Endo-LOVE技術(shù)中應(yīng)用可視環(huán)鋸治療退行性腰椎管狹窄癥的療效分析*

朱凱 陳紅梅 崔洪鵬 丁宇

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科,北京 100048)

進入二十一世紀,我國脊柱內(nèi)鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展,從側(cè)路技術(shù)發(fā)展到后路技術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴大。特別是近十年來,經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡下椎管擴大成形術(shù)以其在治療退行性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis,DLSS)方面的獨特優(yōu)勢,被越來越多脊柱內(nèi)鏡醫(yī)師認可和使用[1-2]。世界各國脊柱內(nèi)鏡醫(yī)師圍繞椎板間隙設(shè)計出多種手術(shù)入路,例如Ruetten[3]、Choi[4]、PE-MFD[5]、ULBD[6]等手術(shù)入路。我們在應(yīng)用全內(nèi)鏡下椎板開窗術(shù)(Full endoscopic lamina fenestration discectomy,Endo-LOVE)[7]治療DLSS過程中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的內(nèi)鏡手術(shù)器械存在效率偏低、手術(shù)時間長、對椎管干擾大等弊端[8]。筆者將可視環(huán)鋸應(yīng)用于鏡下操作明顯提高了手術(shù)效率,可縮短手術(shù)時間,取得了較好的臨床療效,并認為可視環(huán)鋸具有良好的安全性,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在手術(shù)團隊于2019年9月—2020年9月采用Endo-LOVE技術(shù)治療的DLSS患者69例,均為單節(jié)段病變,包括側(cè)隱窩狹窄、中央椎管狹窄,均有典型的間歇性跛行癥狀,伴有下肢根性癥狀。其中,男性31例,女性38例,年齡60～80(71.6±6.1)歲,病程3～13(8.4±2.7)年,單純側(cè)隱窩狹窄者26例,中央椎管狹窄伴有側(cè)隱窩狹窄者43例,伴有間盤突出者21例,伴有后縱韌帶骨化者9例。手術(shù)節(jié)段分布情況:L4-5節(jié)段57例,L5-S1節(jié)段12例。納入標準:①60～80歲。②間歇性跛行癥狀典型,伴有下肢根性癥狀,經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療1個月無效或病情加重。③影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀、體征對應(yīng)關(guān)系明確。④均采用Endo-LOVE手術(shù)方式。⑤患者均耐受手術(shù),術(shù)后完成隨訪。排除標準:①責任節(jié)段>1個。②分型為椎間孔區(qū)狹窄的DLSS者。③擬手術(shù)節(jié)段有手術(shù)史者。④明確診斷為發(fā)育性腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、椎體腫瘤、脊柱感染、先天性脊柱畸形者。⑤馬尾神經(jīng)受壓并導(dǎo)致大、小便功能障礙者。⑥因患有嚴重的心腦血管疾患、凝血功能異常而無法耐受手術(shù)者。⑦因心理、藥物過敏等原因無法耐受局部麻醉者。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由我科同一組手術(shù)團隊完成,所有患者的手術(shù)體位均為俯臥位,胸部、雙髂部墊枕,腹部保持空虛。G型臂下確定椎板間隙在皮膚的投影,并標記后正中線、椎板間隙橫軸、手術(shù)側(cè)的椎板間隙外側(cè)角(下關(guān)節(jié)突與椎板下緣移行部),常規(guī)消毒鋪無菌單,使用配制好的局麻藥麻醉成功后,穿刺針定點于椎板間隙外側(cè)角皮膚投影處穿刺,并使用G型臂確定位置,縱行切開手術(shù)側(cè)皮膚及筋膜。插入軟組織擴張器,尖端抵達骨面,套入工作套管并旋轉(zhuǎn)剝離骨表面軟組織,G型臂透視確定工作套管位置(正位工作套管尖端位于椎板間隙外側(cè)角,側(cè)位工作套管尖端指向椎板間隙平面)。將椎間孔鏡與光纖、成像數(shù)據(jù)手柄連接,使用等離子手術(shù)刀頭于鏡下清理術(shù)野,逐步顯露出椎板下緣骨質(zhì)與黃韌帶連接部(軟硬結(jié)合部),置入可視環(huán)鋸,并保證其環(huán)形視野中,2/3為椎板下緣,1/3為黃韌帶,小心進行旋切,并依據(jù)環(huán)鋸內(nèi)壁刻度控制其深度,期間視情況使用G型進行監(jiān)測。需反復(fù)進行多鋸操作,注意合理使用套管保護神經(jīng)根及硬膜囊。切除范圍依據(jù)狹窄類型及部位的不同而不同,一般均包括同側(cè)椎板上下緣及黃韌帶止點、同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),復(fù)雜病例還包括棘突根部、對側(cè)關(guān)節(jié)突,打開狹窄部位,探查腹側(cè)間盤是否突出,視情況處理間盤,最終實現(xiàn)神經(jīng)根及硬膜囊充分減壓。鏡下止血后,消毒并縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后翻身即刻分別做直腿抬高試驗,嚴密監(jiān)測生命體征,鼓勵患者臥床時積極進行踝泵訓(xùn)練,術(shù)后24 h戴腰圍下床活動,預(yù)防下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥。

