基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用

周立民,馮英璞,馮 光,范晶麗,徐利潔,栗艷茹

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州 450003)

重癥腦卒中是指出血量大或出血部位特殊的腦出血和梗死面積大或梗死涉及多個(gè)腦葉的腦梗病[1]。由于重癥腦卒中患者腦組織損傷面積大,且損傷部位特殊,導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)意識(shí)障礙、吞咽障礙等癥狀,發(fā)生重癥腦卒中后患者機(jī)體應(yīng)激處于高代謝狀態(tài),因發(fā)生吞咽障礙后進(jìn)食困難導(dǎo)致機(jī)體易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降等癥狀,對(duì)患者的預(yù)后康復(fù)造成不良影響[2]。因此,給予重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持是十分有必要的,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是指在患者不能獲取或攝入不足的情況下,通過(guò)腸內(nèi)補(bǔ)充或提供維持人體必須的營(yíng)養(yǎng),對(duì)患者的病情恢復(fù)起到重要作用[3]。相關(guān)研究證實(shí),早期給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更加符合患者的生理狀態(tài),對(duì)患者的預(yù)后康復(fù)起到更加積極的作用,但常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率較高,基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),更利于患者的預(yù)后康復(fù)[4]。我們對(duì)重癥腦卒中患者實(shí)施基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),分析其對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2022年8月31日于本院就診的102例重癥腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合重癥腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];年齡48～78歲;預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月;符合營(yíng)養(yǎng)支持指征;患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):胃腸功能吸收障礙患者;嚴(yán)重貧血患者;認(rèn)知障礙和交流障礙患者;合并自身免疫性疾病患者;惡性腫瘤患者;既往存在對(duì)本研究營(yíng)養(yǎng)制劑過(guò)敏史患者。將2020年3月1日～2021年10月31日就診的51例重癥腦卒中患者納入對(duì)照組,男31例、女20例,年齡48～75(61.27±3.04)歲;營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表(NRS 2002)評(píng)分3～7(4.89±0.56)分;病程0.5～5(3.08±0.54)h;體質(zhì)量指數(shù)18.62～25.71(22.04±0.52)。將2021年11月1日～2022年8月31日就診的51例重癥腦卒中患者納入干預(yù)組,男30例、女21例,年齡50～78(62.03±3.11)歲;NRS 2002評(píng)分3～6(4.71±0.51)分;病程1～6(2.91±0.51)h;體質(zhì)量指數(shù)19.02～26.13(22.57±0.61)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 兩組均采用NRS 2002進(jìn)行評(píng)估[6]。對(duì)照組采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持法進(jìn)行干預(yù)。①定期檢查,內(nèi)容包括鼻胃管固定情況及保持管道通暢。②口腔護(hù)理,預(yù)防反流和誤吸情況,一旦出現(xiàn)立即上報(bào)主治醫(yī)生進(jìn)行治療。③采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑經(jīng)鼻飼管進(jìn)行滴注,滴速設(shè)置為50 ml/h,若未出現(xiàn)不良反應(yīng),2～3 d后可按照100 ml/h的滴速持續(xù)滴注,第1天滴注全量的50%,無(wú)不良反應(yīng)后從第2天起滴注全量,當(dāng)胃液量>200 ml時(shí),停止滴注。④遵照醫(yī)囑和患者耐受情況對(duì)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行調(diào)整。⑤每6 h監(jiān)測(cè)1次患者血糖,確保血糖水平<11.1 mmol/L,當(dāng)患者血糖升高時(shí)應(yīng)用胰島素進(jìn)行控制。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。①組建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)小組:小組成員主要由護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成,進(jìn)行重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)護(hù)理培訓(xùn),培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核,考核合格者參與本次研究。②健康教育:向患者詳細(xì)敘述重癥腦卒中的發(fā)病機(jī)制和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的注意事項(xiàng),提高患者的配合性。③根據(jù)NRS 2002評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù):評(píng)分3～5分者,采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,經(jīng)鼻飼管進(jìn)行滴注,滴速設(shè)置為30 ml/h,劑量為500 ml/d,24～48 h持續(xù)滴注,48 h后滴速增加至70 ml/h,劑量為1000 ml/d;評(píng)分≥6分者,48 h后劑量增加至1500 ml/d。④心理干預(yù):與患者及家屬進(jìn)行溝通交流,耐心傾聽(tīng)患者的主訴,了解患者的心理狀態(tài),患者存在不良情緒時(shí),給予鼓勵(lì)和支持,幫助患者樹(shù)立信心。⑤康復(fù)訓(xùn)練干預(yù):根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練,由床上被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練逐漸過(guò)渡至床上主動(dòng)訓(xùn)練、下床訓(xùn)練、獨(dú)自步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等,促進(jìn)康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用MNA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表對(duì)兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,MNA由18個(gè)條目組成,每個(gè)條目按照0～2分進(jìn)行評(píng)分,總分≥24分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好,17～23分表示潛在營(yíng)養(yǎng)不良,總分<17分表示營(yíng)養(yǎng)不良。②比較兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。采集患者清晨空腹靜脈血3～5 ml置于紅色采血管中,以4000 r/min的離心速度離心3 min后,取上清液為標(biāo)本,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB);采取2 ml靜脈血置于紫色管中,采用血細(xì)胞檢測(cè)儀分析血紅蛋白(Hb)。③比較兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)。取上述標(biāo)本采用免疫濁度法檢測(cè)免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)。④采用腦卒中患者運(yùn)動(dòng)評(píng)分(MAS)比較兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能。MAS主要從患者仰臥到健側(cè)臥位、從仰臥位到床邊坐位、坐位平衡、從坐到站、步行、上肢功能、手的運(yùn)動(dòng)、手的精細(xì)活動(dòng)和全身肌張力9個(gè)條目進(jìn)行1～6分的6級(jí)評(píng)分,其中肌張力不列入總分,其余8項(xiàng)評(píng)分范圍為8～48分,分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好;其中0～16分表示重度運(yùn)動(dòng)障礙,17～32分表示中度運(yùn)動(dòng)障礙,>32分表示輕度運(yùn)動(dòng)障礙。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括腹瀉、肺部感染、血糖異常、電解質(zhì)紊亂等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MNA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后MNA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4 兩組干預(yù)前后MAS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后MAS評(píng)分比較(分,

