計(jì)劃行為理論營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)在食管癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

李 冰,楚曉飛,馬景丹,張慧娟,楊 麗,劉偉偉

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院 河南鄭州 450000)

食管癌是一種源于食管上皮的惡性腫瘤[1]。有研究認(rèn)為,受病灶位置及手術(shù)位置等因素影響,食管癌術(shù)后患者普遍存在吞咽困難,可能會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成一定影響[2]。計(jì)劃行為理論通過理解如何改變自身行為模式分析其行為信念,再結(jié)合具體行為開展有計(jì)劃性且有針對(duì)性地護(hù)理服務(wù),以達(dá)到預(yù)測(cè)患者行為從而預(yù)防不良事件發(fā)生、轉(zhuǎn)變患者行為意愿及態(tài)度、幫助患者糾正不良行為習(xí)慣的目的[3-4]。營(yíng)養(yǎng)支持可通過腸內(nèi)、腸外途徑補(bǔ)充或維持人體必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),能有效降低營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)過剩發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),改善機(jī)體健康均有重要作用[5-6]。本研究選取2019年10月1日～2022年10月31日鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的98例食管癌術(shù)后患者為研究對(duì)象,通過比較常規(guī)護(hù)理和計(jì)劃行為理論營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)的臨床應(yīng)用效果,深入探討此聯(lián)合護(hù)理模式對(duì)患者術(shù)后免疫力、恢復(fù)效果、并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的98例食管癌術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《食管癌根治術(shù)胸部淋巴結(jié)清掃中國(guó)專家共識(shí)》[7]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證,有哽咽感、吞咽困難、消瘦等癥狀,內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查提示食管癌;②年齡≥18歲;③一般資料齊全;④意識(shí)清晰;⑤符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》[8]要求,研究對(duì)象知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有自身免疫性疾病或內(nèi)分泌疾病;②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;③合并其他腫瘤疾病;④精神疾病發(fā)作期;⑤有手術(shù)禁忌證;⑥機(jī)體健康狀態(tài)較差,體質(zhì)量指數(shù)≤15;⑦中途退出本研究。采用單雙號(hào)隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組男28例、女21例,年齡28～65(46.51±6.49)歲;腫瘤類型:鱗癌41例、腺癌8例;病理分期:Ⅱa期15例、Ⅱb期23例、Ⅲ期11例。觀察組男31例、女18例,年齡30～65(47.48±6.95)歲;腫瘤類型:鱗癌44例、腺癌5例;病理分期:Ⅱa期15例、Ⅱb期27例、Ⅲ期7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。開展健康教育,向患者及家屬講解基礎(chǔ)病理知識(shí)、治療原理、注意事項(xiàng),介紹醫(yī)護(hù)人員基本情況,并給予用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理,嚴(yán)格控制患者術(shù)后飲食攝入情況,密切觀察患者術(shù)后生命體征,若有異常需及時(shí)告知醫(yī)生。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用計(jì)劃行為理論營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。①入院評(píng)估:制訂食管癌術(shù)后恢復(fù)相關(guān)因素影響調(diào)查問卷,從行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制3個(gè)方面,對(duì)患者健康認(rèn)知、術(shù)后可能做出的危險(xiǎn)行為進(jìn)行綜合評(píng)估分析,并制訂有針對(duì)性的護(hù)理方案。②行為態(tài)度干預(yù):制作動(dòng)畫視頻,準(zhǔn)備與健康教育內(nèi)容相關(guān)的圖片,加強(qiáng)健康教育的同時(shí),結(jié)合“營(yíng)養(yǎng)學(xué)金字塔”向患者講解調(diào)整飲食方案、合理搭配日常飲食對(duì)維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài)的影響。