基于血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)循環(huán)管理在小兒先天性心臟病術(shù)后的應(yīng)用

龐秋賀,高青青,張媛媛

(阜外華中心血管病醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院心臟中心 河南鄭州 450000)

先天性心臟病屬于常見(jiàn)先天畸形,在所有先天畸形中占比30%左右。小兒先天性心臟病是指在胚胎發(fā)育時(shí)期,患兒心臟及周圍血管發(fā)育異常,導(dǎo)致心臟出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)異常或本應(yīng)患兒出生后自行關(guān)閉的通道未能正常關(guān)閉導(dǎo)致的異常[1-2]。目前,臨床上治療先天性心臟病主要有藥物治療、手術(shù)治療、介入治療3種。手術(shù)治療是臨床最主要的治療方式,而中心靜脈導(dǎo)管置入在先天性心臟病術(shù)中應(yīng)用廣泛,是監(jiān)測(cè)、治療和搶救的通路,但容易發(fā)生相關(guān)靜脈血栓形成,一旦發(fā)生肺部或腦部等重要器官栓塞,將嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[3]。有研究顯示,科學(xué)有效的護(hù)理方式可改善患兒預(yù)后,降低并發(fā)癥發(fā)生率并提高護(hù)理滿意度,因此患兒術(shù)后采用有效護(hù)理干預(yù)方式預(yù)防血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)十分重要,對(duì)患者預(yù)后有重要意義[4]。目標(biāo)循環(huán)護(hù)理是由美國(guó)質(zhì)量管理學(xué)家提出的管理理論,將管理步驟分為4個(gè)階段,分別為計(jì)劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、處理(A),目前在臨床護(hù)理中廣泛應(yīng)用,能顯著提高護(hù)理質(zhì)量[5]。預(yù)防性護(hù)理可對(duì)患者可能出現(xiàn)的狀況提前采取相應(yīng)措施預(yù)防,減少或避免患者出現(xiàn)問(wèn)題,有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[6]。鑒于此,本研究對(duì)先天性心臟病患兒術(shù)后采用基于血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)循環(huán)管理干預(yù),旨在探討臨床小兒先天性心臟病術(shù)后護(hù)理效果,為改善患兒預(yù)后提供最佳方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2022年4月2日行先天性心臟病手術(shù)治療的98例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《實(shí)用兒科學(xué)》[7]中對(duì)先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn);②術(shù)前經(jīng)胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖確診;③單純先天性心臟病行外科手術(shù)治療;④術(shù)后行深靜脈置管;⑤年齡<14歲;⑥家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙;②術(shù)前患有全身性感染疾病;③途中轉(zhuǎn)院或術(shù)中死亡;④無(wú)監(jiān)護(hù)人;⑤有靜脈血栓形成史。將2021年4月1日～10月1日行先天性心臟病手術(shù)的49例患兒分為對(duì)照組,男25例、女24例,年齡1～12(6.9±1.3)歲;體質(zhì)量8.3～47.2(38.2±4.2)kg;病因類型:房間隔缺損16例,室間隔缺損16例,動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉9例,法洛氏四聯(lián)癥8例。將2021年10月2日～2022年4月2日行先天性心臟病手術(shù)的49例患兒分為觀察組,男27例、女22例,年齡1～13(7.2±1.4)歲;體質(zhì)量7.6～46.7(37.8±3.8)kg;病因類型:房間隔缺損17例,室間隔缺損15例,動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉8例,法洛氏四聯(lián)癥9例。兩組患兒及家屬一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理。患兒轉(zhuǎn)入兒童心臟中心重癥監(jiān)護(hù)病房,待病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)至普通病房;密切監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征,若出現(xiàn)異常,及時(shí)告知主治醫(yī)師,并遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施;護(hù)理過(guò)程中采取基本抗感染、呼吸道護(hù)理等措施。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的目標(biāo)循環(huán)管理干預(yù),具體如下。