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

重癥腦卒中患者處于高分解代謝狀態(tài),胃腸功能代謝紊亂,部分患者存在吞咽功能障礙等,導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足,隨著病程的延長(zhǎng),營(yíng)養(yǎng)障礙率不斷增加,最終造成死亡等不良結(jié)局[7]。合理的早期營(yíng)養(yǎng)支持和有效的護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者的預(yù)后。相較于腸外營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更加符合機(jī)體的生理狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組MNA評(píng)分均較干預(yù)前升高(P<0.01),且干預(yù)組高于對(duì)照組(P<0.01)。表明基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。分析原因:通過(guò)NRS 2002評(píng)估患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)后對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充,有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[9];早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可刺激患者胃腸蠕動(dòng),增強(qiáng)患者機(jī)體吸收營(yíng)養(yǎng)的能力,有利于維持機(jī)體的代謝能力,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[10]。

重癥腦卒中患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀時(shí),機(jī)體蛋白水平含量下降,TP、Hb和ALB是臨床檢測(cè)蛋白水平的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組TP、Hb和ALB水平均較干預(yù)前上升(P<0.05),且干預(yù)組高于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05)。表明基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。分析原因:早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可幫助患者補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白,幫助患者達(dá)到提高TP、Hb和ALB的目的[11];早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可刺激胃腸蠕動(dòng),幫助患者更好地吸收營(yíng)養(yǎng),有效提高患者TP、Hb、ALB水平;刺激患者的胃腸道,使胃腸道血液灌注得到改善,以達(dá)到提高Hb水平的目的。

重癥腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài),影響細(xì)胞代謝能力,導(dǎo)致機(jī)體免疫能力明顯下降。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組IgA、IgG、IgM均較干預(yù)前上升(P<0.05),且干預(yù)組高于對(duì)照組(P<0.01)。表明基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效提高患者的免疫功能。分析原因:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效刺激患者的胃腸道,維持腸道菌群的平衡,加速患者體內(nèi)激素的分泌,繼而增強(qiáng)患者腸壁免疫能力[12];刺激患者的胃腸道明顯改善血液灌注,提升血流的穩(wěn)定性,促進(jìn)患者免疫功能的提高[13]。

重癥腦卒中患者的腦組織受損會(huì)引發(fā)運(yùn)動(dòng)功能障礙。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組MAS評(píng)分均較干預(yù)前上升(P<0.01),且干預(yù)組高于對(duì)照組(P<0.01)。表明基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙。分析原因:根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練,給予患者針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持,保證患者的活動(dòng)耐力和日常所需蛋白質(zhì),可改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙[14]。

營(yíng)養(yǎng)不良是重癥腦卒中患者發(fā)生感染等多種并發(fā)癥的促發(fā)因素,給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重不良影響。本研究中,干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。這說(shuō)明基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因:早期營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)對(duì)機(jī)體腸道黏膜具有保護(hù)作用,可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[15];營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有助于患者進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持,可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

綜上所述,基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可幫助重癥腦卒中患者改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高機(jī)體免疫力,有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,有助于患者預(yù)后康復(fù),值得臨床推廣使用。