分發(fā)健康宣傳手冊(cè)和《食管癌患者營(yíng)養(yǎng)治療指南》[9],指導(dǎo)患者自行閱讀學(xué)習(xí),告知患者若有疑惑之處需及時(shí)咨詢醫(yī)護(hù)人員。③行為規(guī)范:術(shù)后及時(shí)給予患者正向反饋(如是否達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果、經(jīng)術(shù)后診療護(hù)理預(yù)期可達(dá)到恢復(fù)效果等),加強(qiáng)對(duì)患者的鼓勵(lì),向患者講解與其病情相似的在積極配合臨床診療、護(hù)理后得到滿意效果的成功病案。采用問答方式,評(píng)估患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)及相關(guān)健康知識(shí)的認(rèn)知水平,及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,并加強(qiáng)重點(diǎn)知識(shí)講解。深入了解患者當(dāng)前情緒狀態(tài),分析導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)性情緒的主要原因并協(xié)助患者解決相關(guān)問題,及時(shí)緩解負(fù)性情緒,舒緩患者壓力。④感知行為控制:a.營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后給予早期營(yíng)養(yǎng)支持,第1～2天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵泵入500 ml葡萄糖氯化鈉注射液或500 ml 0.9%氯化鈉注射液,速率100 ml/h;第3～8天以瑞能、瑞代為主,同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(批準(zhǔn)文號(hào)H20181147,規(guī)格400 g)通過口服或管飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。b.預(yù)防護(hù)理。嚴(yán)格控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度,以38～40 ℃為宜;加強(qiáng)鼻飼管、營(yíng)養(yǎng)管的清潔消毒,以每次4 h為宜;營(yíng)養(yǎng)支持過程中,可指導(dǎo)患者適當(dāng)抬高床頭位置,以30°～45°為宜;指導(dǎo)患者做好日?？谇磺鍧嵐ぷ?防止胃腸道反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)管堵塞、反流誤吸、感染的發(fā)生。c.生活與飲食指導(dǎo)。結(jié)合入院時(shí)患者行為評(píng)估結(jié)果,在滿足患者基本需求的條件下,指導(dǎo)患者制訂生活、飲食計(jì)劃,調(diào)整作息,恢復(fù)正常飲食狀態(tài)后,以少量多次、增加新鮮蔬果攝入、禁止攝入刺激性食物為主。由護(hù)理人員組建微信群,患者或家屬可進(jìn)行線上咨詢,護(hù)理人員以線上方式收集整理分析患者各階段飲食營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài),并指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)攝入。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后免疫力:采集患者術(shù)后第5天清晨空腹血樣本(離心半徑10.9 cm),使用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào):CelercareM1)對(duì)血清白蛋白(ALB)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)進(jìn)行檢測(cè),重復(fù)檢測(cè)3次,取均值。②胃腸道功能:記錄比較兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間。③營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平:參考營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知問卷(KAP)[10]評(píng)分方式,從營(yíng)養(yǎng)知識(shí)(K)、營(yíng)養(yǎng)態(tài)度(A)、營(yíng)養(yǎng)行為(P)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,分別計(jì)0～37分、0～15分、0～30分,總分為0～82分,分?jǐn)?shù)與營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平呈正相關(guān)。④并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄比較術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、肺部感染、胃排空延緩等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后免疫力相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后免疫力相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較 見表2。

