沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)治療前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者的臨床療效*

石宏悅 王偉 王曉東 劉萌萌 楊志慧

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052)

前交叉韌帶(anterior cmciate ligament,ACL)損傷是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷之一。一般ACL損傷達(dá)到Ⅲ度以上時(shí),可以考慮手術(shù)治療;韌帶的重建手術(shù)應(yīng)用非常廣泛,包括自體或異體移植,可以取得相應(yīng)的療效[1]。但韌帶重建后仍有很多患者不能恢復(fù)原有的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,甚至不能完成正常的下肢活動(dòng)或伴有明顯疼痛感,因此術(shù)后的康復(fù)治療就尤為重要[2-3]。等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)因恒定速度、順應(yīng)性阻力特點(diǎn)成為主要訓(xùn)練方式,其不僅可以通過(guò)觀(guān)察運(yùn)動(dòng)過(guò)程中每一時(shí)刻的力矩值進(jìn)行視覺(jué)反饋,更加客觀(guān)精確高效地訓(xùn)練目標(biāo)肌肉群[4]。近些年來(lái)沖擊波治療逐漸應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙,利用機(jī)械波經(jīng)由反射器發(fā)射后集中成高能量的沖擊波作用于人體導(dǎo)致不同組織密度之間只能產(chǎn)生能量梯度差和扭拉力,促進(jìn)疼痛部位P物質(zhì)釋放、減少非髓鞘神經(jīng)元數(shù)量、刺激局部微循環(huán)等[5],對(duì)網(wǎng)球肘、跟腱炎、腰背痛等病癥有良好的作用[6]。目前,ACL損傷術(shù)后患者實(shí)施等速肌力訓(xùn)練和沖擊波治療的臨床效果尚未完全明確,尤其是對(duì)功能恢復(fù)的影響存在差異。本文通過(guò)觀(guān)察沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練治療ACL損傷重建術(shù)后患者治療前后的差異,評(píng)價(jià)其對(duì)運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年1月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診收治的膝關(guān)節(jié)ACL損傷重建術(shù)后患者156例。采用數(shù)字隨機(jī)法分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組各78例。診斷標(biāo)準(zhǔn): 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南:物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》中有關(guān)膝關(guān)節(jié)ACL 損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],包括①關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn),患者在運(yùn)動(dòng)中有膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感,不能急停急轉(zhuǎn),不能用患腿單腿支撐。②Lachman檢查松弛、無(wú)抵抗,前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。③膝關(guān)節(jié)核磁檢查提示ACL重建術(shù)后,局部腫脹或連續(xù)性有中斷,或股骨髁間窩外側(cè)壁、股骨外髁后方、相對(duì)應(yīng)的脛骨平臺(tái)有骨挫傷表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ①單側(cè) ACL 損傷重建術(shù)后。②自愿并能堅(jiān)持進(jìn)行治療者,且能完成1個(gè)月后的門(mén)診隨訪(fǎng)。③接受過(guò)其他保守治療者需經(jīng)過(guò)7天以上洗脫期。④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重僵硬、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重切口感染、重建韌帶斷裂等并發(fā)癥者。②合并嚴(yán)重半月板損傷或后交叉韌帶撕裂者,存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、膝關(guān)節(jié)復(fù)合性或軟骨損傷者。③膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變者,或陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者。④合并嚴(yán)重心腦血管疾病者,凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血傾向者。⑤精神行為異常者。安全性檢測(cè): 治療前后檢測(cè)患者心率、血壓等狀態(tài),保證訓(xùn)練測(cè)試過(guò)程無(wú)任何不適反應(yīng)。

