重度牙周炎患者全口即刻種植的研究進(jìn)展

蔡搏搏,姒蜜思

牙周炎作為常見(jiàn)的口腔疾病,會(huì)導(dǎo)致牙槽骨吸收、患牙松動(dòng)乃至脫落,給患者造成極大困擾與不便。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究的統(tǒng)計(jì),目前已有超過(guò)2.75億人存在無(wú)牙頜和嚴(yán)重缺牙[1]。在中國(guó),第4次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示,老年人牙周健康率僅有9.3%,無(wú)牙頜率為4.5%[2]。無(wú)牙頜不僅嚴(yán)重影響咀嚼功能,同時(shí)也不利于面部美觀(guān)和正確發(fā)音,進(jìn)而使得患者生活質(zhì)量下降[3-4]。隨著種植手術(shù)和修復(fù)技術(shù)的逐步發(fā)展和人民經(jīng)濟(jì)水平的提高,種植修復(fù)已廣泛應(yīng)用于牙列缺損和牙列缺失的治療,其中,種植體支持的全牙弓固定修復(fù)憑借其固位穩(wěn)定、舒適度佳和咀嚼效率高的優(yōu)勢(shì),成為牙列缺失患者理想的修復(fù)方案[5-7]。全口即刻種植的出現(xiàn)又進(jìn)一步縮短了患者的治療周期,帶給患者極大便利。臨床接診常見(jiàn)需要拔除口內(nèi)余留松動(dòng)牙后行全口種植的重度牙周炎患者,由于感染情況的判斷缺乏標(biāo)準(zhǔn),且此類(lèi)患者通常存在較為嚴(yán)重的牙槽骨吸收,殘留的炎癥感染可能會(huì)影響種植體骨結(jié)合,故目前針對(duì)重度牙周炎患者行全口即刻種植的決策仍存在爭(zhēng)議。本文從重度牙周炎對(duì)全口即刻種植的影響、重度牙周炎患者全口即刻種植臨床療效和數(shù)字化技術(shù)在重度牙周炎患者全口即刻種植中的應(yīng)用這三個(gè)方面內(nèi)容作一綜述,以期為種植方案設(shè)計(jì)和臨床工作提供參考。

1 重度牙周炎對(duì)全口即刻種植的影響

在臨床上,牙周炎按照疾病的嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙周病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)于2017年就重度牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布了專(zhuān)家共識(shí),重度牙周炎患牙的牙槽骨吸收嚴(yán)重,存在深牙周袋,并伴隨著明顯炎癥或溢膿[8]。根據(jù)2018年國(guó)際牙周新分類(lèi),此類(lèi)患者對(duì)應(yīng)的診斷為Ⅲ/Ⅳ期牙周炎[3,9]。對(duì)于種植修復(fù)而言,患者口腔菌斑控制不良、牙周炎病史和牙周維護(hù)不佳是種植體周?chē)椎奈ｋU(xiǎn)因素,因此良好的牙周狀態(tài)對(duì)于種植修復(fù)的成功具有重要意義[10]。然而,種植修復(fù)前對(duì)于牙周狀態(tài)的要求目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[11]。Horwitz等[12]建議種植前牙周狀況應(yīng)控制為探診深度≤5 mm,全口探診出血陽(yáng)性率<15%。Aglietta等[13]則要求種植前牙周狀況應(yīng)控制為全口探診出血陽(yáng)性率不超過(guò)25%,全口菌斑百分率不超過(guò)25%。人民衛(wèi)生出版社第5版《牙周病學(xué)》認(rèn)為,牙周炎患者在種植前需達(dá)到菌斑指數(shù)<20%,且全口探診出血陽(yáng)性率≤25%,余留牙探診深度≤3～5 mm[14]。

