經(jīng)肛全直腸系膜切除治療直腸癌十年回顧與展望

魏鵬宇，李 楊，高加勒，姚宏偉，張忠濤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科，國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，首都醫(yī)科大學(xué)結(jié)直腸腫瘤臨床診療與研究中心，北京 100050

結(jié)直腸癌（colorectal cancer， CRC）是胃腸道中常見的惡性腫瘤。美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society， ACS）發(fā)布的報告顯示，2022年美國結(jié)直腸癌新發(fā)病例約為16萬人，在所有癌癥中排名第四，次于乳腺癌、前列腺癌和肺癌，死亡病例約為5.4萬人，僅次于肺癌，在所有癌癥中排第2位［1］。我國最新數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌新發(fā)病例為40.8萬，死亡數(shù)為19.6萬，在所有癌癥中分別排第2位和第4位［2］。我國的結(jié)直腸癌手術(shù)病例以直腸癌為主，占比約60%，在所有直腸癌患者中，中低位直腸癌的比例高達90%（低位直腸癌占53.9%）［3］。目前，腹腔鏡全直腸系膜切除（total mesorectal excision， TME）是世界范圍內(nèi)治療直腸癌的主流術(shù)式。

2010年，Sylla等［4］率先報道了經(jīng)肛全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision， taTME），該術(shù)式以“自下而上”的獨特視角，從肛門入路進入盆底，降低了盆底解剖分離的難度。該手術(shù)一經(jīng)提出，迅速成為結(jié)直腸外科的熱點。經(jīng)歷了逾10年的探索和發(fā)展，在國內(nèi)外研究者的共同推動下，該技術(shù)已經(jīng)趨于規(guī)范和安全，有希望成為治療中低位直腸癌的標準手術(shù)方案。

1 直腸癌微創(chuàng)根治手術(shù)的歷史沿革

1982年，Heald等［5］首次提出TME的理念，循盆筋膜臟層與壁層間的“神圣平面（holy plane）”進行解剖，能夠完整地切除全部直腸系膜，從而降低腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。TME理念的提出堪稱直腸癌外科治療史上的一座里程碑。目前，TME手術(shù)已獲得廣泛共識，并成為中低位直腸癌手術(shù)治療的“金標準”。該術(shù)式初期主要通過開腹手術(shù)方式進行，1991年，Jacobs等［6］首次報告了腹腔鏡TME手術(shù)，從此開啟了直腸癌手術(shù)的微創(chuàng)時代。近20年來，有多項大規(guī)模隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）為腹腔鏡TME手術(shù)的開展提供了高級別證據(jù)。2005年，英國的MRC CLASICC研究［7］第一次大規(guī)模地比較了腹腔鏡與開放直腸癌手術(shù)，其中腹腔鏡實現(xiàn)TME的比例為77%，而開放手術(shù)僅為66%，初步證明經(jīng)腔鏡操作更容易實現(xiàn)完整的直腸系膜切除。2010年，韓國的COREAN研究［8］顯示，腹腔鏡直腸癌切除在直腸系膜、環(huán)周切緣（circumferential resection margin， CRM）和遠端切緣的完整性以及淋巴結(jié)獲取數(shù)量等方面都能達到與開放手術(shù)相似的效果，且有助于更好的術(shù)后恢復(fù)。2015年，來自歐美的COLOR Ⅱ研究［9］顯示，腹腔鏡直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率、無病生存率和總生存率與開放手術(shù)相似，且對腸功能恢復(fù)更有利。兩組在吻合口漏發(fā)生率、其他并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率等方面無顯著差異。2022年，由中國福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院發(fā)起的LASRE研究［10］在JAMA Oncology雜志發(fā)表，該研究進一步證實，由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師實施的腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)的病理結(jié)果與開放手術(shù)相當(dāng)，括約肌保留率更高，術(shù)后恢復(fù)情況更佳。盡管 ACOSOG Z6051、ALaCaRT 兩項研究［11?12］認為腹腔鏡手術(shù)CRM陽性及TME不完整的發(fā)生率更高，從手術(shù)標本質(zhì)量及組織病理學(xué)評估的角度，尚不能確定腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比具有非劣性，但腹腔鏡TME已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)直腸癌手術(shù)的主流。

