關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用效果及其影響因素分析

左言輝 李松巖 邱瑤瑤 張秀偉

(徐州市第一人民醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)的骨折損傷形式,多發(fā)于中老年人群[1]。部分患者易遺留手及腕關(guān)節(jié)功能障礙,對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2-3]。目前對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用鋼板內(nèi)固定或手法復(fù)位夾板外固定治療[4]。雖然此兩種治療方式均能收到較好的臨床療效,但患者軟組織疼痛及擔(dān)心患側(cè)關(guān)節(jié)訓(xùn)練的療效等因素不利于后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn),治療后50%～60%的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能障礙[5-6]。因此對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療后采取有效方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練十分重要。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是一種根據(jù)生物力學(xué)原理通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)面施以微小活動(dòng)而使整個(gè)關(guān)節(jié)產(chǎn)生較大幅度活動(dòng)的康復(fù)手法,可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、減輕關(guān)節(jié)內(nèi)水腫及淤血程度,從而有利于后期骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。但實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后依然有部分患者骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳,其具體影響因素尚缺乏統(tǒng)一定論?；诖?本研究探討關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的應(yīng)用,并分析其影響因素及預(yù)測(cè)價(jià)值,旨在提高橈骨遠(yuǎn)端骨折患者后期恢復(fù)效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院2018年5月—2021年12月橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)干預(yù)的256例患者臨床資料。根據(jù)《橈骨遠(yuǎn)端骨折診療指南》中關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[8],將患者分為效果良好組與效果欠佳組。其中X線(xiàn)顯示骨折愈合完全,腕關(guān)節(jié)無(wú)畸形且活動(dòng)度恢復(fù)正常,臨床異常體征與癥狀均完全消失為效果良好組(214例);X線(xiàn)顯示腕關(guān)節(jié)存在中度與重度畸形,并且腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,尺偏10～14度,掌傾斜0～2度,勞累后疼痛明顯,患者異常體征與癥狀未改善為效果欠佳組(42例)。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批(20190327)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①參照《實(shí)用骨科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),單側(cè)封閉性新鮮骨折,經(jīng)手法復(fù)位夾板外固定治療。②傷前腕關(guān)節(jié)功能正?；颊摺＂踃線(xiàn)片顯示,連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)。④年齡45～72歲,且能參與功能訓(xùn)練患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①病程大于3個(gè)月多發(fā)性開(kāi)放性骨折患者。②存在腕關(guān)節(jié)畸形或腕關(guān)節(jié)骨折病史。③患者伴有肌肉、神經(jīng)性疾病。④需行手術(shù)治療。⑤合并惡性腫瘤,存在肝腎等臟器功能異常。⑥合并心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)科以及呼吸內(nèi)科疾病。

