CT引導(dǎo)下射頻聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥日間手術(shù)的療效*

廉凱龍 高京生 賈子普 孟嵐 羅芳 王濤 丁金立

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 1.放射科;2.麻醉科;3.日間手術(shù)部;4.神經(jīng)外科,北京 100070)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是腰痛和/或神經(jīng)根病最常見的原因之一。LDH引起的腰神經(jīng)根性疼痛發(fā)病機(jī)制與機(jī)械性壓迫以及化學(xué)性刺激有關(guān)。由LDH引起疼痛的一線治療包括休息、針灸、按摩、推拿、牽引、物理治療、藥物和神經(jīng)阻滯等[1-3]。若保守治療不能緩解疼痛,可以考慮經(jīng)皮穿刺椎間盤減壓術(shù)、脊柱內(nèi)鏡手術(shù)、甚至開放性手術(shù)治療[4-6]。LDH的經(jīng)皮穿刺椎間盤減壓術(shù)的手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,臨床上備受青睞。經(jīng)皮穿刺責(zé)任間盤射頻熱凝消融術(shù)通過熱凝椎間盤組織達(dá)到椎間盤減壓效果[7]。臭氧通過氧化髓核組織減輕神經(jīng)根壓迫、抗炎和鎮(zhèn)痛作用可有效緩解疼痛等癥狀[8]。已有文獻(xiàn)報(bào)道了經(jīng)皮穿刺射頻和臭氧消融聯(lián)合治療LDH的臨床療效優(yōu)于單純應(yīng)用射頻或臭氧的療效[9]。目前,該類手術(shù)常規(guī)為住院治療,文獻(xiàn)報(bào)道的平均住院日(7.0±3.2)d[10]、(10.68±1.36)d[11]、(15.98±2.79)d[12]不等。日間手術(shù)的概念是患者辦理入院、接受手術(shù)和辦理出院均在1個(gè)工作日內(nèi)完成的手術(shù)[13]。日間手術(shù)可極大地縮短患者住院時(shí)間、加快床位的周轉(zhuǎn)、提高醫(yī)療的資源利用效率。經(jīng)皮穿刺椎間盤減壓術(shù)因創(chuàng)傷小、安全性高、患者術(shù)后恢復(fù)快,特別適合日間完成。2017年,我院疼痛科和放射科合作在國內(nèi)外率先開展了全身麻醉時(shí)螺旋CT引導(dǎo)下的半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫日間手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[14]。近年來,已有報(bào)道顯示,創(chuàng)傷大于經(jīng)皮穿刺射頻聯(lián)合臭氧消融術(shù)的脊柱內(nèi)鏡治療LDH日間手術(shù)模式是可行的[15-18]。然而,目前尚少見到射頻聯(lián)合臭氧消融治療LDH日間手術(shù)療效的文獻(xiàn)報(bào)道。本文將探討螺旋CT引導(dǎo)下射頻聯(lián)合臭氧消融治療LDH日間手術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有數(shù)據(jù)來自2020年1月—2022年6月在我院日間病房住院行螺旋CT引導(dǎo)下射頻聯(lián)合臭氧消融治療LDH日間手術(shù)患者的醫(yī)療記錄和疼痛科術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)庫。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于18歲。②符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]。③保守治療后效果不佳者,經(jīng)患者及家屬知情同意,擬于螺旋CT引導(dǎo)下行射頻聯(lián)合臭氧消融日間手術(shù)治療的LDH患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有腰椎管狹窄、椎體滑脫等其他椎體疾病。②合并惡性腫瘤、伴有骨質(zhì)疏松或有精神疾病不能配合手術(shù)的患者。③患者的臨床資料或隨訪資料記錄不完整。本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 日間手術(shù)管理流程 ①入院前3天,明確日間手術(shù)患者,預(yù)約入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間,記錄患者信息,完成術(shù)前評估及術(shù)前常規(guī)檢查(血常規(guī)、凝血象、血生化、傳染病等)。入院前1天,確認(rèn)患者次日來院時(shí)間,向患者講解日間手術(shù)的流程及術(shù)前注意事項(xiàng),使患者正確認(rèn)識經(jīng)皮穿刺射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融治療LDH術(shù)。