兒童顱內(nèi)非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤的影像表現(xiàn)

曾光,彭雪華,邵劍波

顱內(nèi)非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor,AT/RT)是一種罕見的惡性胚胎性腫瘤,占兒童原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1%～2%[1,2]。于1987年首次發(fā)現(xiàn),1996年正式命名,最具特征的組織學表現(xiàn)是橫紋肌樣細胞的存在,同時具有原始神經(jīng)外胚層、間葉和或上皮組織特征的腫瘤成分,類似于畸胎瘤,但缺乏畸胎瘤不同組織的發(fā)育特征[3]。AT/RT在臨床上罕見,術(shù)前通常被誤診為髓母細胞瘤等其它顱內(nèi)腫瘤。筆者回顧性分析15例經(jīng)病理證實的AT/RT患者的臨床特征和影像表現(xiàn),并結(jié)合文獻進行復習,旨在提高對AT/RT的影像診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2017年12月-2021年9月在本院經(jīng)手術(shù)病理確診為AT/RT的15例患者的臨床及影像資料。其中,男9例、女6例;年齡0.17～1.67歲,中位年齡0.83歲。主要臨床表現(xiàn):7例表現(xiàn)為反復嘔吐,其中1例伴有眼球突出;2例表現(xiàn)為抽搐伴意識喪失,其中1例伴有高熱;2例為外傷后檢查發(fā)現(xiàn);1例為左側(cè)肢體乏力伴發(fā)熱;1例為左側(cè)面癱伴頭向右偏;2例為頭圍增大。

2.檢查方法

所有患兒檢查前口服10%水合氯醛(0.5mL/kg)鎮(zhèn)靜,待安靜入睡后再行檢查。

使用GE Discovery 750 3.0T MR磁共振儀。15例均行常規(guī)平掃及增強掃描,15例行DWI檢查,10例行MRS及三維動脈自旋標記(three dimensinonal arterial spin labeling,3D-ASL)成像,各序列主要掃描參數(shù)如下。T1WI:TR 1750 ms,TE 24 ms;T2WI:TR 3500 ms,TE 102 ms;DWI:TR 3000 ms,TE minimum,b值為1000 s/mm2;多體素PRESS序列MRS:TE 144 ms;3D-ASL:TR 4613 ms,TE 10.6 ms,標記后延遲時間1525 ms;序列掃描層厚6 mm,層間距2 mm。增強掃描對比劑采用Gd-DTPA,劑量0.2 mL/kg。

10例術(shù)前行頭顱CT平掃。使用Siemens Somatom Definition AS+ 64排CT機,掃描參數(shù):120 kV,200 mAs,層厚8 mm。

3.影像分析

由一位主任醫(yī)師和1位住院醫(yī)師共同閱片并記錄以下MR影像表現(xiàn):病灶部位、最大徑線、出血、囊變及分布區(qū)域、瘤周水腫、強化特點、DWI信號及侵犯或轉(zhuǎn)移情況。采用Functool 4.6軟件包對DWI、MRS及ASL圖像數(shù)據(jù)進行處理和分析。ADC值測量方法:選取腫瘤實性部分勾畫ROI,避開鈣化、囊變區(qū)域,ROI大小約1 cm2,連續(xù)測量3個層面,取3次測量的平均值。在3D-ASL圖像上測量腫瘤實性成分的最大腦血流量(ma-ximum cerebral blood flow,CBFmax),測量3次取其平均值。在MRS圖像上選取腫瘤實性成分及對側(cè)鏡像區(qū)域正常腦實質(zhì)放置取樣框,大小1 cm×1 cm×1 cm,測量波譜數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

1.腫瘤部位和大小

腫瘤位于幕上4例,其中1例位于透明隔室間孔,3例位于腦實質(zhì)內(nèi);位于幕下7例,其中4例位于小腦蚓部,2例位于左側(cè)小腦半球及橋小腦角區(qū),1例位于第四腦室;跨幕上及幕下生長4例。腫瘤最大直徑2.0～10.0 cm。

2.MRI表現(xiàn)

14例伴有囊變,其中11例囊變位于腫瘤外周區(qū)域(圖1a),3例位于中央;8例伴有出血;5例伴有瘤周水腫,輕度3例,中度1例,重度1例;腫瘤強化不均勻,實性成分均有不同程度強化,以細線樣強化居多,其中6例腫瘤邊緣呈明顯環(huán)形強化(圖2a)。1例腫瘤侵犯鄰近腦膜,腦膜異常增厚、強化;2例發(fā)生腦內(nèi)轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)為腦實質(zhì)表面有結(jié)節(jié)狀強化(圖3),其中1例伴有腦脊液轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)為四腦室內(nèi)異常強化結(jié)節(jié)(圖2b)。DWI上腫瘤實性成分均呈高信號(圖4a),在相應ADC圖上呈低信號(圖4b),最小ADC值為0.39×10-3～0.72×10-3mm2/s,平均(0.56±0.10)×10-3mm2/s;3D-ASL圖像上腫瘤實性成分表現(xiàn)為以中等灌注為主,其中2例呈明顯高灌注(圖1b),腫瘤CBFmax為22～113 mL/(min·100g),平均(51±31)mL/(min·100g)。MRS顯示腫瘤內(nèi)NAA峰降低,Cho峰升高。