1.2.2.1 組建護(hù)理管理團(tuán)隊(duì) 包括1名監(jiān)護(hù)醫(yī)生,1名ICU護(hù)士長(zhǎng),2名主管護(hù)師,6名心外科護(hù)士。組長(zhǎng)由ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理協(xié)調(diào)事務(wù),審核護(hù)理方案,組織開(kāi)展護(hù)理總結(jié)組會(huì)等。主管護(hù)師負(fù)責(zé)制訂護(hù)理方案及流程并交與組長(zhǎng)審核,通過(guò)后予以監(jiān)督執(zhí)行。6名心外科護(hù)士負(fù)責(zé)收集患兒資料的收集以及整理,協(xié)助制訂護(hù)理方案,并執(zhí)行護(hù)理方案。

1.2.2.2 計(jì)劃(P) ①分析原因:分析患兒先天性心臟病術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)原因,護(hù)理人員對(duì)既往行先天性心臟病術(shù)的患兒中出現(xiàn)的血栓或并發(fā)癥等進(jìn)行分析與討論,總結(jié)影響因素,包括患兒個(gè)體差異、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管留置時(shí)間、藥物使用等方面。②制訂計(jì)劃:基于《現(xiàn)代兒科護(hù)理學(xué)》《兒科護(hù)理常規(guī)》《心血管內(nèi)科護(hù)理手冊(cè)》等中基本護(hù)理要求及要點(diǎn),結(jié)合本院實(shí)際情況、先天性心臟病術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)因素以及患兒個(gè)體差異等情況,制訂完善的護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.3 執(zhí)行計(jì)劃(D) ①基礎(chǔ)護(hù)理措施:評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管的功能及穿刺點(diǎn)局部情況,嚴(yán)密觀察患兒血壓或中心靜脈壓等生理指標(biāo)是否正常,若出現(xiàn)異常及時(shí)告知主治醫(yī)師并處理。根據(jù)患兒體重和出入量情況,做到量出為入。患兒手術(shù)時(shí)受到創(chuàng)傷,術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)哭鬧、焦慮不安等現(xiàn)象,不利于預(yù)后。護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中,可播放動(dòng)畫(huà)片、兒歌等,積極主動(dòng)和患兒溝通交流,以轉(zhuǎn)移患兒注意力,減輕患兒痛苦。轉(zhuǎn)回病房后,護(hù)理人員可叮囑或引導(dǎo)家屬在患兒出現(xiàn)哭鬧等情況時(shí)輕撫患兒頭部或背部。②并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù):a.血栓形成。由于先天性心臟病患兒年齡偏小、血管纖細(xì),術(shù)中中心靜脈導(dǎo)管穿刺較成人困難,反復(fù)穿刺也會(huì)導(dǎo)致血管壁受損,再加上術(shù)后鎮(zhèn)靜劑及血管活性藥物的應(yīng)用等,極易引發(fā)靜脈血栓形成,進(jìn)而導(dǎo)致全身多器官出現(xiàn)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。在護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員每天檢查中心靜脈導(dǎo)管的通暢性,如果發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管推注有阻力或穿刺點(diǎn)周圍有滲液,應(yīng)注意患兒是否出現(xiàn)血栓,可通過(guò)床旁血管超聲,查看有無(wú)血栓形成,檢測(cè)患兒纖維蛋白原與D-二聚體含量判斷是否存在血栓風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)護(hù)理人員在患兒鎮(zhèn)靜期間,每天喚醒患兒,逐漸減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量,減短鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng),并依據(jù)患兒情況適當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員關(guān)注護(hù)理期間使用血管收縮藥物的患兒,加強(qiáng)對(duì)其四肢組織灌注的監(jiān)測(cè),待患兒循環(huán)穩(wěn)定后告知主治醫(yī)師,遵醫(yī)囑減少血管收縮藥物的使用;針對(duì)護(hù)理中需要長(zhǎng)時(shí)間置入中心靜脈導(dǎo)管的患兒,護(hù)理人員應(yīng)每日對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù),包括輸液結(jié)束后采用10 ml左右濃度為10 U/ml以內(nèi)的肝素液脈沖封管,輸注血液制品、營(yíng)養(yǎng)液或其他高濃度的液體后,采用生理鹽水沖洗導(dǎo)管殘留液體;同時(shí)每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性,在保證患兒治療情況下,盡早拔除導(dǎo)管。b.其他?；純航?jīng)受麻醉或不適應(yīng)床上排尿等因素,長(zhǎng)時(shí)間無(wú)排尿反應(yīng)時(shí),護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)誘導(dǎo)患兒排尿;對(duì)年齡偏小的患兒,每2 h更換體位、刺激咳嗽1次,給予叩背加強(qiáng)排痰,對(duì)年齡較大的患兒由護(hù)理人員教導(dǎo)正確咳嗽及深呼吸。③出院前指導(dǎo):患兒出院前,護(hù)理人員告知患兒家屬先天性心臟病術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng),并囑家長(zhǎng)遵循醫(yī)囑用藥,減少患兒外出及劇烈運(yùn)動(dòng),以免患兒呼吸道感染。護(hù)理人員在患兒出院后2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪,指導(dǎo)家屬對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理,告知家屬患兒出院4周后進(jìn)行復(fù)查,遵醫(yī)囑是否繼續(xù)用藥等。