②患者入院后,協(xié)助患者完成住院手續(xù)辦理,測量生命體征。告知患者及家屬配合的要點(diǎn)、宣教術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)、解答患者及家屬的疑問。詳細(xì)介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸。③出院前對患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)并發(fā)放紙質(zhì)版的出院健康宣教,包括出院帶藥的使用、病情自我觀察等。疼痛科醫(yī)師在患者出院前再次訪視患者,評估是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),幫患者預(yù)約首次返院復(fù)診的時(shí)間,同時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查。④術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理:患者出院后在不同時(shí)間電話隨訪,評估治療是否有效及相關(guān)并發(fā)癥的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)術(shù)前檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、凝血象、胸部X線片和心電圖。對于合并癥進(jìn)行評估,合并癥不穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至相應(yīng)?？浦委?合并癥平穩(wěn)后再次進(jìn)行術(shù)前評估,預(yù)約手術(shù)。監(jiān)測:所有患者俯臥于CT手術(shù)室的掃描床,腹部墊一高度為15 cm左右的軟枕,盡量使患者的腰椎生理前凸消失或一定程度上向后凸。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率和血氧飽和度。手術(shù):①穿刺路徑規(guī)劃:行病變間盤常規(guī)CT(GE LightSpeed VCT,美國)掃描,層厚3 mm,確定靶點(diǎn)即責(zé)任間盤的后1/3或突出物處,于CT顯示屏上測量患側(cè)后方、經(jīng)安全三角入路最佳的穿刺路徑、進(jìn)針角度和深度、旁開正中線的距離(圖1)。于患者體表標(biāo)記穿刺點(diǎn),多個(gè)責(zé)任間盤則分別測量后標(biāo)計(jì)穿刺點(diǎn)。②穿刺:常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)單。采用0.5%利多卡因行穿刺點(diǎn)及穿刺路徑局部浸潤麻醉。應(yīng)用一次性射頻電極套管針(PMF-21-145-10, Baylis Medical Inc., Montreal, Canada)、根據(jù)CT掃描后規(guī)劃的穿刺路線,憑借疼痛科的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行靶點(diǎn)穿刺,術(shù)中根據(jù)再次CT掃描的圖像及螺旋CT三維重建的圖像中穿刺針與靶點(diǎn)的相對空間位置關(guān)系調(diào)節(jié)穿刺針直至成功到達(dá)靶點(diǎn)(圖2、3)。多個(gè)責(zé)任間盤則預(yù)先全部規(guī)劃好穿刺路線,應(yīng)用多根穿刺針同時(shí)穿刺。測試:固定套管針,將針芯拔出后置入電極(PMK-21-145, Baylis Medical Inc., Montreal, Canada),顯示阻抗值在100～200歐姆之間,分別以2 Hz運(yùn)動(dòng)刺激和50 Hz感覺刺激,電壓升至2.0 V以上未見神經(jīng)支配區(qū)肌肉搐動(dòng)和異感為位置安全。④射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融:設(shè)定疼痛射頻治療儀(PMG-230, Baylis Medical Inc., Montreal, Canada)的消融溫度為60、70、80 ℃各180 s。注入臭氧濃度為40 μg/mL,5～20 mL。退針至神經(jīng)根出口,注入消炎鎮(zhèn)痛復(fù)合液(得寶松0.5 mL+2%利多卡因1 mL,生理鹽水稀釋至5 mL,穿刺1個(gè)以上間盤則稀釋消炎鎮(zhèn)痛液后每個(gè)椎間孔注射5 mL)。術(shù)畢拔出穿刺針,對穿刺點(diǎn)位進(jìn)行加壓3 min,覆蓋無菌貼。術(shù)后管理:術(shù)畢患者送回麻醉后恢復(fù)室觀察直至出院?；颊叩某鲈簶?biāo)準(zhǔn)包括①生命體征平穩(wěn),神清語利。②無頭暈、惡心和嘔吐。③恢復(fù)至術(shù)前步行能力。若手術(shù)當(dāng)日不能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)則轉(zhuǎn)入普通病房延遲出院。出院后患者通過疼痛科微信平臺(tái)接受術(shù)后綜合護(hù)理。