然而，對于男性、前列腺肥大、肥胖及骨盆狹窄等“困難骨盆”的低位直腸癌患者，無論實施開腹還是腹腔鏡手術(shù)，在進行低位游離時均難以有效顯露直腸系膜周圍間隙，從而導(dǎo)致難以完成完整的直腸系膜切除，且操作不當(dāng)時易引起盆腔周圍臟器的副損傷。2010年，Sylla等［4］率先報道了taTME。與腹腔鏡TME手術(shù)相比，taTME能夠相對容易地完成低位直腸和系膜的完整游離和切除，對于保證TME手術(shù)切除標本的質(zhì)量可能更有優(yōu)勢，還具備NOTES等微創(chuàng)優(yōu)勢。我國開展taTME手術(shù)幾乎與國際同步，2010年，陳遠光等［13］在國內(nèi)率先完成并報道腹腔鏡輔助經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）理 念 的taTME。2012年和 2013年，張浩等［14?15］分別在國內(nèi)和國際上首先報道了完全NOTES理念下taTME。

taTME在國內(nèi)外歷經(jīng)逾10年的發(fā)展后，業(yè)界對其認識逐漸趨于客觀，對其入路方式、手術(shù)適應(yīng)證的把握逐漸趨于理性，手術(shù)技術(shù)也日趨規(guī)范化。

2 taTME手術(shù)的技術(shù)發(fā)展

自2010年taTME首次被應(yīng)用于臨床實踐至今，國際結(jié)直腸外科學(xué)界為安全開展該技術(shù)制定了一系列專家共識和指南［16?17］。在我國，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組和腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組先后發(fā)布了《直腸癌taTME專家共識及手術(shù)操作指南（2017版）》［18］和《直腸癌taTME中國專家共識及臨床實踐指南（2019版）》［19］，以指導(dǎo)中國taTME技術(shù)的開展。經(jīng)過國內(nèi)外研究者的不懈探索和努力，該技術(shù)不斷發(fā)展，目前已趨于規(guī)范和成熟。

10余年來，關(guān)于taTME技術(shù)的討論主要集中在以下幾個方面。

2.1 經(jīng)肛手術(shù)操作平臺的選擇

多種經(jīng)肛操作平臺可供taTME手術(shù)選擇，如經(jīng)肛開放手術(shù)平臺、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery， TEM）平臺或經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平臺。經(jīng)肛開放手術(shù)平臺包括環(huán)形的肛門牽拉設(shè)備、肛門手術(shù)拉鉤、痔上黏膜環(huán)切術(shù)手術(shù)擴肛器、會陰部盤狀拉鉤、小型號的切口保護器等。其優(yōu)點是易于獲得，對肛管和遠端直腸的手術(shù)操作相對簡便，但難以完成盆腔內(nèi)的操作。TEM操作平臺采用特制的直腸鏡金屬套筒及手術(shù)器械，集合了套筒固定系統(tǒng)、腔鏡成像系統(tǒng)、CO2充氣裝置。金屬套筒可以保障操作及視野的穩(wěn)定性，但會限制常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械的使用，從而增加手術(shù)成本。目前較為常用的為TAMIS操作平臺，多為經(jīng)肛單孔腔鏡手術(shù)操作平臺，可適配常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械，因此更為便利。根據(jù)中國taTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫2019年的統(tǒng)計，我國應(yīng)用TAMIS平臺開展的taTME手術(shù)病例數(shù)>60%［20］。

2.2 采用完全taTME還是腹腔鏡輔助taTME

根據(jù)是否有腹腔鏡的輔助，taTME可分為完全taTME（pure?taTME）和雜交taTME（hybrid?taTME），后者又稱為腹腔鏡輔助的taTME（laparoscopy?assisted taTME）。完全taTME雖然在技術(shù)上是可行的，且更加符合NOTES理念，但是技術(shù)難度相對較大，且學(xué)習(xí)曲線較長。更為重要的是，完全taTME手術(shù)由于“先處理腫瘤再離斷血管”，且無法徹底探查腹腔，有悖于外科手術(shù)的“無瘤原則”。我國專家就taTME的手術(shù)入路達成如下共識：在遵循直腸癌根治手術(shù)的基本原則以及TME理念的前提下，更傾向于腹腔鏡輔助taTME手術(shù)。腹腔鏡輔助taTME手術(shù)可發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛入路的各自優(yōu)勢，分別完成經(jīng)腹和經(jīng)肛手術(shù)的操作部分，學(xué)習(xí)曲線相對更短，更易實施和推廣［18］?！吨蹦c癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實踐指南（2019版）》［19］規(guī)定，如無特殊說明，taTME通常即指“腹腔鏡輔助taTME手術(shù)”。