1.2.2.4 檢查(C) 小組組長(zhǎng)不定期監(jiān)督抽查護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行落實(shí)情況,小組成員在護(hù)理過(guò)程中關(guān)注、總結(jié)護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題并做好相應(yīng)護(hù)理記錄,并針對(duì)問(wèn)題加以改進(jìn)。

1.2.2.5 處理(A) 小組組長(zhǎng)組織召開(kāi)護(hù)理管理小組會(huì)議,會(huì)議內(nèi)容根據(jù)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、討論與總結(jié),一同討論改進(jìn)整體方案,形成流程制度,并以此循環(huán)。

1.3 質(zhì)量控制 ①干預(yù)方法:干預(yù)研究開(kāi)始前,護(hù)理人員均已接受為期3個(gè)月的相關(guān)護(hù)理方案培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后參加理論與操作考核,本組所有護(hù)士均考核合格。②資料收集:分派2名護(hù)士負(fù)責(zé)每日檢查護(hù)理記錄等資料,并檢查患者問(wèn)卷填寫(xiě)完整情況。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo):護(hù)理人員觀察并記錄患兒手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間。②疼痛程度:于干預(yù)后采用兒童疼痛評(píng)估量表(FLACC)評(píng)分評(píng)估患兒疼痛程度,包括表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧及可安慰性5項(xiàng),每項(xiàng)評(píng)分0～2分,分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。③并發(fā)癥:護(hù)理人員記錄患兒術(shù)后住院期間血栓栓塞、感染、心律失常、胃腸脹氣、呼吸障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。④患兒家屬負(fù)擔(dān)情況:于干預(yù)前后采用Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)評(píng)分衡量患兒家屬負(fù)擔(dān)情況,量表包括責(zé)任負(fù)擔(dān)、個(gè)人負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)3個(gè)方面,共22個(gè)條目,采用0～4分5級(jí)評(píng)分,評(píng)分越高患兒家屬負(fù)擔(dān)越重。⑤家屬護(hù)理滿意度:于患兒出院時(shí)采用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)估患兒家屬護(hù)理滿意度,總分100分,分?jǐn)?shù)>85分為十分滿意、60分≤分?jǐn)?shù)<85分為滿意、分?jǐn)?shù)<60分為不滿意。共發(fā)放問(wèn)卷98份,回收率100%,總滿意率(%)=(總例數(shù)-不滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)后FLACC評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)后FLACC評(píng)分比較(分,

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組干預(yù)前后ZBI評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后ZBI評(píng)分比較(分,

2.5 兩組干預(yù)后家屬護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)后家屬護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

小兒先天性心臟病的主要原因是胎兒出現(xiàn)部分發(fā)育停頓或缺陷[8]。隨著心外科技術(shù)的發(fā)展,小兒心臟病患兒治療年齡逐年降低,手術(shù)適應(yīng)證也越來(lái)越廣泛,但是其術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā),小兒先天性心臟病術(shù)后的護(hù)理成為重中之重[9]。因此,為保障患兒預(yù)后效果,使患兒盡快康復(fù),應(yīng)采用科學(xué)有效的護(hù)理方案。

