職工醫(yī)療互助活動的可持續(xù)性研究——以昆明醫(yī)科大學(xué)為例

俞群俊，楊國華，尹芹，陸燁，陳龍，何梅

(昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

職工互助醫(yī)療是指在本行政轄區(qū)內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并同時(shí)參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員共同繳納互助金，建立互助基金，在參與者因患重大疾病而經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重時(shí)，用互助金予以補(bǔ)助的制度。2004 年7 月1 日，云南省職工醫(yī)療互助活動正式啟動，截止目前已經(jīng)連續(xù)開展八期。經(jīng)過近八年的不懈探索和實(shí)踐，職工醫(yī)療互助已成為全省工會組織服務(wù)職工的民心工程，并為職工看病住院構(gòu)筑了一道“安全網(wǎng)絡(luò)”防線。在社會交口稱頌的同時(shí)，從昆明醫(yī)科大學(xué)的角度對這一活動開展進(jìn)一步的研究，探討當(dāng)前的現(xiàn)狀和出現(xiàn)的問題，為其可持續(xù)發(fā)展建言獻(xiàn)策，以利于為廣大職工提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進(jìn)社會更加和諧。

一、昆明醫(yī)科大學(xué)職工醫(yī)療互助活動現(xiàn)狀

1.參加和補(bǔ)助的總體情況。昆明醫(yī)科大學(xué)自2004 年7 月參加了第一期的云南省職工醫(yī)療互助活動，八年來一直穩(wěn)步發(fā)展，反映在參加情況和補(bǔ)助人次兩個(gè)方面。(見表1、表2)

第二到第八期，隨著參加人數(shù)逐漸遞增，個(gè)人繳納的金額總數(shù)、學(xué)校行政補(bǔ)助的金額總數(shù)均隨之上升。(第二期中的“個(gè)人繳納互助金額”、“行政補(bǔ)助款”、“合計(jì)上交款”三項(xiàng)分別少于第一期，有兩個(gè)主要原因:一是只要參加了第一期活動的職工，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由72 元下調(diào)至50 元，絕大部分職工都已參加了第一期，所以，第二期的個(gè)人繳納金額合計(jì)數(shù)少于第一期;二是學(xué)校行政對職工的補(bǔ)助，由第一期22 元/人調(diào)至第二期20 元/人，故第二期的行政補(bǔ)助金額合計(jì)數(shù)少于第一期。基于這兩個(gè)原因，第二期的合計(jì)上交款總數(shù)也就少于第一期。)在補(bǔ)助方面，除了第四期的補(bǔ)助人次高于其他六期，每一期的補(bǔ)助人次也基本是逐年增加的。但是，補(bǔ)助金額在第三期到第六期卻是逐年下降的。補(bǔ)助金額下降的原因很多，但其中一個(gè)共性因素是從第三期到第四期補(bǔ)助比例的調(diào)減無形中抬升了受助人的自付比例。

表1 昆明醫(yī)科大學(xué)職工醫(yī)療互助活動參加情況

表2 昆明醫(yī)科大學(xué)職工醫(yī)療互助活動互助金補(bǔ)助情況

2.參加和補(bǔ)助的具體情況。第一，在職、退休職工參加人數(shù)和參加率。參加總?cè)藬?shù)分為兩類:在職職工和退休職工，均是逐漸增加的。第一期在職職工有803 人參加，到第八期參加人數(shù)為1 232人;第一期退休職工有314 人參加，到了第八期有654 人參加。在職職工參加率最高為第七期的99%，最低是第八期的90%，在以往各期中均在90%以上，第五、六、七三期只差1～3 個(gè)百分點(diǎn)就是全員參與。而其他幾期的參加率也相對較高，表明提升在職職工參加率的空間已極其有限。與此相對應(yīng)的是退休職工的參加率，最低為第三期的54%，最高是第八期的70%。盡管第八期達(dá)到了最高點(diǎn)，但仍有三成的退休職工由于種種原因沒有參加。實(shí)際上，退休職工對職工醫(yī)療互助的需求很強(qiáng)烈，有的退休職工甚至在新一期活動開始前三個(gè)月就到學(xué)校離退休工作處咨詢何時(shí)繳費(fèi)，以保證自己能夠按期參加而不被遺漏。