圖1 穿刺前應(yīng)用CT進(jìn)行穿刺路線的規(guī)劃

圖2 穿刺針到達(dá)責(zé)任椎間盤的CT示意圖

圖3 穿刺針到達(dá)靶點(diǎn)的CT重建顯示圖

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)收集與處理 疼痛程度應(yīng)用疼痛數(shù)字評分(Numerical rating scale, NRS)評價(jià),0分為無痛,10分為最痛。功能障礙程度應(yīng)用Oswestry失能指數(shù) (Oswestry disability index, ODI) 問卷評估,ODI是一個(gè)百分比分?jǐn)?shù),0%為無殘疾,100%為最大殘疾。通過改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評估治療后臨床結(jié)果。顯效:臨床癥狀和體征完全消失、日常工作和生活完全恢復(fù),體力勞動(dòng)無影響;有效:臨床癥狀和體征大部分緩解,偶有腰部不適及下肢疼痛,日常工作與生活基本正常,體力勞動(dòng)輕受限,一般情況下不需特殊治療;一般:癥狀改善不足,定期用藥;無效:臨床癥狀和體征無明顯改善,身體活動(dòng)受限。有效率=(顯效+有效患者例數(shù))/總例數(shù)×100%。從LDH患者的住院病歷和疼痛科的隨訪數(shù)據(jù)庫中收集患者的臨床資料。術(shù)前資料包括性別、年齡、病程、疼痛側(cè)別、存在根性癥狀與否、責(zé)任間盤、間盤突出的側(cè)別、影像顯示間盤突出與椎體后緣的距離、責(zé)任間盤鈣化與否、術(shù)前NRS、ODI。術(shù)中資料包括手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥等發(fā)生情況。收集術(shù)畢至出院的時(shí)間、總住院時(shí)間、治療后1個(gè)月、3個(gè)月NRS、ODI、改良Macnab療效評定、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。本地患者于術(shù)后1個(gè)月門診隨訪、其他時(shí)間電話隨訪,外地患者電話隨訪,必要時(shí)門診隨訪。

2 結(jié)果

2.1 LDH患者術(shù)前數(shù)據(jù) 137例LDH患者中男性54例,女性83例;年齡(62.01±9.98)歲;病程(1.89±1.12)月;責(zé)任間盤突出于椎體后緣3～6 mm;CT及或MRI檢查結(jié)果責(zé)任間盤未見鈣化。61例患者存在典型神經(jīng)根性癥狀;71例患者為L4-L5椎間盤突出,22例患者為L5-S1椎間盤突出,28例患者為L4-L5與L5-S1椎間盤同時(shí)突出,16例患者為L3-L4與L4-L5椎間盤同時(shí)突出;其中31例患者腰椎間盤向左突出,54例患者腰椎間盤向右突出,52例患者為中央型突出。

2.2 LDH日間手術(shù)治療的效果 137例腰椎間盤突出癥患者在CT引導(dǎo)下穿刺成功率100%。除1例( 1.06%)患者CT掃描后發(fā)現(xiàn)經(jīng)安全三角入路不可能穿刺至間盤行小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路外,其余136例患者均于CT引導(dǎo)下經(jīng)安全三角入路成功穿刺至責(zé)任間盤。所有患者手術(shù)當(dāng)日出院,平均手術(shù)時(shí)間為(35.55±10.44)min,平均術(shù)畢至出院時(shí)間為(58.36±25.26)min,總住院時(shí)間為(453.91±27.18)min。無1例患者延遲出院轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后1、3月的NRS評分、ODI評分低于術(shù)前(P<0.05);術(shù)后1、3月改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)有效率分別為86%、89%,見表1。

表1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評分、ODI指數(shù)及改良 Macnab 評級的比較