圖1 男,4個月,小腦蚓部AT/RT。a)橫軸面T2WI示腫瘤以實性成分為主,周邊區(qū)域可見多發(fā)囊變區(qū)(黃箭);b)ASL為彩圖顯示腫瘤內(nèi)實性成分呈紅色高灌注表現(xiàn)(黑箭)。 圖2 女,1歲,左側(cè)額葉AT/RT,跨中線生長累及右額葉。a)橫軸面增強圖像顯示腫瘤呈明顯不均勻強化,周邊表現(xiàn)為環(huán)形曲帶狀強化(黃箭);b)矢狀面增強圖像示四腦室邊緣有小片狀異常強化灶(黃箭)。

圖3 女,5個月,右側(cè)丘腦AT/RT,累及腦干、四疊體池及小腦蚓部。冠狀面增強圖像示幕上病灶呈明顯環(huán)形強化(黃箭),右側(cè)橋臂及小腦下蚓部可見結(jié)節(jié)狀強化灶(紅箭)。 圖4 男,1歲4個月,小腦蚓部AT/RT。a)橫軸面DWI示腫瘤呈明顯高信號(黃箭),即擴散受限表現(xiàn);b)ADC圖顯示腫瘤呈明顯低信號(黃箭)。 圖5 男,8個月,右顳頂葉AT/RT,累及右側(cè)基底節(jié)和丘腦。橫軸面CT平掃示腫瘤密度不均,實性部分呈稍高密度,瘤內(nèi)有小片狀低密度囊變壞死區(qū)(黃箭)及點片狀高密度出血灶及鈣化灶(紅箭)。 圖6 光鏡下顯示腫瘤細胞彌漫分布,可見典型的橫紋肌樣細胞,包漿呈嗜酸性染色(×100,HE)。

3.CT表現(xiàn)

10例腫瘤在平掃圖像上均以稍高密度為主(圖5),密度不均,其中5例可見散在點狀鈣化灶,8例可見斑片狀高密度出血灶,所有病例瘤內(nèi)均可見片狀低密度壞死或囊變,3例瘤周可見環(huán)形低密度水腫。腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)受壓、移位,5例伴梗阻性腦積水。

4.病理表現(xiàn)

腫瘤切面呈灰白色或褐色,質(zhì)地為魚肉狀、膠凍狀或豆腐腦樣。鏡下顯示腫瘤細胞密集分布,可見壞死的橫紋肌樣細胞(圖6)。免疫組織化學染色檢查:抑癌基因整合酶相互作用分子1(INI-1)為(-),波形蛋白(Vimentin)為(+),神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)為(+)或部分(+),細胞增殖指數(shù)(Ki-67)20%～60%。

討 論

1.概述

2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類通過INI1蛋白(SMARCB1基因)或罕見的BRG1蛋白(SMARCA4基因)的改變定義了AT/RT[4],將其作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤中的獨立分類。目前公認的是AT/RT有三個分子亞群(ATRT-TYR、ATRT-SHH和ATRT-MYC),它們在表觀遺傳學上有很大的不同[5,6]。

AT/RT發(fā)病年齡小,在成人中罕見,80%在3歲前確診[7]。本組病例中所有患者年齡均在2歲以下,與文獻報道相符。有文獻報道男性AT/RT發(fā)病率高于女性[8],本組病例中男性略多于女性。AT/RT惡性程度高,生長迅速,預后較差,約三分之一患者就診時已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,中位存活時間約為17個月[1]。臨床表現(xiàn)無特異性,主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀及顱內(nèi)病灶所在部位腦組織損傷引起的相應的癥狀及體征。