第二，補(bǔ)助人次和補(bǔ)助金額。在第一、二、三期中，受助的在職人次和退休人次分別為16 和29，30 和43，30 和46，二者人次數(shù)的差距不大。但從第五期開始到第七期，這種差距呈現(xiàn)出擴(kuò)大的情況:第五期為33 和52，第六期為23 和62，第七期為18和70。與此相應(yīng)的是補(bǔ)助金額在在職人員和退休人員中的分配也有些類似。從互助金的補(bǔ)助走勢來看，第三期到第七期，在職職工享受到的補(bǔ)助總金額與退休職工的差額在逐期擴(kuò)大:第三期在職補(bǔ)助金額為39 797 元，退休補(bǔ)助金額為41 092 元，差額為1 295元;第七期的在職補(bǔ)助金額為4 113元，退休補(bǔ)助金額為22 724 元，差額是18 611 元。但是具體到每一期中在職、退休職工平均每人次互助金的補(bǔ)助情況，則無章可循;而且在職職工的波動較大，在第三、四期還超過了退休職工:第三期中，在職職工為1 327 元，退休職工為893 元;第四期中，在職職工為615 元，退休職工為490 元。

二、存在的問題

1.不對稱問題。一是繳納金額和補(bǔ)助金額的不對稱。由表1 和表2 可以看出，除了第三期補(bǔ)助金額高于上交金額，其余各期的上交款都要高于獲得的補(bǔ)助金額，而且從第四期開始，上交款額和補(bǔ)助金額的差額越來越大。累計(jì)來看，八期活動總共上交796 886 元，得到的補(bǔ)助為327 483 元，差額是469 403 元，截止2012 年5 月15 日，不考慮資金時(shí)間價(jià)值和通脹因素的話，昆明醫(yī)科大學(xué)共向校外貢獻(xiàn)了469 403 元。在連續(xù)各期活動中，偶爾出現(xiàn)一期補(bǔ)助金額超過上交金額，而其他期都是上交金額大于補(bǔ)助金額，人們難免產(chǎn)生不平衡心理，進(jìn)而引發(fā)疑問——差額部分究竟去哪里了?另外，職工醫(yī)療互助活動的收支信息披露沒有體現(xiàn)出即時(shí)性，也易引發(fā)參加單位的質(zhì)疑，繼而在工作中產(chǎn)生負(fù)面因素，為活動的持續(xù)進(jìn)行制造障礙。二是在職職工和退休職工受助情況的不對稱，表現(xiàn)為補(bǔ)助人次和補(bǔ)助金額。每一期補(bǔ)助的在職人次都少于退休人次，第一、二期中在職職工和退休職工的受助人次差均為13 人，而第七期這一數(shù)字達(dá)到52 人;每一期的在職補(bǔ)助金額也都少于退休補(bǔ)助金額，僅在第三期中，在職補(bǔ)助金額和退休補(bǔ)助金額最接近，分別是39 797 元和41 092 元，其他各期中補(bǔ)助金差額都較大——反映出責(zé)任與利益的不對等分布。在訪談中，很多青年教師都表示，每一期的職工醫(yī)療互助活動都會積極參加，因?yàn)椤耙苑廊f一”和“幫助他人”是主導(dǎo)想法。但長此以往，一旦“利己”、“自利”的心態(tài)由弱變強(qiáng)，再聚合了一定的人氣以后，難免會為昆明醫(yī)科大學(xué)職工醫(yī)療互助活動的持續(xù)發(fā)展蒙上一層陰霾。

