上頜近中阻生尖牙伴發(fā)鄰牙牙根吸收的臨床特征研究

樊思羽,薛逸文,宋 梟,鄧潤智,郝 靜

上頜尖牙阻生是臨床上常見的問題,其患病率為1%～3%[1-2]。上頜阻生尖牙會帶來許多嚴重的臨床并發(fā)癥,其中鄰牙牙根吸收是最為常見的并發(fā)癥,嚴重者甚至可以造成牙齒的缺失[3-4]。此外,上頜阻生尖牙也可能伴發(fā)頜面骨骼生長發(fā)育的異常,研究發(fā)現(xiàn)阻生尖牙患者常伴發(fā)前頜骨發(fā)育不足、前牙弓寬度狹窄、牙列擁擠等[5-6]。同時也有學者認為頜面骨骼形態(tài)及阻生尖牙在頜骨內(nèi)的位置異常是導致鄰牙牙根吸收的危險因素[7-8]。錐形束CT(CBCT)技術(shù)相比傳統(tǒng)二維影像學方法可以更清晰顯示阻生尖牙與鄰近組織關(guān)系以及鄰牙牙根吸收情況,使臨床診療更加方便、可靠[9-12]。頜面骨骼的發(fā)育及牙齒在頜骨中位置在不同年齡階段均有所不同,頜面部的增長時期劃分基本上與身體一致,也和牙的萌出有關(guān),11～14歲第二恒磨牙萌出,15～19歲第三恒磨牙萌出,此時頜面部生長發(fā)育也較為迅速,20歲之后頜面部生長發(fā)育基本停止。本研究參考頜面部發(fā)育規(guī)律[13],將上頜阻生尖牙伴鄰牙牙根吸收的患者根據(jù)年齡分為3組,采用CBCT檢測不同年齡段患者的頜面骨骼形態(tài)及阻生尖牙在頜骨內(nèi)的位置,并分析其臨床特征,從而為臨床醫(yī)師尋找病因、早期診斷并實施干預(yù)提供線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象來源于2013年8月—2014年12月本院正畸科就診的患者,共納入上頜尖牙近中向阻生伴發(fā)鄰近切牙牙根吸收的患者48例。其中,男15例,女33例,年齡11～30歲,平均(16.9±4.6)歲,共納入48顆伴發(fā)同側(cè)切牙牙根吸收的上頜阻生尖牙。納入標準:①經(jīng)CBCT檢查診斷為上頜近中阻生尖牙伴發(fā)鄰牙牙根吸收;②恒牙列;③CBCT成像清晰。排除標準:①系統(tǒng)疾病史;②正畸正頜治療史;③唇腭裂患者及存在頜骨囊腫和腫瘤的患者。

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1.2 研究方法

1.2.1 CBCT掃描及影像重建

采用同一CBCT機(NewTom VG,QR s.r.l,意大利)對入選患者頜面部進行掃描,選取的CBCT掃描圖像層厚為0.25～0.30 mm,掃描范圍必須包括鼻根點、頦下點及雙側(cè)耳點。CT的圖像數(shù)據(jù)Dicom3.0格式儲存。圖像在無損狀態(tài)下導入Mimics17.0軟件,并在軟件中對數(shù)據(jù)進行三維重建。所有CBCT圖像均由同一觀察者進行分析。