表2 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較

2.3 兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

食管癌是常見的消化道腫瘤,有研究顯示,至2018年全球食管癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第7位,我國(guó)食管癌發(fā)病率、病死率達(dá)到13.9/100000、12.7/100000,且呈逐年上升趨勢(shì)[11]。視患者病情適當(dāng)采取手術(shù)治療方式,通過切除病灶達(dá)到根治效果,對(duì)延長(zhǎng)患者存活時(shí)間有重要作用。就實(shí)際診療情況而言,有研究認(rèn)為,手術(shù)侵入操作可能會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成不同程度的損害,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,如吻合口瘺、肺部感染等[12]。隨相關(guān)研究深入,發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致食管癌患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。圍術(shù)期食管癌患者可能會(huì)因?yàn)槟[瘤消耗、代謝異常、病痛導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收不足等情況,術(shù)后在麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等作用下,加速機(jī)體代謝和蛋白消耗,進(jìn)一步影響營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài),使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持患者營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài),避免營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)過剩均有重要作用,能幫助患者維持穩(wěn)定良好的營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài)[14]。計(jì)劃行為理論的核心在于認(rèn)為影響行為的主要因素是行為意向,即患者行為態(tài)度、主觀規(guī)范控制是導(dǎo)致其做出相應(yīng)行為的主要“動(dòng)力”[15]。即計(jì)劃行為理論旨在通過轉(zhuǎn)變患者的行為態(tài)度及主觀規(guī)范,達(dá)到糾正不良行為習(xí)慣,提升患者自我技能,維持術(shù)后恢復(fù)效果的目的。所以為進(jìn)一步提升食管癌術(shù)后護(hù)理效果,本研究將計(jì)劃行為理論營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者護(hù)理中,結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后ALB、IgA、IgM、IgG水平均高于對(duì)照組(P<0.05),提示該模式對(duì)提升患者術(shù)后免疫力有積極影響。許彬東等[16]研究顯示,接受補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的食管癌術(shù)后患者,其ALB、IgA、IgG水平更高。周雪等[17]研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良與免疫力低下有密切聯(lián)系,可能會(huì)對(duì)抗腫瘤治療效果造成一定影響。原因分析:①通過入院評(píng)估,從行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制3個(gè)方面對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合分析判斷,利于護(hù)理人員制訂科學(xué)且有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃,對(duì)維持改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài)有重要意義。②術(shù)后盡早給予早期營(yíng)養(yǎng)支持,與傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持不同,通過鼻飼行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,有利于縮短患者術(shù)后禁食時(shí)間,避免長(zhǎng)期禁食對(duì)其腸道菌群、胃腸道功能造成不良影響[18]。早期營(yíng)養(yǎng)支持無需經(jīng)口攝入,不僅能減輕食物攝入給患者帶來不適感,還能提升營(yíng)養(yǎng)吸收效果,對(duì)維持腸道菌群平衡、促進(jìn)胃腸道吸收功能的恢復(fù)均有積極影響。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的有效補(bǔ)充,能降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)改善機(jī)體免疫力有顯著效果,因而觀察組免疫力更佳。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),提示計(jì)劃行為理論營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)能促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)。有研究證實(shí),營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)食管癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有積極影響[19]。分析原因:盡早給予早期營(yíng)養(yǎng)支持,在食物刺激下,能促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),加速血液循環(huán)與機(jī)體代謝,對(duì)維持腸道菌群平衡、刺激胃腸道黏液分泌均有重要作用,有利于胃腸蠕動(dòng)功能及消化吸收功能的恢復(fù)。同時(shí)針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果有限者,及時(shí)調(diào)整為腸外營(yíng)養(yǎng)支持,有效保障患者術(shù)后每日營(yíng)養(yǎng)攝入量,降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步提升患者術(shù)后免疫力,促進(jìn)機(jī)體健康及腸道功能恢復(fù)。本研究還顯示,觀察組護(hù)理后營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示計(jì)劃行為理論營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)能提升患者營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因:①基于計(jì)劃行為理論,從行為態(tài)度、行為規(guī)范方面轉(zhuǎn)變患者行為理念及主觀規(guī)范。通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)健康教育,宣發(fā)指南手冊(cè),提升患者對(duì)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)知,使患者認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持的重要性、有效性,以幫助患者建立正確的行為意向。再通過鼓勵(lì)支持、心理干預(yù),緩解負(fù)性情緒,提升患者依從性,幫助患者養(yǎng)成良好健康行為,對(duì)降低不良事件及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有重要作用[20]。②通過入院評(píng)估,能幫助護(hù)理人員對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更精準(zhǔn)地評(píng)估,有助于護(hù)理人員了解不同患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知及營(yíng)養(yǎng)支持的態(tài)度,利于護(hù)理人員制訂更有針對(duì)性的護(hù)理方案。不僅能幫助患者獲得更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),還能進(jìn)一步提升護(hù)理措施的有效性、實(shí)用性,幫助患者建立更全面、系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)體系,轉(zhuǎn)變行為觀念,提升依從性,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,計(jì)劃行為理論營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)在食管癌術(shù)后護(hù)理中效果滿意,能提升患者術(shù)后免疫力,促進(jìn)其胃腸道功能的恢復(fù),提高患者對(duì)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),值得臨床借鑒。本次研究主要不足之處在于,缺乏營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的生物化學(xué)指標(biāo),且未對(duì)不同手術(shù)治療方式的食管癌患者進(jìn)一步分組對(duì)比,尚未能證實(shí)聯(lián)合護(hù)理模式的廣泛效力。