2.補(bǔ)助比例偏低，不能有效緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這里討論的范圍限于醫(yī)療互助補(bǔ)助金對個(gè)人自付部分的緩解程度。先引入一個(gè)比值:補(bǔ)助金額/個(gè)人自付總額(“個(gè)人自付總額”是“住院病員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單”中的一個(gè)單列項(xiàng)目)，這個(gè)比值可直觀反映出補(bǔ)助金在多大程度上緩解職工自付醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)負(fù)擔(dān)——這一比例越高，說明職工負(fù)擔(dān)越輕，反之負(fù)擔(dān)越重。以第六期為例，(第六期中獲得補(bǔ)助金的最后4 人次中，由于“云南省職工醫(yī)療互助活動補(bǔ)助審批表”中細(xì)目名稱有所調(diào)整，所以最后4 人次的這一比例實(shí)為補(bǔ)助金額/補(bǔ)助基數(shù))該比例最高為29.9%，有2 人次(其中有1人次的計(jì)算公式為補(bǔ)助金額/補(bǔ)助基數(shù));最低為0.3%，1 人次;平均約為13.1%，(平均比例=∑補(bǔ)助金額/∑個(gè)人自付總額。另外，這個(gè)數(shù)字有一定誤差，因?yàn)楂@得補(bǔ)助金的最后4 人次中，是以其“補(bǔ)助基數(shù)”充當(dāng)了“個(gè)人自付總額”后計(jì)算得到的，而在醫(yī)療互助補(bǔ)助金的計(jì)算公式中，一般情況下補(bǔ)助基數(shù)會小于個(gè)人自付總額。因此，平均比例真實(shí)值將會小于13.1%)僅有24.7%人次的補(bǔ)助金額為其個(gè)人自付部分分擔(dān)了20%～30%。

到了第七期，“云南省職工醫(yī)療互助活動補(bǔ)助審批表”有調(diào)整:“個(gè)人自付”變?yōu)椤把a(bǔ)助基數(shù)”，同時(shí)修改了補(bǔ)助基數(shù)的計(jì)算公式，即:補(bǔ)助基數(shù)=個(gè)人自付總額-全自費(fèi)部分-先自付部分50%。

這時(shí)，要想估算醫(yī)療互助補(bǔ)助金可在多大程度上分擔(dān)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，可采用一個(gè)間接公式:補(bǔ)助金額/補(bǔ)助基數(shù)。當(dāng)然，依據(jù)這個(gè)公式計(jì)算得到的并非準(zhǔn)確數(shù)值，并較之真實(shí)的個(gè)人自付金額扣減率要高，因?yàn)樽鳛榉帜傅摹把a(bǔ)助基數(shù)”通常要小于“個(gè)人自付總額”。盡管如此，通過這個(gè)間接公式計(jì)算得到的數(shù)值仍然可以在某種程度上反映出問題。在第七期活動中，比例在20%以下的有60 人次，占總?cè)舜蔚?8.18%——獲得的互助金補(bǔ)助沒有使得職工補(bǔ)助基數(shù)的下降幅度超過20%。截止到2012 年5 月15 日的第八期活動情況要稍好一些，總?cè)舜沃?0.32%得到的醫(yī)療互助金對補(bǔ)助基數(shù)的補(bǔ)貼率超過了20%，最高達(dá)到了30%。當(dāng)然，正如前述，如果將補(bǔ)助基數(shù)還原為“個(gè)人自付總額”，那么情形就要悲觀一些。

3.“生病住院才能獲取補(bǔ)助”的規(guī)定拒付了部分真實(shí)需求。在各期《云南省職工醫(yī)療互助活動實(shí)施辦法》中均有“參加活動的職工在互助期限內(nèi)生病住院時(shí)，按本實(shí)施辦法的有關(guān)規(guī)定獲取補(bǔ)助”字樣，這本是在有限醫(yī)療互助金約束下不得已而為之的舉措。但在執(zhí)行過程中，難免會將部分高昂非住院醫(yī)療費(fèi)用獲得補(bǔ)助的真實(shí)訴求拒之門外。