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通過CBCT三維重建,確定參考點及參考平面,測量項目如下。(1)阻生牙位置:唇側(cè)阻生為上頜阻生尖牙牙冠位于牙根吸收切牙的唇側(cè);腭側(cè)阻生為上頜阻生尖牙牙冠位于牙根吸收切牙的腭側(cè)。(2)牙根吸收牙位:中切牙、側(cè)切牙、中切牙及側(cè)切牙均累及。(3)牙根吸收程度:①輕度吸收為牙根吸收侵犯到牙本質(zhì)層,但牙髓尚未被破壞;②中度吸收為牙髓暴露,但根吸收小于整個根長的1/3;③重度吸收為牙髓暴露,根吸收大于整個根長的1/3。(4)鄰牙接觸:阻生尖牙與切牙>1 mm者為不接觸,≤1 mm者為接觸。(5)牙囊存在:依據(jù)牙囊存在與否分為有牙囊及無牙囊。(6)牙囊增大:有牙囊者牙囊邊緣距離阻生尖牙牙冠邊緣最大距離>3 mm者視為增大,≤3 mm為無牙囊增大。(7)阻生尖牙到正中矢狀面的角度:上頜阻生尖牙牙尖點與根尖點連線與其在正中矢狀面上的投影連線所成的角度(圖1)。(8)阻生尖牙到正中矢狀面的距離:上頜阻生尖牙牙尖點到正中矢狀面的垂直距離(圖1)。(9)阻生尖牙到咬合平面的角度:上頜阻生尖牙牙尖點與根尖點連線與其在咬合平面上的投影連線所成的角度(圖2)。(10)阻生尖牙到咬合平面的距離:上頜阻生尖牙牙尖點到咬合平面的垂直距離(圖2)。(11)前牙弓寬度:雙側(cè)尖牙牙尖之間的距離。(12)后牙弓寬度:雙側(cè)第一磨牙近中頰尖之間的距離。

圖1 阻生尖牙與正中矢狀面的角度和距離Fig.1 The angle and distance to MP

圖2 阻生尖牙與咬合平面的角度和距離Fig.2 The angle and distance to OP

頜面部生長發(fā)育對錯牙合畸形有十分重要的影響,同時錯牙合畸形也會影響頜骨的生長發(fā)育。上頜阻生尖牙不僅會導致鄰牙吸收等一系列臨床并發(fā)癥,同時也會阻礙頜骨正常生長發(fā)育。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展,CBCT的出現(xiàn)彌補了傳統(tǒng)二維影像技術(shù)的不足,進一步提高了阻生尖牙診斷的敏感性和準確性[9,12]。本研究使用CBCT評估了不同頜骨發(fā)育時期上頜阻生尖牙及其周圍結(jié)構(gòu)的特征, 以期為臨床早期診斷、早期干預(yù)、早期防范并發(fā)癥提供參考依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。將所有定量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析(ANOVA);所有定性指標組間比較采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 上頜阻生尖牙患者特征

48例患者11～14歲患者19例,15～19歲患者15例,20～30歲患者14例。安氏Ⅱ類的患者占比最多(70.8%),而不同年齡組的患者安氏分類沒有明顯的統(tǒng)計學差異。不同年齡組中患者的覆牙合覆蓋關(guān)系差異有統(tǒng)計學意義。覆牙合覆蓋關(guān)系異常患者中11～14歲患者占比最大,20～30歲患者占比最小。三組不同年齡的患者側(cè)切牙形態(tài)及阻生側(cè)牙列間隙均存在統(tǒng)計學差異,20～30歲患者更易發(fā)生側(cè)切牙形態(tài)異常及阻生側(cè)牙列間隙(表1)。

表1 上頜阻生尖牙患者特征Tab.1 Characteristics of patients with impacted canine

2.2 上頜阻生尖牙及鄰牙特征

仰臥髖外展訓練：自然仰臥，雙下肢自然伸直，使臀部、膝蓋和腳踝3點處于一條直線上。外展雙側(cè)腿，保持髖、膝伸直，勾腳尖，使腳尖朝外側(cè)或保持中立位。每次保持5秒，每組10次，每天進行8組。

表2 上頜阻生尖牙及鄰牙特征Tab.2 Characteristics of impacted canine and adjacent teeth

48顆阻生尖牙共導致61顆相鄰切牙的牙根吸收,不同年齡組間牙根吸收牙位存在統(tǒng)計學差異,其中側(cè)切牙牙根吸收患者中11～14歲患者占比最多(54.6%),切牙與側(cè)切牙同時吸收的情況更易發(fā)生在20歲以上患者中(53.8%)。發(fā)生牙根吸收的61顆鄰近切牙牙根吸收程度基本全為中重度以上(80.3%),三個年齡組在牙根吸收程度上差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 上頜阻生尖牙角度、距離定位及牙弓寬度