2.3 LDH患者日間手術(shù)治療的并發(fā)癥和副作用 無LDH患者發(fā)生穿刺及治療相關(guān)的并發(fā)癥,包括術(shù)后疼痛加重、新發(fā)感覺減退、麻木、出血、感染、低顱壓等。

2.4 腰椎間盤突出癥患者L3-L4椎間盤層面CT圖像 腰椎間盤突出癥患者L3-L4椎間盤層面穿刺前、術(shù)中、術(shù)后即刻CT掃描對比結(jié)果顯示,椎間盤射頻熱凝術(shù)后,椎間盤內(nèi)壓力降低及空洞的存在更利于臭氧彌散與接觸,臭氧注射后可見氣體進(jìn)入椎間盤內(nèi)呈彌散分布,見圖4。

圖4 腰椎間盤突出癥患者L3-L4椎間盤層面CT圖像

3 討論

隨著我國社會(huì)的高度發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高,人們對于醫(yī)療服務(wù)的需求越來越迫切地傾向于安全、快捷和高效。同時(shí),我國目前的醫(yī)療資源相對緊張,一味地增加床位并不現(xiàn)實(shí)。2021年2月8日,全國醫(yī)療管理工作會(huì)對2021年醫(yī)療管理工作做了具體部署,其中一項(xiàng)重要的工作即“堅(jiān)持保證質(zhì)量與提升效率相結(jié)合”,在加強(qiáng)質(zhì)量管理同時(shí)提升服務(wù)效率,推進(jìn)日間手術(shù)等服務(wù)模式,進(jìn)一步提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務(wù)效率。因此,日間手術(shù)的重要性顯而易見。

辛志軍等[20]報(bào)道,應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在日間手術(shù)模式下治療腰椎退行性疾病的患者中8%的患者未能于住院當(dāng)日完成脊柱內(nèi)鏡日間手術(shù),日間手術(shù)失敗的原因包括入院當(dāng)日術(shù)前再評估認(rèn)為不適合采取日間診療模式(38.4%)、術(shù)后不符合出院指征(55.1%)、出院3周內(nèi)再入院(6.5%)。鄭沛中[18]報(bào)道,脊柱內(nèi)鏡日間手術(shù)治療LDH術(shù)后延遲出院19例(8.76%),其中6例患者由于心理因素拒絕出院。此外,內(nèi)鏡手術(shù)后患者由于術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)可導(dǎo)致延遲出院和短期內(nèi)再入脊柱院治療[19]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)皮穿刺射頻聯(lián)合臭氧溶核日間手術(shù)治療LDH后,無1例患者因疼痛較術(shù)前加重或出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥等原因?qū)е滦g(shù)后不能出院而轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)住院治療或短期內(nèi)再入院治療。所有患者于CT室內(nèi)局麻、螺旋CT引導(dǎo)下完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間普遍較短。術(shù)后患者經(jīng)過短期的恢復(fù)在平均1 h內(nèi)即可離院。本研究結(jié)果表明,射頻聯(lián)合臭氧消融治療LDH日間手術(shù)是可行的。與脊柱內(nèi)鏡手術(shù)比較,本研究的腰椎間盤射頻聯(lián)合臭氧的手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快,因此日間手術(shù)效果更理想。分析本研究中日間手術(shù)成功率高的原因:①本單位疼痛科、放射科和護(hù)理部多學(xué)科協(xié)作、不斷完善、優(yōu)化間盤射頻聯(lián)合臭氧消融日間手術(shù)管理流程,建立了術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中治療、術(shù)后管理和出院后管理的臨床路徑。由于日間手術(shù)患者在圍術(shù)期得到的醫(yī)療管理和護(hù)理時(shí)間較住院治療少,為了確保醫(yī)療質(zhì)量和安全,需要建立并執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制,以確保醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行。術(shù)前嚴(yán)格把握LDH手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、做好充分的術(shù)前檢查和評估、制定麻醉和手術(shù)方案、規(guī)范離院標(biāo)準(zhǔn)和出院帶藥等。對患者及家屬進(jìn)行入院前的宣傳教育和出院后的隨訪。出院時(shí),除了向患者提供書面出院指導(dǎo),詳細(xì)告知患者術(shù)后基本護(hù)理知識和注意事項(xiàng),疼痛科醫(yī)護(hù)還通過微信平臺(tái)對患者出院后的康復(fù)提供指導(dǎo)、方便患者及時(shí)反饋信息。微信平臺(tái)上除了文字、照片外,必要時(shí)還可進(jìn)行視頻會(huì)診,保證了術(shù)后管理的暢通。②為了防止出現(xiàn)日間手術(shù)失敗,術(shù)中需精細(xì)操作、強(qiáng)化無菌觀念、縮短手術(shù)時(shí)間,不斷提高手術(shù)技能,加快術(shù)后恢復(fù)。本次研究中所有LDH患者術(shù)中的穿刺均于螺旋CT引導(dǎo)下完成,成功率高達(dá)100%。穿刺前放射科醫(yī)師對責(zé)任間盤進(jìn)行間盤斷層掃描后,可精確地進(jìn)行穿刺路徑規(guī)劃,精細(xì)地計(jì)算出穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度。疼痛科醫(yī)師可根據(jù)預(yù)先規(guī)劃的穿刺路徑實(shí)施穿刺,做到有的放矢。對于穿刺最為困難的L5-S1間盤,預(yù)先通過CT間盤斷層掃描找到能夠穿刺到間盤的路徑尤其重要。本研究中1例患者預(yù)先通過CT掃描發(fā)現(xiàn)由于髂骨的阻隔無法通過安全三角入路穿刺到椎間盤,于是改設(shè)計(jì)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路后穿刺成功。CT的圖像直觀和清晰,穿刺針與靶點(diǎn)的空間位置關(guān)系一目了然,極大提高了穿刺的準(zhǔn)確率、減少了穿刺所需的時(shí)間。③穿刺準(zhǔn)確到位后,本研究采用了射頻熱凝技術(shù)和臭氧消融術(shù)聯(lián)合的治療。射頻熱凝術(shù)使突出的間盤回縮,釋放盤內(nèi)壓力,緩解對神經(jīng)根的壓迫[21-22]。臭氧氧化髓核內(nèi)蛋白多糖也可明顯降低間盤內(nèi)壓力,同時(shí)還具有一定的消炎和止痛作用[23-25]。無論是包容型或非包容型LDH,間盤內(nèi)注射臭氧均是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的微創(chuàng)技術(shù)[26]。射頻消融聯(lián)合臭氧兩項(xiàng)技術(shù)取長補(bǔ)短,可達(dá)到滿意的治療效果。