昆明醫(yī)科大學(xué)口腔附屬醫(yī)院一職工因病住院，醫(yī)療總費(fèi)用中的自付部分超過了4 萬元，但因所有費(fèi)用都發(fā)生在門診，而非住院，之后雖與云南省總工會職工醫(yī)療互助中心多番協(xié)調(diào)、溝通，最終仍分文無收。最近一位退休職工因病住院，總費(fèi)用超過2 萬元，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助后個(gè)人自費(fèi)約3 000 元。經(jīng)過計(jì)算，職工醫(yī)療互助只能報(bào)約120 元，原因是個(gè)人自費(fèi)中約有一半發(fā)生在門診而不能計(jì)入補(bǔ)助基數(shù)，所以互助金對個(gè)人自付費(fèi)用的補(bǔ)貼率相當(dāng)?shù)?。部分真正需要得到補(bǔ)助的支出卻被依規(guī)屏蔽了。

兩個(gè)事件中當(dāng)然有當(dāng)事人對職工醫(yī)療互助活動的了解、認(rèn)知問題，并因之增大了自己的損失，但政策在貫徹、落實(shí)過程中應(yīng)具有自動避開這些情況的功能，也就是只要發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用就應(yīng)該有相應(yīng)的補(bǔ)助，而不在于人們住院或者知道政策的具體細(xì)節(jié)與否。歸根到底，還是醫(yī)療互助金數(shù)量有限、增值乏力，醫(yī)療費(fèi)用不斷膨脹，補(bǔ)助面逐漸擴(kuò)大幾者相互共存的局面所致。

三、對策建議

1.嘗試職工醫(yī)療互助金的增值?；I資、支付、資金運(yùn)營是一個(gè)鏈條上的三個(gè)環(huán)節(jié)，籌資和支付依據(jù)確切的明文規(guī)定而進(jìn)行，但資金運(yùn)營環(huán)節(jié)也應(yīng)是一個(gè)有潛力可挖的環(huán)節(jié)。往期沉淀和本期匯集的資金存放在商業(yè)銀行體系中以獲得利息，這個(gè)辦法很“穩(wěn)妥”，但是無法對抗推高醫(yī)療費(fèi)用的各種理性、非理性、非可控因素，于是加劇了職工醫(yī)療互助金的支付壓力，同時(shí)面臨著高昂的機(jī)會成本。可嘗試將互助金的一個(gè)小比例劃出作為實(shí)驗(yàn)，委托公益性較強(qiáng)、量級能級夠大、投資“戰(zhàn)績”俱佳的基金投資機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資、探索，比如全國社會保障基金理事會，在一定程度上確保醫(yī)療互助金的增值。

全國社會保障基金理事會借助于自身的投資運(yùn)作模式和監(jiān)督管理機(jī)制，在2001～2011 年間，年均投資收益率為8.40%，跑贏了同一時(shí)段的年均通貨膨脹率2.43%。當(dāng)然，“股市有風(fēng)險(xiǎn)”，但依靠理事會科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的工作機(jī)制，在新的投資期內(nèi)要想延續(xù)佳績，其概率應(yīng)可預(yù)估和確保。反過來講，如果任由醫(yī)療互助金悉數(shù)在銀行賬戶上“沉睡”，在面對傷人無形的通脹時(shí)，不啻于主動束手無策，既背離職工醫(yī)療互助活動發(fā)起者、支持者、組織者、執(zhí)行者、參與者的初衷和良愿，又為這一活動的持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)埋下隱患。這一建議已超越昆明醫(yī)科大學(xué)的可控邊界，但醫(yī)療互助金如能有效保值增值，昆明醫(yī)科大學(xué)職工醫(yī)療互助活動的健康、穩(wěn)步發(fā)展自是題中應(yīng)有之義。