患兒由于年齡小,術(shù)中深低溫停循環(huán)、心肌缺血再灌注損傷、血小板功能障礙及活化等因素,極易導(dǎo)致靜脈血栓形成等并發(fā)癥[10]?；谘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型方案,針對(duì)患兒在先天性心臟病術(shù)后可能出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素,如鎮(zhèn)靜劑、血管收縮劑、導(dǎo)管置入時(shí)間等進(jìn)行預(yù)測(cè),在患兒出現(xiàn)血栓之前進(jìn)行預(yù)防性干預(yù),術(shù)后依據(jù)患兒恢復(fù)情況適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜劑以及血管收縮藥物的使用,盡早拔除導(dǎo)管,在保證療效的情況下,最大限度降低患兒并發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)[11]。目標(biāo)循環(huán)管理遵循計(jì)劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、處理(A)4個(gè)步驟。計(jì)劃方面,聯(lián)合基于血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)防性護(hù)理,分析患兒術(shù)后可能出現(xiàn)的諸多風(fēng)險(xiǎn)因素并匯集,由組內(nèi)制訂相應(yīng)術(shù)后護(hù)理計(jì)劃。執(zhí)行方面,主要通過(guò)基礎(chǔ)護(hù)理、飲食干預(yù)、疼痛干預(yù)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)及出院前指導(dǎo)方面?；A(chǔ)護(hù)理對(duì)患兒的基本生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)管理等;飲食干預(yù)則通過(guò)量出為入,做好液體管理,促進(jìn)患兒康復(fù);疼痛護(hù)理主要通過(guò)對(duì)患兒注意力的轉(zhuǎn)移以及安撫,減輕患兒痛苦,減少焦慮等;并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)主要通過(guò)對(duì)血栓形成及其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理,依據(jù)患兒康復(fù)情況調(diào)整,以免用藥量過(guò)多或?qū)Ч芰糁脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致血栓形成[12]。針對(duì)患兒呼吸狀況分年齡段與時(shí)間采用不同護(hù)理方式,調(diào)整臥位或引導(dǎo)深呼吸,可避免患兒呼吸困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);出院指導(dǎo)可使家屬給予患兒更好居家護(hù)理,如避免患兒外出及劇烈運(yùn)動(dòng)、降低患兒呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)等[13]。檢查方面,由組長(zhǎng)監(jiān)督抽查護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行,小組成員在護(hù)理過(guò)程中關(guān)注、總結(jié)護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題并做好相應(yīng)護(hù)理記錄,既可保證護(hù)理質(zhì)量也可對(duì)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總。處理方面,由組長(zhǎng)召集組員開(kāi)展組會(huì),針對(duì)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)一步總結(jié)并對(duì)方案進(jìn)行改進(jìn),優(yōu)化護(hù)理方案,形成完整的護(hù)理流程,持續(xù)按照順序循環(huán),以保證后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的效率。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后,觀察組FLACC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05);表明采用基于血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)循環(huán)管理干預(yù)的患兒恢復(fù)情況更佳,可減輕患兒疼痛程度,有利于患兒恢復(fù)。進(jìn)一步對(duì)患兒并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),觀察組血栓形成發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);表明基于血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)循環(huán)管理可有效減少先天性心臟病患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,在血栓形成發(fā)生情況上改善情況良好。此外,本研究對(duì)患兒家屬的負(fù)擔(dān)情況及滿意度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,兩組患兒家屬ZBI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),總滿意率高于對(duì)照組(P<0.05);表明基于血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)循環(huán)管理可有效降低家屬的負(fù)擔(dān),使家屬能更好照料患兒,并且提高家屬對(duì)護(hù)理的滿意度。

綜上所述,基于血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)防性護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)循環(huán)管理在患兒臨床指標(biāo)、疼痛程度等方面均有改善作用,可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),減輕家屬負(fù)擔(dān),提高護(hù)理滿意度,值得臨床推廣應(yīng)用于小兒先天性心臟病術(shù)后護(hù)理中。