2.3 經(jīng)腹手術(shù)階段與經(jīng)肛手術(shù)階段的操作要點

taTME手術(shù)操作分為經(jīng)腹手術(shù)操作和經(jīng)肛手術(shù)操作兩部分，其操作順序建議先經(jīng)腹后經(jīng)肛，有條件者更推薦經(jīng)腹、經(jīng)肛兩組手術(shù)人員同時進行操作［19］。經(jīng)腹操作階段的重點在于解剖終點平面的選擇，我國專家共識建議，在直腸前方，切開腹膜返折達精囊腺或陰道后穹隆水平，在直腸后方，游離系膜至第3?5骶椎或尾椎水平，在兩側(cè)游離至盆神經(jīng)叢水平。如果經(jīng)腹操作在達到該水平之前，手術(shù)已經(jīng)很困難，可以終止腹部手術(shù)，轉(zhuǎn)為經(jīng)肛操作。經(jīng)肛操作時，如何從直腸腔內(nèi)判斷直腸系膜的末端是taTME的難點，若要保證切除全部直腸系膜，則須從齒狀線上1.0～1.5 cm處橫斷腸管，如此則比腹腔鏡TME手術(shù)時犧牲更多的腸管，也勢必會影響術(shù)后的控便功能。若使用TAMIS操作平臺，平臺的近端往往已經(jīng)超過恥骨直腸肌水平（直腸系膜的末端水平），很難保證全直腸系膜的完整切除。對此，我國專家共識建議：對于腫瘤下緣在肛管直腸環(huán)附近或下方的直腸癌患者，需要先選擇開放操作平臺，使用肛門牽開器械，在開放視野、直視下操作，可先切開內(nèi)括約肌，沿括約肌間隙直視游離進入盆腔后，再置入TEM或TAMIS操作平臺；對于腫瘤下緣在肛管直腸環(huán)上方的直腸癌患者，建議直接選擇TEM或者TAMIS操作平臺，在腔鏡下完成taTME手術(shù)操作［18?19］。

2.4 如何有效預(yù)防該手術(shù)的常見并發(fā)癥

作為一種全新的術(shù)式，taTME“自下而上”的獨特視角需要術(shù)者重新認識盆底解剖，加之操作平面毗鄰關(guān)系復(fù)雜，如操作失誤，很容易造成周圍臟器的損傷。尿道和神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）是taTME術(shù)中較容易損傷的器官及結(jié)構(gòu)。taTME發(fā)生尿道損傷的原因在于經(jīng)肛操作時沿錯誤的層面游離直腸尿道肌，進而損傷尿道膜部。尿道損傷通常發(fā)生在尚處于學(xué)習(xí)曲線中的手術(shù)病例，熟悉局部解剖和合理選擇病例可有效地避免尿道損傷的發(fā)生。NVB中的自主神經(jīng)與性功能密切相關(guān)，且其中有豐富的血管，一旦損傷，處理棘手，且會進一步影響術(shù)野顯露，因此，術(shù)中須辨識正確的平面，充分認識鄧氏筋膜（Denonvilliers fasciae， DVF）與NVB間復(fù)雜的位置關(guān)系，謹慎操作。吻合失敗是taTME術(shù)后常見且較為嚴重的并發(fā)癥，建議盡量采用吻合器行消化道重建，對于超低位直腸癌患者，因已經(jīng)接受了括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection， ISR），難以使用圓形吻合器重建消化道，建議在充分顯露肛管的情況下，直視下完成結(jié)腸?肛管的手工吻合。筆者建議，在吻合完成后常規(guī)經(jīng)肛進行吻合口的檢查，并在必要時對吻合口進行0?12點全周的經(jīng)肛加固縫合，以期望減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。

3 taTME手術(shù)的當(dāng)前證據(jù)

自2010年taTME首次被報道以來，國內(nèi)外已有大量研究在該術(shù)式的有效性和安全性方面提供了令人鼓舞的證據(jù)。2016年，由英國牛津大學(xué)牽頭組織成立的國際taTME登記研究協(xié)作組在Annals of Surgery雜志發(fā)表了2014年7月—2015年12月期間，來自23個國家66個中心連續(xù)720例的注冊病例資料［21］，其中包括634例（88.1%）直腸癌和86例（11.9%）良性病例。其中男性約占67%，平均體重指數(shù)（body mass index， BMI）為26.5 kg/m2。經(jīng)腹手術(shù)與經(jīng)肛手術(shù)的中轉(zhuǎn)開放率分別為6.3%與2.8%。在病理學(xué)結(jié)果方面，共分析了634例（88.1%）癌癥病例，其中，TME手術(shù)標本質(zhì)量評價為“完整”和“基本完整”者占96%，97.3%的病例實現(xiàn)了R0切除。該研究結(jié)果表明，taTME解剖遠端直腸系膜安全有效，具有可接受的短期預(yù)后和良好的標本質(zhì)量。2017年 6 月，Marks等［22］首次發(fā)表了直腸癌患者實施taTME后的長期生存結(jié)果，該單中心研究入組373例直腸癌taTME手術(shù)病例，TME手術(shù)標本質(zhì)量評價為“完整”和“基本完整”者占96%，CRM陰性者占94%，標本遠切緣陰性者占98.6%，5年局部復(fù)發(fā)率為7.4%，5年總存活率達90%，顯示出taTME手術(shù)標本質(zhì)量高，遠期效果良好。