1.3 方法 256例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)手法復(fù)位夾板外固定治療后3周采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療。①關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法分級(jí):該治療手法共分4級(jí)。起始端關(guān)節(jié)節(jié)律性、小范圍進(jìn)行活動(dòng)為Ⅰ級(jí)手法;關(guān)節(jié)進(jìn)行節(jié)律性、大范圍活動(dòng),但活動(dòng)部位不包括關(guān)節(jié)終末端,活動(dòng)范圍在關(guān)節(jié)允許范圍之內(nèi)為Ⅱ級(jí)手法;關(guān)節(jié)進(jìn)行節(jié)律性大范圍活動(dòng),活動(dòng)部位包括關(guān)節(jié)終末端,活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)以患者感到軟組織緊張為宜為Ⅲ級(jí)手法;終末端小關(guān)節(jié)進(jìn)行節(jié)律性活動(dòng),每次活動(dòng)部位均涉及終末端小關(guān)節(jié),活動(dòng)強(qiáng)度以患者感受到周?chē)浗M織緊張為宜為Ⅳ級(jí)手法。②四級(jí)手法時(shí)間分配:為治療疼痛,并使患者逐漸適應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度,因此治療后3～4周主要采?、瘛蚣?jí)手法。第4～8周主要運(yùn)用Ⅲ級(jí)手法。從治療后第8周開(kāi)始可采用IV級(jí)手法。③關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法:腕關(guān)節(jié)進(jìn)行順時(shí)針與逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn),前后方向滑動(dòng)、并延掌縱軸方向進(jìn)行擠壓與分離牽引。上述動(dòng)作均需在橈偏終末端、背伸、尺背、掌屈、功能位進(jìn)行操作,每次6遍。④關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)注意事項(xiàng):患者行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后出現(xiàn)輕微疼痛屬正常反應(yīng),可于4～6 h后消失,如24 h后疼痛仍未消失或加重,則可能因?yàn)槭址◤?qiáng)度過(guò)大,需暫停治療1 d或及時(shí)調(diào)整治療手法。如采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療3～5 d,癥狀未能改善或加重,需對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估,并及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察指標(biāo):回顧分析256例患者臨床資料,比較兩組患者行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間;運(yùn)用正位X線(xiàn)片評(píng)估并比較兩組骨折復(fù)位質(zhì)量,包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度(尺偏、橈偏、掌曲、背伸)、橈骨高度、尺偏角、掌傾角;采用腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Gartland-Werley)量表評(píng)估并比較兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。對(duì)可能影響骨折愈合與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素,如性別、年齡、骨質(zhì)疏松、是否伴有患側(cè)其他骨折等進(jìn)行多因素分析,在多因素分析基礎(chǔ)上采用二元Logistic回歸分析影響關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后臨床效果的危險(xiǎn)因素。指標(biāo)判定:Gartland-Werley量表評(píng)分細(xì)則:該量表主要包含殘余畸形、客觀(guān)評(píng)價(jià)、主觀(guān)評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)炎改變、并發(fā)癥、石膏管形、神經(jīng)并發(fā)癥7個(gè)方面,量表評(píng)分范圍為0～29分。 0～2分代表優(yōu)秀,3～8分代表良好,9～20分代表一般;得分大于20分代表較差。優(yōu)良率=(良好+優(yōu)秀)/總例數(shù)*100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 效果良好組男性109例,女性105例;年齡45～71歲,平均(59.3±8.0)歲;骨折AO分型:C型37例(C2型17例、C3型20例)、B型70例(B1型65例、B2型42例)、A型107例(A1型32例、A2型46例、A3型29例)。效果欠佳組男性22例,女性20例;年齡46～72歲,平均(60.0±7.4)歲;骨折AO分型:C型22例(C2型9例、C3型13例)、B型14例(B1型6例、B2型8例)、A型6例(A1型0例、A2型4例、A3型2例)。兩組除骨折AO分型外,其他一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較 效果良好組住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間分為(5.7±1.2)d、(82.3±10.5)d,效果欠佳組住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間為(12.4±2.4)d、(90.5±9.7)d。效果良好組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間顯著低于效果欠佳組(t住院時(shí)間=-27.697、t骨折愈合時(shí)間=-4.713,P<0.05)。

2.3 兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 效果良好組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.9%,效果欠佳組為50%,效果良好組優(yōu)良率顯著高于效果欠佳組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n(×10-2)]

2.4 兩組患者治療后骨折復(fù)位質(zhì)量比較 治療后效果良好組尺偏、橈偏、掌曲、背伸角度及尺偏角、掌傾角均顯著大于效果欠佳組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后骨折復(fù)位質(zhì)量比較

2.5 對(duì)影響骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等臨床效果的因素 對(duì)可能影響骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等臨床效果的因素進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,效果優(yōu)良組與效果欠佳組在年齡、性別、合并骨質(zhì)疏松、合并患側(cè)其他骨折、肌腱皮膚損傷、骨折AO分型方面存在差異(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 影響骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等臨床效果的多因素分析

2.6 影響骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等臨床效果的二元Logistic回歸分析 以年齡、性別、合并骨質(zhì)疏松、合并患側(cè)其他骨折、肌腱皮膚損傷、骨折AO分型等為自變量,以組別即效果優(yōu)良與效果欠佳為因變量,將其納入二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、性別、合并骨質(zhì)疏松、合并患側(cè)其他骨折、骨折AO分型均是影響骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等臨床效果的因素,見(jiàn)表4。橈骨遠(yuǎn)端骨折類(lèi)型見(jiàn)圖1。

圖1 橈骨遠(yuǎn)端骨折類(lèi)型

表4 影響骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等臨床效果的二元Logistic回歸分析

2.7 相關(guān)臨床資料預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)療效的ROC曲線(xiàn)分析 年齡、性別、合并骨質(zhì)疏松、合并患側(cè)其他骨折、骨折AO分型預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)療效曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.868、0.846、0.807、0.809、0.735,見(jiàn)圖2、表5。

圖2 相關(guān)臨床資料預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)療效的ROC曲線(xiàn)

表5 相關(guān)臨床資料預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)療效的ROC曲線(xiàn)下面積