在三組患者中,15～19歲患者平均前牙弓寬度最小且具有顯著統(tǒng)計學差異。而其他關(guān)于阻生尖牙在頜骨內(nèi)的角度與距離指標均差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 上頜阻生尖牙角度、距離定位及牙弓寬度Tab.3 Angle, distance and arch width

3 討 論

其中,所有定量數(shù)據(jù)均在相同條件下由同一名醫(yī)師在連續(xù)時間內(nèi)測量3次,取均值。

根據(jù)翻轉(zhuǎn)裝置的試驗要求，翻轉(zhuǎn)裝置受持續(xù)增加的載荷，要達到70000 N，以1.3倍的安全系數(shù)計算，夾具需設(shè)計滿足91000 N的強度。

3.1 臨床特征

本研究中,20～30歲患者更易存在側(cè)切牙形態(tài)異常及阻生側(cè)牙列間隙,兩指標在不同年齡組間均存在統(tǒng)計學差異。側(cè)切牙在引導上頜尖牙的萌出中起關(guān)鍵作用,有研究認為側(cè)切牙形態(tài)異常也會提高鄰牙牙根吸收風險[18-19]。側(cè)切牙發(fā)育異常與遺傳因素及內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān),不同組間差異可能由于伴發(fā)側(cè)切牙形態(tài)異常的阻生尖牙患者就診年齡不同。阻生尖牙及過小側(cè)切牙均可導致阻生側(cè)牙列間隙存在,不同年齡組存在阻生側(cè)牙列間隙差異可能與建牙合過程中生長發(fā)育變化有關(guān),發(fā)育期后(20～30歲)患者牙列間隙隨著生長發(fā)育的完成而形成,而前兩組牙弓仍存在一定發(fā)育潛力;其次,20～30歲側(cè)切牙形態(tài)異?；颊哒急容^大,可能會增加產(chǎn)生牙列間隙的可能。

在研究患者咬合關(guān)系時發(fā)現(xiàn),48例患者中安氏Ⅱ類關(guān)系占比最多。過去的研究認為安氏Ⅲ類的患者更易發(fā)生上頜尖牙阻生[17],這與本研究結(jié)果不一致。這可能與樣本的選擇有關(guān),以往研究只關(guān)注了上頜阻生尖牙患者,并沒有將伴發(fā)切牙牙根吸收的上頜阻生尖牙患者進行詳細分析。本研究中覆牙合覆蓋關(guān)系異常的患者多處于發(fā)育期(11～14歲)及發(fā)育后期(15～19歲),而發(fā)育期后(20～30歲)患者比例較少。差異的主要原因可能是本研究采取橫斷面研究,處于前兩組的患者頜骨仍存在一定的生長潛力,后期覆牙合覆蓋關(guān)系可能會發(fā)生變化。

1.2.2 測量項目及方法

在本研究中,罹患上頜阻生尖牙伴發(fā)鄰牙牙根吸收的女性人數(shù)是男性兩倍多,這與之前的研究結(jié)果相一致[14-16]。不同年齡組間性別分布并無統(tǒng)計學差異,因此在分析不同年齡患者臨床特征、頜骨發(fā)育情況時,不需考慮性別造成的差異。

參考頜面部生長發(fā)育規(guī)律,將患者分為11～14歲、15～19歲及20～30歲3組。通過臨床檢查觀察項目如下:性別、咬合關(guān)系、乳尖牙滯留、側(cè)切牙形態(tài)(正常或異常)、阻生側(cè)牙列間隙(阻生尖牙同側(cè)牙弓內(nèi)是否存在牙列間隙)。其中咬合關(guān)系包括:①安氏分類:依據(jù)阻生尖牙側(cè)第一磨牙咬合關(guān)系分為安氏Ⅰ類、安氏Ⅱ類、安氏Ⅲ類;②覆牙合關(guān)系:上前牙覆蓋過下前牙唇面在切1/3內(nèi)或下前牙舌緣咬在上前牙舌面在切1/3內(nèi)為正常,其余為異常;③覆蓋關(guān)系:上下前牙切端的水平距離在1～3 mm者為正常,其余為異常。

納入的48顆阻生尖牙中,23顆阻生尖牙位于唇側(cè),25顆位于腭側(cè)。各年齡組間存在統(tǒng)計學差異,11～14歲患者多為唇側(cè)阻生(63.2%),20～30歲患者多為腭側(cè)阻生(85.7%)(表2)。