2017年11 月，由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組發(fā)起成立的中國taTME臨床研究協(xié)作組牽頭建立了“中國taTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫（Chinese taTME registry collaborative， CTRC）網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”。CTRC數(shù)據(jù)庫的登記內(nèi)容主要包括7個板塊內(nèi)容。（1）基本信息；（2）直腸癌的術(shù)前評估，包括術(shù)前內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查資料，臨床TNM分期；（3）圍手術(shù)期資料及手術(shù)并發(fā)癥情況；（4）手術(shù)標本的病理學(xué)資料，直腸癌的病理學(xué)TNM分期；（5）直腸癌的圍手術(shù)期綜合治療情況；（6）患者術(shù)后全身及肛門功能性指標；（7）隨訪以及生存效果［20］。2021年初，CTRC報道了2010年5月—2019年11月期間來自全國15個省份40個研究中心的1283例患者的注冊登記資料［23］，其中男性 888例（69.2%），女性 395例（39.8%），患者中位年齡為61（22～92）歲，中位BMI為23.6（14.5～46.3） kg/m2。在849例行腹腔鏡輔助taTME的患者中，經(jīng)腹手術(shù)階段與經(jīng)肛手術(shù)階段的中轉(zhuǎn)開放率分別為0.5%與1.9%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率18.4%，其中Clavien?Dindo分級為Ⅰ、Ⅱ級90例（10.6%），Ⅲ級24例（2.8%），吻合口漏發(fā)生率5.8%。在病理學(xué)結(jié)果方面，654例（81.9%）和144例（18.0%）患者獲得了“完整”和“基本完整”的TME標本，只有1例（0.1%）患者報告了“不完整”的TME標本。CRM陰性率為97.2%，遠端切緣陰性率為99.3%。該研究結(jié)果表明，在中國接受taTME患者的短期預(yù)后是可以接受的。

隨著開展病例數(shù)以及參與研究的醫(yī)學(xué)中心的增加，對于開展taTME的安全性也出現(xiàn)了不同的意見，挪威因該國taTME手術(shù)患者在術(shù)后呈現(xiàn)了快速、盆腔內(nèi)多灶性復(fù)發(fā)的特點而在全國范圍內(nèi)暫停該術(shù)式的開展［24］，這也為taTME的研究敲響了警鐘，為了進一步得到taTME的長期腫瘤學(xué)結(jié)局，開展該術(shù)式的外科醫(yī)師必須參加結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，經(jīng)過嚴格的手術(shù)訓(xùn)練并度過學(xué)習(xí)曲線，這樣才能保證taTME的規(guī)范化推廣和發(fā)展。目前，關(guān)于taTME的遠期腫瘤學(xué)療效尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在將taTME作為中低位直腸癌的標準治療術(shù)式之前，一項設(shè)計良好的隨機對照試驗是必不可少的，以證明其在多中心隨機環(huán)境中的有效性和安全性。目前，兩項高質(zhì)量的多中心隨機對照研究（COLOR Ⅲ研究［25］和GRECCAR 11研究［26］）正在開展，相信這兩項研究的成果將揭示taTME在直腸癌外科領(lǐng)域真正的地位和價值，為該手術(shù)的開展提供更有信服力的證據(jù)。

4 taTME手術(shù)的未來展望

taTME作為一種新興的術(shù)式，可以解決傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡直腸癌手術(shù)存在的一些問題，且具有良好的有效性和安全性。但因該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，對技術(shù)的要求較高，尚未在全國范圍內(nèi)得到推廣普及。強烈建議初期開展taTME的手術(shù)者接受規(guī)范的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，以縮短學(xué)習(xí)曲線，以期更加規(guī)范、安全地開展該技術(shù)。另外，應(yīng)努力推進我國taTME的臨床研究，對于回顧性及前瞻性登記的手術(shù)病例，應(yīng)加強隨訪，提高數(shù)據(jù)庫錄入質(zhì)量。在高質(zhì)量臨床試驗方面，目前，我國已有9個高水平研究中心加入了由荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（Amsterdam University Medical Center， AUMC）發(fā)起的COLOR Ⅲ研究［25］，有力推動了該研究的進展。期待具備開展taTME能力的中心積極參與國內(nèi)、國際合作，獲得基于我國taTME臨床研究結(jié)果的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，基于此形成更加成熟的中國版taTME臨床實踐指南，以使更多的直腸癌患者獲益。