1.4 評價指標 ①計算平均手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。②采用腰痛和腿痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)[9]、功能障礙Oswestry指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[10]對術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個月和末次隨訪各個時間點患者的疼痛和下肢功能恢復(fù)情況進行評價。③末次隨訪時采用改良Macnab療效評價標準[11]評價療效。優(yōu):間歇性跛行癥狀明顯改善,無疼痛、麻木等癥狀,恢復(fù)至患病前水平;良:有輕微間歇性跛行或疼痛、麻木等癥狀,下肢功能輕度受限,對工作、生活無明顯影響;可:間歇性跛行或疼痛、麻木癥狀較術(shù)前部分緩解,下肢功能受限,對工作、生活有部分影響;差:間歇性跛行或疼痛、麻木癥狀較術(shù)前無顯著改善,甚至加重,對工作、生活影響明顯。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 69例患者手術(shù)均順利完成,未出現(xiàn)手術(shù)終止或改為開放手術(shù)。手術(shù)時間45～90(66.9±12.4) min,術(shù)中出血量5～30(10.7±6.1) mL,術(shù)中透視次數(shù)2～7(3.1±1.2)次,平均住院時間5～8(6.4±1.0) d,術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例,未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染等其他并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為1.45%。術(shù)后3 d復(fù)查腰椎MRI、CT檢查,提示手術(shù)節(jié)段椎管狹窄因素祛除,椎管擴大,未出現(xiàn)節(jié)段不穩(wěn)、滑脫等情況。

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后69例患者均獲得隨訪,隨訪時間3～8(6.1±1.5)個月,術(shù)后1 d、3個月、末次隨訪時的ODI指數(shù)及腰痛和腿痛VAS評分均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。末次隨訪時,采用改良MacNab標準評價臨床療效:優(yōu)62例,良4例,可3例,優(yōu)良率為95.65%。