3.2 上頜阻生尖牙位置及牙弓形態(tài)

上頜阻生尖牙在頜骨內(nèi)阻生位置可以分為唇側(cè)阻生及腭側(cè)阻生。目前學者多認為唇側(cè)阻生與牙列擁擠相關(guān),而腭側(cè)阻生原因相對復雜,多與側(cè)切牙形態(tài)、引導及遺傳因素相關(guān)[20-21]。在我們的研究中,伴發(fā)牙根吸收的阻生尖牙發(fā)生于頜骨腭側(cè)相較于唇側(cè)者稍多,這與Ali和Wang等[7,22]研究結(jié)論相符合。不同年齡組間阻生牙位置存在統(tǒng)計學差異,發(fā)育期(11～14歲)患者更易好發(fā)唇側(cè)阻生,發(fā)育期后(20～30歲)人群更易好發(fā)腭側(cè)阻生,這與Jung等[23]和Kalavritinos等[14]研究發(fā)現(xiàn)部分一致。許多研究認為是上頜尖牙在頜骨內(nèi)的特殊位置是尖牙阻生及發(fā)生牙根吸收的危險因素[7-8,24]。在進一步研究阻生尖牙頜骨內(nèi)三維位置時,并未得出不同年齡組間阻生尖牙與正中矢狀面的角度與距離、阻生尖牙與咬合平面的角度與距離有明顯差異。

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本研究中不同年齡組患者前牙弓寬度存在差異,發(fā)育后期(15～19歲)患者前牙弓距離最小。這可能由于不同年齡段的患者處于不同發(fā)育階段,上頜骨、上頜前牙弓生長發(fā)育情況不同;也可能由于前牙弓距離由兩側(cè)尖牙牙尖測定,而本研究中不同組患者尖牙位置存在差異,因此導致這一結(jié)果。

3.3 鄰牙牙根吸收相關(guān)特征

在探討阻生尖牙所致鄰牙牙根吸收危險因素時,部分學者認為,牙囊增大及鄰牙接觸產(chǎn)生的物理壓力是造成鄰近牙齒牙根吸收的一大危險因素[16,25-26]。本研究中,不同年齡組伴發(fā)牙根吸收的尖牙阻生患者牙囊存在及增大差異無統(tǒng)計學意義。

在牙根吸收牙位方面,許多文獻表明側(cè)切牙發(fā)生牙根吸收的概率大于中切牙,兩牙牙根均吸收的概率較小,而關(guān)于不同年齡組牙根吸收牙位差異的研究并不多[25-26]。本研究得出了一致的結(jié)論,同時我們發(fā)現(xiàn)不同年齡組間牙根吸收牙位存在統(tǒng)計學差異。其中側(cè)切牙牙根吸收更易發(fā)生于11～14歲患者,20歲以上患者更易發(fā)生中切牙與側(cè)切牙同時吸收的情況。這可能與不同年齡的阻生牙與鄰牙之間的位置關(guān)系及受力改變有關(guān)。三個年齡組在牙根吸收程度上差異無統(tǒng)計學意義,然而牙根吸收程度基本全為中重度,這提示我們早期診斷并預(yù)防阻生尖牙伴發(fā)牙根吸收的重要性。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)伴發(fā)鄰牙牙根吸收的上頜阻生尖牙患者的臨床特征、頜面骨骼形態(tài)及阻生尖牙在頜骨內(nèi)的位置在不同年齡存在差異。因此,當正畸醫(yī)師在臨床接診不同年齡阻生尖牙患者,通過臨床檢查及CBCT輔助檢查發(fā)現(xiàn)患者的覆牙合覆蓋關(guān)系、阻生牙位置、側(cè)切牙形態(tài)、阻生側(cè)牙列間隙、前牙弓寬度等指標存在異常時,應(yīng)及時關(guān)注該患者是否存在阻生尖牙所致的鄰牙牙根吸收,以實現(xiàn)上頜阻生尖牙及其鄰牙牙根吸收的早診斷、早干預(yù)、早治療。