1.2 方法 觀(guān)察組患者均采取體外放射式?jīng)_擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練的干預(yù)方法。首先采取體外放射式?jīng)_擊波治療(MP100,Storz,瑞士)。囑患者暴露患側(cè)下肢,涂抹耦合劑,治療時(shí)將沖擊波槍頭按壓患膝關(guān)節(jié)膝眼、腘窩等部位,但要注意避開(kāi)損傷的韌帶及膝部重要的血管及神經(jīng)組織,沖擊波頻率為4～6 Hz,強(qiáng)度為2.0～3.0 bar,頻率為5～10 Hz,次數(shù)為2000～3000次,每周治療一次。沖擊波治療后休息觀(guān)察10～15 min后,應(yīng)用多關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)(Biodex System-4 型,BIODEX,美國(guó))進(jìn)行治療,觀(guān)察10～15 min,無(wú)身體不適方可離開(kāi)。首先調(diào)試設(shè)備,椅靠背傾斜角度為90°,患者取坐位,屈髖屈膝90°,固定軀干及健側(cè)下肢,雙手緊握座椅兩邊把手?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)的軸心與測(cè)力計(jì)動(dòng)力臂的軸心一致,動(dòng)力臂末端的阻力墊固定在膝蓋關(guān)節(jié)下方遠(yuǎn)端,調(diào)整至舒適位置后,囑患者自由屈伸三次,無(wú)不適即可開(kāi)始訓(xùn)練:設(shè)定訓(xùn)練處方為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式速度30°/s時(shí)間為5 min,等速向心運(yùn)動(dòng)模式 150°/s,120°/s,90°/s,60°/s共進(jìn)行 5 組,15 次/組,每組間隔休息1 min。對(duì)照組均采用低頻脈沖磁療聯(lián)合常規(guī)膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的方式。選用脈沖磁治療儀,將磁療頭對(duì)置放在膝關(guān)節(jié)上下,設(shè)強(qiáng)度為400～600 mT,脈沖磁場(chǎng)頻率為40～60次/min,熱度為2,做治療過(guò)程中觀(guān)察患者反應(yīng),每次15 min。進(jìn)行完脈沖磁治療后,指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:直腿抬高練習(xí),患者仰臥,伸直膝蓋,腳離開(kāi)床面30 cm,保持3 s,緩慢放下,每組10次,組間休息30 s,共3組。床邊抬腿練習(xí),患者坐在床邊,小腿自然下垂,腳踝上方綁一個(gè)1 kg小沙袋,囑患者緩慢伸直保持3 s,并緩慢放下,每組10次,組間休息30 s,共3組,訓(xùn)練結(jié)束觀(guān)察10～15 min,無(wú)身體不適方可離開(kāi)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①肌肉厚度(股直肌)使用肌骨超聲[8]檢測(cè),取髂前上棘與髕骨上緣連線(xiàn)的中下三分之一處,在股骨干最高點(diǎn)定位,測(cè)量股直肌厚度。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (Range of motion,ROM) 患者俯臥位,髖膝關(guān)節(jié)伸展,練量角器擺放:軸心位于膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭,固定臂與股骨長(zhǎng)軸平行,移動(dòng)臂與腓骨長(zhǎng)軸平行,正常活動(dòng)范圍(0°～135°)。③膝關(guān)節(jié)屈伸肌力測(cè)試。采用等速肌力測(cè)試系統(tǒng)檢測(cè)兩組腘繩肌與股四頭肌等速肌力,包括屈和伸膝峰力矩值(PT)、肌力比值(H/Q)。④膝關(guān)節(jié)LKSS評(píng)分。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[9]具體包括跛行、需要支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、 上下樓梯及下蹲8個(gè)方面的內(nèi)容,每項(xiàng)的最低得分為0分,最高得分為5分、10分、15分或25分不等。得分>84分提示關(guān)節(jié)功能正常;66～84分提示關(guān)節(jié)功能尚可;<65分提示關(guān)節(jié)功能較差。 比較患者治療前、治療第3、7次以及隨訪(fǎng)30 d后即時(shí)的股直肌厚度、膝關(guān)節(jié)ROM、LKSS評(píng)分、屈和伸膝的峰力矩值(PT)及膝關(guān)節(jié)腘繩肌與股四頭肌的肌力比值(H/Q)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀(guān)察組中男性40例,女性38例;年齡21～29歲37例,30～40歲41例,平均(25.3±4.1)歲;病程2～8個(gè)月,平均(3.9±4.4)個(gè)月。對(duì)照組中男性34例,女性44例;年齡21～29歲42例,30～40歲36例,平均(23.8±6.2)歲;病程2～8個(gè)月,平均(5.2±2.7)個(gè)月。兩組患者性別分布、年齡、病程進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0．05),具有可比性。