手術(shù)的安全性提高,避免出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后需要住院處理的嚴(yán)重并發(fā)癥、使患者較快地達(dá)到出院指征,這也是實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)的必要條件[26]。椎間盤的射頻聯(lián)合臭氧消融治療術(shù)中采用21G的射頻針穿刺對患者的損傷小。由于穿刺不成功、穿刺針位置不正確或反復(fù)嘗試,患者可能出現(xiàn)罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥,如血管神經(jīng)損傷等。通過螺旋CT影像引導(dǎo)可防止損傷周圍的重要組織結(jié)構(gòu)。本研究中,所有患者的手術(shù)中未出現(xiàn)穿刺相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥如神經(jīng)、脊髓、血管、腹腔器官損傷等。

本研究存在一些局限性:①本研究是回顧性研究,缺乏對照常規(guī)的C臂引導(dǎo)下的手術(shù)相關(guān)指標(biāo),例如穿刺失敗率、手術(shù)時(shí)間等。②本研究僅收集了2020年1月—2021年1月期間手術(shù)治療患者3個(gè)月的隨訪資料,尚缺乏對于患者的更長期隨訪結(jié)果。③本研究入組例數(shù)有限,僅收治了137例患者,后續(xù)研究應(yīng)增加樣本量。④缺乏LDH日間手術(shù)和住院手術(shù)治療LDH患者的臨床療效、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等方面的對比。⑤后續(xù)研究將關(guān)注藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、住院費(fèi)等指標(biāo),從減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和國家醫(yī)保報(bào)銷負(fù)擔(dān)的比例方面探索日間手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

4 結(jié)論

螺旋CT引導(dǎo)下射頻聯(lián)合臭氧消融治療LDH日間手術(shù)是可行的,其可降低腰椎間盤突出癥患者的疼痛程度、改善日常功能障礙、安全性高,可在臨床推廣。