1.1 牙周炎對(duì)種植體骨結(jié)合的影響

既往文獻(xiàn)表明,感染窩洞殘留的致病菌可能會(huì)不利于種植體骨結(jié)合而導(dǎo)致種植失敗[15]。有研究認(rèn)為口腔內(nèi)主要的牙周致病菌如伴放線(xiàn)聚集桿菌和牙齦卟啉單胞菌的數(shù)量在拔牙后4周到3個(gè)月會(huì)顯著下降[16]。后續(xù)完成全口種植修復(fù)后,牙周致病菌的數(shù)量不但低于拔牙前[17],并且低于接受了局部種植修復(fù)的牙周炎患者[18]。因此有部分學(xué)者認(rèn)為,為了降低感染的風(fēng)險(xiǎn)以及感染控制的難度,重度牙周炎患者需等待拔牙窩愈合后擇期種植。然而,也有研究者持不同意見(jiàn),他們認(rèn)為患有重度牙周炎的潛在無(wú)牙頜患者采用即刻種植的方案是可行的。Novaes等[19]的犬類(lèi)動(dòng)物體內(nèi)研究表明,雖然感染位點(diǎn)即刻種植的早期愈合速度較非感染位點(diǎn)慢,但是兩者于術(shù)后12周的骨-種植體接觸率(bone-to-implant contact rate)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,Lee等[20]的比格犬實(shí)驗(yàn)顯示,盡管感染位點(diǎn)即刻種植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的邊緣骨吸收相較非感染位點(diǎn)更顯著,但是3個(gè)月后兩者骨吸收數(shù)值趨于一致且無(wú)顯著性差異。Chrcanovic等[21]開(kāi)展的一項(xiàng)包含全牙弓固定修復(fù)在內(nèi)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,如果在拔牙后做到徹底搔刮拔牙窩,清除炎性肉芽組織,并使用0.12%氯己定溶液沖洗,可以使種植體獲得良好的骨結(jié)合。拔牙時(shí)注意保護(hù)種植位點(diǎn)周?chē)潜?徹底搔刮拔牙窩,清除炎性肉芽組織,修整牙槽嵴頂?shù)母腥竟墙M織和牙齦組織,修復(fù)后維持良好的口腔衛(wèi)生,均為控制種植位點(diǎn)感染的有效措施[22-24]。

1.2 牙槽嵴改建

牙齒一經(jīng)拔除,骨改建將引起牙槽嵴的三維改變。重度牙周炎患牙拔除后牙槽骨吸收速度快,拔牙窩愈合、改建完成后常形成刃狀牙槽嵴[25],導(dǎo)致牙槽嵴高度和寬度均不足,進(jìn)而使得上下牙弓關(guān)系不調(diào)、咬合關(guān)系紊亂,為后續(xù)修復(fù)設(shè)計(jì)增加難度。即刻種植在牙拔除同期植入植體,牙槽窩骨改建與種植體骨結(jié)合同時(shí)進(jìn)行。若植體初期穩(wěn)定性滿(mǎn)足即刻負(fù)載條件,即刻負(fù)載還可將生物機(jī)械力傳導(dǎo)至牙周組織,刺激骨再生,促進(jìn)種植體骨結(jié)合,從而有助于種植體周?chē)晒荹26]。此外,即刻種植使得種植體位置在拔牙窩內(nèi)具有最大設(shè)計(jì)與調(diào)整空間。若所有骨壁完整且種植體周?chē)g隙不超過(guò)2 mm,不需額外植骨便會(huì)自動(dòng)發(fā)生新骨充填,術(shù)中需視具體情況于種植體周?chē)涮钪补遣牧弦跃S持理想的牙槽嵴輪廓[27]。

1.3 角化黏膜

角化黏膜寬度被認(rèn)為是種植體周?chē)浗M織健康的密切相關(guān)因素。Grischke等[28]認(rèn)為,寬度<2 mm的角化黏膜是發(fā)生種植體周?chē)つぱ椎娘L(fēng)險(xiǎn)因素。角化黏膜可有效耐受機(jī)械刺激,對(duì)炎癥的抵抗能力較強(qiáng)[29]。角化黏膜不足或缺乏則會(huì)引起刷牙不適,導(dǎo)致菌斑堆積,進(jìn)而增加種植體周?chē)膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)[30]。因此,患者的角化黏膜寬度也是重度牙周炎患者是否適合即刻種植的考慮因素之一。若種植位點(diǎn)周?chē)浗M織炎癥較重,術(shù)中還需切除牙頸部炎性軟組織,這會(huì)進(jìn)一步減少角化齦寬度[31]。基于種植體周?chē)腔つ挾冗@一因素,對(duì)于角化黏膜不足的重度牙周炎患者,可以考慮拔牙后擇期種植,以期隨著拔牙窩洞周?chē)浗M織的愈合增加角化黏膜寬度,必要時(shí)附加角化組織增寬術(shù)[32]。