2.建立各期活動的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與連續(xù)未享受醫(yī)療互助金期數(shù)的關(guān)聯(lián)機(jī)制。從現(xiàn)狀上看，云南省八期職工醫(yī)療互助活動中共有1 930 萬人次的職工參加，有158 萬人次獲得過補(bǔ)助，占到參加人次的8.19%;昆明醫(yī)科大學(xué)的情況是八期活動中共有11 535 人次參加，有609 人次得到過補(bǔ)助，占參加人次的5.28%。省級和校級數(shù)據(jù)共同表明了一個(gè)問題:受補(bǔ)助的職工人次在參加活動的職工總?cè)舜沃兴急壤浅５?，受益面相?dāng)窄;如果考慮到在同一期和各期活動中同一職工因多次住院而被多次補(bǔ)助的事實(shí)，受益面窄的問題則會進(jìn)一步凸顯出來。應(yīng)對這一問題的選擇之一就是建立一種機(jī)制，使得個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和連續(xù)參加職工醫(yī)療互助活動而沒有享受到互助金補(bǔ)助的期數(shù)關(guān)聯(lián)起來，這樣可在一定程度上調(diào)動、激發(fā)職工參與的積極性和主動性，維系該活動不停運(yùn)轉(zhuǎn)。

舉例來講，假設(shè)職工參加本期活動但沒有生病住院，因而沒有得到互助金補(bǔ)助，則參加下期活動個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)1%，連續(xù)兩期參加都沒有得到補(bǔ)助，則繼續(xù)參加第三期的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就下調(diào)2%，……以此類推，但不管參加多少期，只要在某一期中因生病住院而得到醫(yī)療互助金補(bǔ)助的，那么在緊接的下一期活動中就以100%的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)交納互助金，之后的繳費(fèi)優(yōu)惠同樣有效。

3.學(xué)校層面對全校職工全額補(bǔ)助。學(xué)校行政可否考慮全額補(bǔ)貼職工。假設(shè)第九期活動的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與第八期一樣(已參加上一期活動的每人交納120 元，新參加活動的每人交納140 元)，假設(shè)在第九期中對全校所有編制內(nèi)職工進(jìn)行全額補(bǔ)助，經(jīng)過測算大約需要274 000 元，也就是在第八期活動行政補(bǔ)助104 460 元的基礎(chǔ)上，學(xué)校需要新增17萬元的投入。當(dāng)然，這會給學(xué)校本已有限的財(cái)力施以更大的負(fù)擔(dān)，但考慮到這樣做所涉及的員工覆蓋面，以及學(xué)校未來發(fā)展的長遠(yuǎn)性和可持續(xù)性，兼顧對人力資本投資是值得的。那么，新增的17 萬元從何而來呢?節(jié)流開源。節(jié)流:17 萬元以12 個(gè)月來分?jǐn)?，每月?4 167 元，也就是全校每月需節(jié)省14 167 元;再以全校近四十個(gè)部門來計(jì)，平均每個(gè)部門每月需節(jié)省370 元左右。對于這樣的金額，節(jié)約的意識在多數(shù)人中一旦樹立并外化，每個(gè)部門每個(gè)月要節(jié)約370 元應(yīng)該能夠做到。另外，開源方面可考慮對學(xué)校的各類現(xiàn)金流狀況做一個(gè)梳理，以發(fā)掘財(cái)力拓展的潛在可能性，再借助于相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理思路，適當(dāng)整合校內(nèi)校外資源，使得資金的時(shí)間價(jià)值隨著時(shí)間推移而進(jìn)一步顯現(xiàn)出來?！?/p>

［1］何君.論職工醫(yī)療互助在構(gòu)建社會主義和諧社會中的現(xiàn)實(shí)意義［J］.經(jīng)營管理者，2011(03)：170，182.

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