2.2 兩組股直肌厚度比較 組內(nèi)比較,隨著治療時(shí)間的推移,觀(guān)察組股直肌厚度有顯著增加(P<0.05),對(duì)照組治療7次后股直肌厚度有增加(P<0.05);組間比較,兩組治療7次及30 d后股直肌比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組股直肌厚度比較

2.3 兩組ROM評(píng)分比較 組內(nèi)比較,隨著治療時(shí)間的推移,觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分增加(P<0.05),對(duì)照組治療7次后ROM評(píng)分增加(P<0.05);組間比較,兩組治療3次、7次及30 d后ROM評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組ROM評(píng)分比較分)

2.4 兩組LKSS評(píng)分比較 組內(nèi)比較,隨著治療時(shí)間的推移,兩組膝關(guān)節(jié)LKSS評(píng)分均增加(P<0.05);組間比較,兩組治療7次及30 d后LKSS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組LKSS評(píng)分比較分)

2.5 兩組等速肌力測(cè)定比較 組內(nèi)比較,隨著治療時(shí)間的推移,觀(guān)察組屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加(P<0.05),對(duì)照組治療7次后屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加(P<0.05);組間比較,兩組治療3次、7次及30 d后屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。組內(nèi)比較,隨著治療時(shí)間的推移,觀(guān)察組伸膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加(P<0.05),對(duì)照組治療7次后伸膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加(P<0.05)。組間比較,兩組治療3次、7次及30 d伸膝關(guān)節(jié)峰力矩值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。組內(nèi)比較,隨著治療時(shí)間的推移,兩組膝關(guān)節(jié)H/Q值均有一定降低(P<0.05);組間比較,兩組治療7次及30 d后H/Q值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表6。

表4 兩組屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值比較

表5 兩組伸膝關(guān)節(jié)峰力矩值比較

表6 兩組H/Q值比較

3 討論

ACL是限制脛骨前移和脛骨內(nèi)旋的重要結(jié)構(gòu),在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí),前內(nèi)束被拉緊, 而在膝關(guān)節(jié)完全伸展時(shí),被拉緊的則是后外束[10-11]。ACL損傷患者重建術(shù)后應(yīng)給予安全有效的肌力訓(xùn)練,可以增強(qiáng)韌帶強(qiáng)度,提高患者的肌力和平衡能力,顯著提高患者生活質(zhì)量[12],從而預(yù)防膝關(guān)節(jié)繼發(fā)損害的發(fā)生[13]。等速運(yùn)動(dòng)屬于順應(yīng)性肌力運(yùn)動(dòng)[14],恰好適合關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的力量訓(xùn)練[15]。本研究聯(lián)合治療后發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在進(jìn)行沖擊波治療3次后活動(dòng)范圍改善明顯,這可能是因?yàn)闆_擊波在不同組織的界面處,可以產(chǎn)生不同機(jī)械應(yīng)力效應(yīng),表現(xiàn)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生拉應(yīng)力和壓應(yīng)力,拉應(yīng)力可以組織間松解,在細(xì)胞水平上誘導(dǎo)生理反應(yīng),誘導(dǎo)新生血管形成向內(nèi)生長(zhǎng)和改善骨肌腱交界處的血液供應(yīng),促進(jìn)組織修復(fù),血管生成和成骨生長(zhǎng)因子的上調(diào)[16];還可以通過(guò)降低疼痛水平,改善功能活動(dòng)來(lái)加速傷口愈合[17-20]。配合等速訓(xùn)練穩(wěn)定保持活動(dòng)范圍,同時(shí)等速運(yùn)動(dòng)可更好地調(diào)動(dòng)肌肉潛在收縮力,規(guī)律運(yùn)動(dòng)還能刺激本體感受器使機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)啡肽及腦啡肽樣等物質(zhì),具有抑制疼痛,恢復(fù)肌力的功效[21]。

