以防體位改變過快出現(xiàn)血壓波動過大等不良反應;手術結(jié)束前將室溫調(diào)高2～3 ℃;妥善固定測溫型硅膠導尿管和腹腔引流管,嚴密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì),保持引流暢通。③術后措施。評估患者術后疼痛和麻醉恢復狀況,實施心理疏導、鎮(zhèn)痛等護理措施。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者入手術室(T1,以術前準備室測量的體溫為準)、麻醉后1 h(T2)、手術結(jié)束時(T3)、離開恢復室時(T4)的體溫。采用一次性無菌測溫型硅膠導尿管對患者進行連續(xù)體溫監(jiān)測。麻醉成功后將導尿管尖部輕輕地插入膀胱(通過觀察尿流判斷導尿管尖部是否已插入膀胱),待導尿管插入膀胱后再向內(nèi)進入3 cm,確保球囊也進入膀胱內(nèi),將測溫腔的接頭通過連接線接在監(jiān)護儀上,通過設置監(jiān)測電極使監(jiān)測的體溫間隔5 min同步到麻醉電子記錄單上。②比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率,包括寒戰(zhàn)、腸道痙攣、術后出血、肌肉酸痛。③比較兩組患者麻醉恢復室復蘇時間(手術結(jié)束至出麻醉恢復室)、自主呼吸恢復時間(手術結(jié)束至恢復自主呼吸)、意識恢復時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間體溫比較 見表1。

表1 兩組不同時間體溫比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組麻醉恢復室復蘇時間、自主呼吸恢復時間、意識恢復時間比較 見表3。

表3 兩組麻醉恢復室復蘇時間、自主呼吸恢復時間、意識恢復時間比較

3 討論

在手術過程中,由于各種原因?qū)е率中g患者機體核心溫度低于36 ℃,被稱為術中低體溫[4]。圍術期低體溫是外科手術中常見的問題之一,其發(fā)生率為4%～90%[5]。有研究發(fā)現(xiàn),術中低體溫與多種術后并發(fā)癥密切相關,如麻醉復蘇延遲、手術切口感染、凝血功能障礙、下肢靜脈血栓形成,從而延長患者的住院時間。引起術中低體溫的常見原因包括患者、環(huán)境、手術及麻醉等多種因素[6-8]。有研究顯示,術中低體溫的危險因素有手術分級、體質(zhì)量指數(shù)、術中靜脈輸液量、麻醉時長、保溫方式、患者基線核心溫度和手術間環(huán)境溫度等[9]。圍術期低體溫的發(fā)生與并發(fā)癥風險增加有密切關聯(lián),術前預防性干預(如采取積極保暖措施)能減少低體溫的危險因素,有效維持患者圍術期體溫,降低低體溫引發(fā)的術后并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。

Kolcaba提出的舒適理論將舒適分為緩解、輕松自在、超然3種類型,包含生理舒適、精神心理舒適、社會舒適和環(huán)境舒適4個方面[3]。近年來,隨著患者就醫(yī)需求的增高,臨床醫(yī)護人員越來越關注患者的就醫(yī)體驗和就醫(yī)滿意度。多數(shù)圍術期患者存在恐懼、緊張、焦慮等不良情緒,嚴重影響患者的預后。Krinsky等[12]將舒適理論應用于外科手術患者,可以明顯改善患者預后,提高患者及家屬對急癥醫(yī)療服務的滿意度。有研究表明,麻醉科醫(yī)務人員將舒適理論應用于患者的圍麻醉期管理,同樣有利于提高患者舒適度[13]。護理人員對患者舒適需求的認知狀況處于中等水平,67.52%的護理人員未接受舒適理論相關知識培訓[14]。由此可見,舒適理論在臨床護理中需增加推廣力度。

本研究通過加強術前健康教育,給予患者心理干預,以提高患者對手術治療的認知程度,緩解負性情緒,增強信心,提高其心理舒適度[15]。通過分析患者術前、術中和術后不同階段的舒適狀況,制訂相應體溫管理措施,通過圍術期保溫措施提高其生理舒適度。通過指導家屬看護并鼓勵患者,讓患者充分感受到被尊重,增強自我責任感,提高其社會舒適度;改善病區(qū)和手術室物理環(huán)境等措施,提高患者的環(huán)境舒適度。通過以上基于舒適理論的改進措施,有效降低了LPD患者圍術期低體溫的發(fā)生風險,縮短患者麻醉蘇醒恢復時間,減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。因此,各醫(yī)療機構(gòu)可以通過加強舒適理論學習與培訓,提高護理人員對舒適護理的認知及舒適護理能力,從而為患者制訂具有個性化、針對性的,貫穿于術前、術中、術后全流程的舒適護理措施,以提高患者的就醫(yī)體驗和就醫(yī)滿意度。

綜上所述,基于舒適理論的體溫管理有效降低了LPD患者圍術期低體溫的發(fā)生率,減少寒戰(zhàn)和腸道痙攣等并發(fā)癥,縮短麻醉復蘇時間。但本研究尚存在不足之處,僅納入了單中心的樣本,研究結(jié)果可能存在偏倚。在將來的研究中,將通過擴大研究范圍和擴大樣本量提高研究質(zhì)效;通過構(gòu)建圍術期低體溫評價量表,規(guī)范醫(yī)務人員圍術期體溫管理和提高舒適理論在圍術期應用的可操作性,從而逐步提高患者就醫(yī)體驗和滿意度。