AT/RT沒有標準的治療方案,結(jié)合最大限度的手術(shù)切除腫瘤、顱腦脊髓放療和強化化療的多模式方案是目前的最佳治療方案[9]。

2.影像特點

AT/RT的影像表現(xiàn)通常缺乏特異性,但一些影像特征有助于提高診斷準確性。AT/RT可發(fā)生在顱內(nèi)任何部位,幕上和幕下均可發(fā)生,可跨越幕上和幕下生長[8,10,11],本組病例基本符合上述表現(xiàn),故認為顱內(nèi)AT/RT的發(fā)病部位無特異性。AT/RT體積通常較大,且幕上病灶的體積通常大于幕下[11,12],本組病例與此相符,這可能與幕下腫瘤會更快引起腦積水或壓迫腦干、腦神經(jīng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)而更早被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。平掃時腫瘤實質(zhì)成分在CT上呈均勻高密度,這可能與腫瘤高細胞密度有關(guān)。在MR T1WI和T2WI上腫瘤內(nèi)信號不均勻,本組病例中超過一半的腫瘤伴有明顯的出血征象,表現(xiàn)為病灶內(nèi)有片狀短T1信號,少數(shù)(5例)腫瘤周圍伴有一定程度的水腫。在本組病例中,絕大多數(shù)腫瘤內(nèi)可見囊變,其中80%的囊變區(qū)位于腫瘤周邊,與文獻報道一致[11]。許多文獻報道了AT/RT的一種特殊強化方式,即病灶中心囊性或壞死區(qū)周圍的實性成分呈環(huán)形曲帶狀明顯均勻強化[10,12,13],本組6例患者的腫瘤具有這一特點,且腫瘤均位于或主要位于幕上,而幕下病例主要表現(xiàn)為線狀或條索狀不均勻強化,而未見此特殊征象。AT/RT侵襲性強,在本組病例中,首次就診時有1例已經(jīng)侵犯腦膜,2例發(fā)生腦內(nèi)轉(zhuǎn)移,其中1例伴有腦脊液轉(zhuǎn)移。

多項研究顯示AT/RT在DWI上表現(xiàn)為不均勻高信號,腫瘤實性成分呈擴散受限表現(xiàn),最小ADC值范圍為0.51×10-3～0.61×10-3mm2/s,與髓母細胞瘤的ADC值接近[14-16]。本組病例均行DWI檢查,腫瘤實性成分在DWI上均表現(xiàn)為高信號,最小ADC值為0.39×10-3～0.72×10-3mm2/s,與文獻報道基本相符。目前分析AT/RT在ASL圖像上表現(xiàn)的文獻報道較少,有學者報道了5例后顱窩AT/RT,提示AT/RT在ASL圖像上均呈高灌注表現(xiàn)[17],本組中10例患者行ASL檢查,腫瘤實性成分以中等灌注為主,其中2例呈高灌注表現(xiàn),與文獻報道不相符,筆者認為可能與樣本量及ASL序列的掃描參數(shù)不同有關(guān)。本組中10例行MRS檢查,均表現(xiàn)為NAA降低,Cho升高,未見明顯的乳酸峰及脂質(zhì)峰,與文獻報道一致[18],該文獻中亦指出短TE(35 ms)MRS可顯示明顯的乳酸峰及脂質(zhì)峰,可以此鑒別AT/RT與髓母細胞瘤。

3.鑒別診斷

兒童幕下AT/RT應與髓母細胞瘤、室管膜瘤等鑒別。AT/RT在影像上與MB十分相似,當腫瘤位于后顱窩時極易誤診為MB。MB發(fā)病高峰年齡為4～8歲,而AT/RT好發(fā)于2歲前,較MB患者的年齡小。另外,AT/RT病灶內(nèi)囊變、壞死及出血較MB多見,腫瘤的侵襲性更強,預后更差。兒童后顱窩典型室管膜瘤以第四腦室底部多見,沿第四腦室塑型生長,可經(jīng)側(cè)孔進入橋小腦角池,鈣化、囊變多見,出血少見,增強掃描呈線狀及斑片狀不均勻強化,在ASL圖像上通常呈等～低灌注,最小ADC值較AT/RT高。

兒童幕上AT/RT應與生殖細胞腫瘤和膠質(zhì)母細胞瘤等相鑒別。生殖細胞腫瘤好發(fā)于松果體區(qū),腫瘤易出血、壞死及囊變,發(fā)病高峰年齡為10～19歲,腫瘤標記物甲胎蛋白(AFP)及人絨毛膜促性腺激素(HCG)高于正常值,而AT/RT發(fā)病年齡更低且一般無AFP、HCG升高。膠質(zhì)母細胞瘤在兒童中罕見,多位于幕上大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)及基底節(jié)區(qū)或丘腦,可跨越中線生長,腫瘤占位效應明顯,可伴有囊變、壞死及出血,增強掃描多呈不規(guī)則厚壁"花環(huán)"樣強化,AT/RT與之鑒別比較困難。

綜上所述,兒童顱內(nèi)AT/RT的影像表現(xiàn)具有一定特征,尤其是在2歲以下兒童,如果腫瘤體積大、瘤周區(qū)域伴有囊變、出血及壞死多、位于幕上時呈曲帶狀強化、ADC值較低,則提示為AT/RT的可能性大,但確診仍需病理組織學檢查。