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)生于距橈腕關(guān)節(jié)2～3 cm處,為臨床常見(jiàn)骨折,可通過(guò)X片確診[8]。目前對(duì)于該病可采取手法復(fù)位進(jìn)行治療,嚴(yán)重者需運(yùn)用手術(shù)治療。腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形及肩手綜合征是橈骨遠(yuǎn)端骨折后期常見(jiàn)的并發(fā)癥[9-11]。近年來(lái),橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是臨床應(yīng)用頻率較高R 骨折后康復(fù)訓(xùn)練方式,具有適用性廣,禁忌證少,患者接受度高的特點(diǎn),但仍有部分患者在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想,因此為促進(jìn)臨床橈骨遠(yuǎn)端骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尋找影響關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)療效的因素十分重要。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是根據(jù)生物力學(xué)原理通過(guò)對(duì)特定施加不同振幅、低速的生理運(yùn)動(dòng),在關(guān)節(jié)面下產(chǎn)生輕微運(yùn)動(dòng),最終整個(gè)關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)面微小運(yùn)動(dòng)下產(chǎn)生較大幅度活動(dòng)。運(yùn)用恰當(dāng)手法拉伸關(guān)節(jié)周?chē)浗M織不僅可防止瘢痕攣縮愈合,還能松解關(guān)節(jié)周?chē)みB。本研究結(jié)果顯示,效果良好組骨折住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均低于效果欠佳組,效果良好組尺偏角、掌傾角均顯著大于效果欠佳組,這說(shuō)明關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)利于橈骨遠(yuǎn)端骨折的愈合,可能原因是關(guān)節(jié)力學(xué)感受器因關(guān)節(jié)面與整個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)受到刺激,從而可有效減少疼痛物質(zhì)釋放,最終提高痛閾,緩解患者骨折后期關(guān)節(jié)疼痛。本研究關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于效果欠佳組,效果良好組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于效果欠佳組,提示橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后患者采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行治療可以加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這與毛蕾芳[7]在研究關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合中藥熏洗、推拿治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效及對(duì)患者骨折愈合和關(guān)節(jié)功能的影響所得結(jié)論類(lèi)似,推測(cè)其可能原因是通過(guò)特定手法加速關(guān)節(jié)內(nèi)液體流動(dòng),促進(jìn)關(guān)節(jié)周?chē)玛惔x,從而消除淤血與水腫,有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-14]。

本研究在單因素分析基礎(chǔ)上采用二元Logistic回歸分析得出年齡>60歲、合并骨質(zhì)疏松、合并患側(cè)其他骨折、女性、骨折AO中的B/C型是骨折愈合與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素。分析原因:①人體鈣質(zhì)丟失隨年齡的增加而增多,因此大于60歲的老年患者,容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。其中女性患者骨密度隨雌激素的減少而驟降,從而更易發(fā)生骨質(zhì)疏松[15-17]。研究表明骨質(zhì)疏松患者不但存在骨量減少,而且骨力學(xué)強(qiáng)度也顯著下降,同時(shí)如果骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折,可能影響骨力學(xué),不利于骨折愈合[18]。有學(xué)者認(rèn)為橈骨骨折患者可能存在骨質(zhì)疏松[19]。國(guó)外學(xué)者專(zhuān)程對(duì)年齡>50歲的橈骨骨折女性患者給予抗骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行治療,最終取得較好療效[20]。因此臨床上應(yīng)密切關(guān)注橈骨骨折患者是否存在骨質(zhì)疏松情況,必要時(shí)需給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。②骨折AO分型可分為A、B、C三型。其中A型骨折發(fā)生于關(guān)節(jié)外,經(jīng)手法復(fù)位后多數(shù)患者可被治愈。B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[21-22]。本研究影響骨折愈合與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析結(jié)果顯示,相對(duì)于A(yíng)型骨折,B、C型骨折后期恢復(fù)效果較差。分析原因?yàn)锽、C型骨折類(lèi)型較復(fù)雜,通常腕部受到更大的沖擊力,從而嚴(yán)重影響腕骨排列及韌帶組織。最終治療后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象,不利于腕關(guān)節(jié)后期康復(fù)[23]。③同時(shí)合并同側(cè)其他類(lèi)型骨折,可使骨骼結(jié)構(gòu)及內(nèi)固定不穩(wěn),從而影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

同時(shí),本研究結(jié)果顯示,年齡、性別、合并骨質(zhì)疏松、合并患側(cè)其他骨折、骨折AO分型預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)療效AUC分別為0.868、0.846、0.807、0.809、0.735。提示醫(yī)務(wù)人員可在開(kāi)展關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以提高患者康復(fù)質(zhì)量前,可根據(jù)年齡、性別、合并骨質(zhì)疏松、合并患側(cè)其他骨折、骨折AO分型預(yù)先評(píng)估其治療效果,予相應(yīng)針對(duì)性干預(yù),以保障患者康復(fù)質(zhì)量[24]。但本文局限之處在于未對(duì)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)療效進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn),不能突出關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與常規(guī)治療相比優(yōu)勢(shì)之處,無(wú)法進(jìn)一步證實(shí)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 結(jié)論

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后患者采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行干預(yù)利于橈骨遠(yuǎn)端骨折的愈合,可以加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù);二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡>60歲、女性、合并骨質(zhì)疏松、合并同側(cè)其他骨折、合并肌腱韌帶損傷、骨折AO分型中B/C型均是影響骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的危險(xiǎn)因素,對(duì)預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)效果有一定臨床價(jià)值。