2 重度牙周炎患者全口即刻種植的臨床療效

目前已有文獻(xiàn)顯示牙周炎患者即刻種植的植體存留率較高,種植體邊緣骨吸收和并發(fā)癥等臨床指標(biāo)也展現(xiàn)出令人滿(mǎn)意的結(jié)果,但尚缺乏針對(duì)此類(lèi)患者全口即刻種植的長(zhǎng)期臨床研究。Malo等[33]在一篇包含不同類(lèi)型種植修復(fù)體(40個(gè)種植單冠修復(fù)體、33個(gè)種植固定橋修復(fù)體和72個(gè)全口種植固定修復(fù)體)的前瞻性臨床研究中報(bào)道,牙周炎患者采用即刻種植即刻負(fù)載后,獲得了99.4%的5年累計(jì)植體存留率,機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率和生物并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.9%和14.8%。鄧飛龍等[34]對(duì)12例重度牙周炎患者行全口即刻種植即刻修復(fù),術(shù)后隨訪(fǎng)2年,報(bào)道了95.0%的種植體存留率。余季蘭等[35]隨訪(fǎng)了23例采用全口即刻種植即刻修復(fù)的重度牙周炎患者,種植體2年存留率為99.4%。Li等[22]采用前瞻性設(shè)計(jì)評(píng)估牙周炎患者全口即刻種植的臨床療效,平均隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)為5年,報(bào)告了累計(jì)植體存留率為98.75%,機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%,生物并發(fā)癥發(fā)生率為1.25%以及平均邊緣骨吸收(1.2±0.3)mm。根據(jù)以上文獻(xiàn),在控制好種植位點(diǎn)感染的前提下,牙周炎患者全口即刻種植的短、中期臨床效果可觀(guān),但其長(zhǎng)期臨床效果尚需深入探究。

3 數(shù)字化技術(shù)在重度牙周炎患者全口即刻種植中的應(yīng)用

數(shù)字化技術(shù)在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用,促使口腔種植修復(fù)朝向更加精準(zhǔn)、高效和便捷的方向發(fā)展。利用術(shù)前功能與美學(xué)設(shè)計(jì),遵循以修復(fù)為導(dǎo)向的原則,數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板可以引導(dǎo)植體精準(zhǔn)植入預(yù)設(shè)的三維位置,增加了修復(fù)效果的可預(yù)期性[36-37],其可視化強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)也使醫(yī)患溝通變得更加直觀(guān)、方便[38]。根據(jù)導(dǎo)板支持的類(lèi)型進(jìn)行歸納,臨床常用的種植手術(shù)導(dǎo)板分為黏膜支持式、骨支持式、牙支持式和混合支持式導(dǎo)板四類(lèi)。已有研究表明,牙支持式導(dǎo)板的固位穩(wěn)定性最佳、精度最高[39]。然而,對(duì)于全口即刻種植的重度牙周炎患者,其口內(nèi)往往存在松動(dòng)度較大或傾斜移位明顯的余留牙,一方面,松動(dòng)牙會(huì)導(dǎo)致牙支持式手術(shù)導(dǎo)板無(wú)法準(zhǔn)確就位,穩(wěn)定性差,反而會(huì)降低導(dǎo)板精度;另一方面,支持牙的存在可能會(huì)擠占種植手術(shù)的操作空間。除此之外,部分患者出于修復(fù)空間和美學(xué)需求,需要術(shù)中行牙槽骨修整或截骨,傳統(tǒng)的種植手術(shù)導(dǎo)板難以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的導(dǎo)板就位與精準(zhǔn)的種植體定位。對(duì)此,國(guó)內(nèi)外有學(xué)者極具創(chuàng)新性地提出了牙周夾板結(jié)合序列手術(shù)導(dǎo)板的方式,使用牙周夾板固定待拔余留牙,為導(dǎo)板提供穩(wěn)固支撐,再利用組合導(dǎo)板共享導(dǎo)板底座的方式來(lái)減小就位誤差,此項(xiàng)技術(shù)可以基本滿(mǎn)足重度牙周炎患者采用數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板行全口即刻種植的臨床需求[40-42]。但關(guān)于這項(xiàng)技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道目前僅有系列病例報(bào)告,且存在技術(shù)局限性,需要專(zhuān)業(yè)導(dǎo)板設(shè)計(jì)工程師的配合,其臨床效果還有待大樣本臨床研究的驗(yàn)證。

4 總 結(jié)

綜上所述,對(duì)于重度牙周炎患者行全口即刻種植的臨床防治策略總結(jié)如下:①術(shù)前方案設(shè)計(jì)需綜合考慮患者訴求、依從性以及剩余骨質(zhì)骨量[43]。由于重度牙周炎患牙松動(dòng)度較大,常規(guī)數(shù)字化種植導(dǎo)板難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)就位,故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。②術(shù)中需嚴(yán)格控制感染,拔除重度牙周炎患牙后應(yīng)徹底搔刮牙槽窩,必要時(shí)修整牙槽骨、切除部分感染牙齦,但也要盡可能保留健康的軟硬組織。③術(shù)后應(yīng)定期規(guī)律復(fù)查、維護(hù),這是種植體維持長(zhǎng)期穩(wěn)定的重要保證。

鑒于目前缺少針對(duì)重度牙周炎患者即刻種植全牙弓固定修復(fù)的大樣本前瞻性臨床研究和隨機(jī)對(duì)照臨床研究,其長(zhǎng)期的種植體存留率和臨床效果有待進(jìn)一步論證。