國(guó)外研究指出,在一定程度的保護(hù)下,患者通過(guò)積極的康復(fù)訓(xùn)練并切實(shí)制定合理的等速肌力訓(xùn)練,可以提高患者的運(yùn)動(dòng)功能水平[22]。ACL損傷后主要應(yīng)該加強(qiáng)腘繩肌力量,以此來(lái)代償ACL的功能,但是腘繩肌和股四頭肌的比值也是制定運(yùn)動(dòng)處方是應(yīng)參考的指標(biāo)之一。聯(lián)合治療發(fā)現(xiàn),股直肌肌肉橫截面顯著增加,可能與沖擊波治療的空化效應(yīng)有關(guān),沖擊波有利于疏松閉塞的毛細(xì)血管,恢復(fù)正常血液循環(huán),促進(jìn)組織代謝,促進(jìn)肌纖維蛋白合成,還能避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連、關(guān)節(jié)腔內(nèi)再次出現(xiàn)血腫和關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生[23],因而此訓(xùn)練能進(jìn)一步提升腘繩肌肌力并有效預(yù)防脛骨過(guò)度前移對(duì)重建的ACL造成的不良影響。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況在每次治療結(jié)束后都會(huì)有所改善,這可能與患者主被動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中,肌肉厚度增加,延展性提高,關(guān)節(jié)粘連情況改善有關(guān),且通過(guò)等速儀器的實(shí)時(shí)數(shù)值變化,語(yǔ)言指導(dǎo)鼓勵(lì),進(jìn)一步提高患者主動(dòng)收縮的能力[24-26]?；颊咔シ辶卦鲩L(zhǎng)較伸膝峰力矩幅度較小,這可能與膝關(guān)節(jié)損傷后股四頭肌萎縮程度較大有關(guān),訓(xùn)練3次相比7次發(fā)現(xiàn),肌力訓(xùn)練需要累積性,達(dá)到一定的訓(xùn)練強(qiáng)度并保持一定的訓(xùn)練頻率才能穩(wěn)定提高主動(dòng)肌的峰力矩,股四頭肌作為下肢行走最主要的主動(dòng)肌,當(dāng)制動(dòng)或運(yùn)動(dòng)突然減少時(shí),萎縮也最明顯[27]。因此在進(jìn)行聯(lián)合治療后,患者的伸膝峰力矩增長(zhǎng)更明顯,伸膝末端控制能力的提高,可以進(jìn)一步的增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,在LKSS量表的評(píng)分中涉及到上下樓梯,下蹲等多關(guān)節(jié)復(fù)合運(yùn)動(dòng),這對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能要求較高,治療次數(shù)7次以上才會(huì)出現(xiàn)變化,可能是因?yàn)榍捌谟?xùn)練多以消腫,緩解疼痛為主,隨著患者能力的提高,才能更好提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性,患者疼痛減輕可能與沖擊波提高了疼痛閾值,抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞有關(guān)。

目前ACL損傷Ⅲ度以上多手術(shù)治療,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和常規(guī)理療對(duì)治療韌帶損傷恢復(fù)有一定療效[28],但是周期較長(zhǎng),患者依從性較差,年輕患者很容易在運(yùn)動(dòng)中二次損傷[29-30]。等速聯(lián)合沖擊波治療ACL損傷在一定程度上縮短了康復(fù)周期,減輕疼痛的同時(shí)并提高了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本文綜合了等速肌力訓(xùn)練和沖擊波治療,發(fā)現(xiàn)通過(guò)30 d治療后患者整體情況有所好轉(zhuǎn),但是在沖擊波治療中,由于個(gè)體差異,調(diào)節(jié)最適強(qiáng)度及頻率等方面,還不夠精準(zhǔn);且由于本研究所治療的患者較少,治療時(shí)間及隨訪(fǎng)時(shí)間較短,因此對(duì)于遠(yuǎn)期的康復(fù)療效仍需進(jìn)一步研究觀(guān)察。

4 結(jié)論

沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者效果顯著,可有效緩解疼痛,增強(qiáng)下肢肌力,增加股直肌厚度,提高膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分,改善下肢運(yùn)動(dòng)能力。