表1 69例患者各個時間點臨床評估指標

2.3 典型病例 患者,男性,66歲,L4-5腰椎管狹窄癥伴間盤突出,見圖1。

圖1 Endo-LOVE術(shù)中應(yīng)用可視環(huán)鋸的典型病例

3 討論

近些年來,后路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟[12-13],手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴大,從初期的腰椎間盤突出癥,擴展到DLSS[14]、腰椎滑脫[15]、各型頸椎病[16-17],甚至胸椎管狹窄癥[18-19]。在Endo-LOVE手術(shù)治療DLSS過程中,我們應(yīng)用有內(nèi)刻度的可視環(huán)鋸,極大提高了椎板開窗的效率,縮短了手術(shù)時間。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,具有以下優(yōu)勢:①手術(shù)時間相當甚至更短,但安全性高。既往我們在做Endo-LOVE手術(shù)時,受手術(shù)器械所限,無法在保證安全性的同時兼顧效率,而可視環(huán)鋸解決了這個問題,通過觀察內(nèi)刻度,可以判斷環(huán)鋸深度,并可切除整塊的骨柱,效率高,部分病例可做到比開放手術(shù)時間還短。②減壓充分,手術(shù)療效確切。由于整個椎板開窗過程全部在直視下進行操作,可準確判斷是否還有黃韌帶或增生骨質(zhì)對硬膜囊、神經(jīng)根形成壓迫,可實現(xiàn)對手術(shù)節(jié)段硬膜囊及神經(jīng)根管的全程、全方向探查,為實現(xiàn)充分減壓提供保證。③不影響脊柱穩(wěn)定性。我們限定只切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)少于1/2的骨質(zhì),嚴格禁止破壞峽部,切除椎板時,頭、尾側(cè)到達黃韌帶止點即可,充分保證了脊柱的穩(wěn)定性不受影響[20]。④透視次數(shù)較少,將輻射對術(shù)者的影響降到較低的水平。⑤此外,該技術(shù)還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[5]。

與其他脊柱內(nèi)鏡手術(shù)相比,本研究中的平均手術(shù)時間短,透視次數(shù)少,出血量、住院時間相當。術(shù)后ODI指數(shù)、腰痛和腿痛VAS評分均較術(shù)前明顯改善,手術(shù)的優(yōu)良率較高,手術(shù)療效較為理想。但是,本研究中出現(xiàn)了1例腦脊液漏,通過回放手術(shù)錄像,未發(fā)現(xiàn)硬膜囊有明顯裂口或神經(jīng)根被膜破裂,但黃韌帶與硬膜囊存在粘連,考慮可能原因為粘連導(dǎo)致手術(shù)操作過程中導(dǎo)致硬膜囊微小撕裂,形成隱性腦脊液漏,術(shù)后將患者傷口加強縫合,未再次出現(xiàn)腦脊液漏,術(shù)后10 d拆線,傷口愈合良好。Endo-LOVE手術(shù)過程中應(yīng)用可視環(huán)鋸的注意事項:①環(huán)鋸行將鋸?fù)缸倒軅?cè)骨質(zhì)時,需謹慎操作,避免鋸齒直接切割硬膜囊或神經(jīng)根被膜。②鏡下見椎管內(nèi)脂肪充血明顯時,粘連的可能性明顯增加,需用神經(jīng)剝離子小心分離后,再使用可視環(huán)鋸進行去除椎板、黃韌帶操作。③看清椎管內(nèi)解剖層次后,再緩慢進行環(huán)鋸或其他手術(shù)器械操作。④環(huán)鋸一定要落在骨質(zhì)上操作,嚴禁直接用環(huán)鋸旋切黃韌帶。⑤環(huán)鋸在棘突根部向?qū)?cè)旋切之前,應(yīng)盡可能將套管壓平,并使用套管保護硬膜囊和對側(cè)神經(jīng)根。⑥鏡下操作時應(yīng)仔細辨別組織結(jié)構(gòu),多使用神經(jīng)剝離子、等離子刀頭進行鈍性分離,少使用剪刀、髓核鉗撕扯。Endo-LOVE手術(shù)過程中使用可視環(huán)鋸,通過單側(cè)入路雙側(cè)減壓、雙側(cè)入路雙側(cè)減壓,可實現(xiàn)椎管充分擴大,特別是在治療復(fù)雜的DLSS中優(yōu)勢明顯[21]。同時,可視環(huán)鋸的使用能縮短手術(shù)時間,實現(xiàn)椎管減壓全程可視化操作,提高手術(shù)安全性,獲得滿意的臨床療效,可在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中推廣應(yīng)用。但本研究對患者隨訪時間較短,仍需要更長期的隨訪以評價此手術(shù)方式的遠期療效。

4 結(jié)論

可視環(huán)鋸在Endo-LOVE技術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用有助于縮短手術(shù)時間,減壓范圍廣,可視化操作,安全性高,臨床療效滿意,可在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中推廣。